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编号:77766
太阳变症 - 虚寒证
http://www.100md.com 《中医伤寒》
     1. 心阳虚证

    (1) 心阳虚心悸证<原文> 发汗过多,其人叉手自冒心①,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。(64)

    桂枝甘草汤方

    桂枝四两(去皮) 甘草二两(炙)

    上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。<词解>

    ① 叉手自冒心:两手交叉按于心胸部。<释义> 心阳虚心悸证治。汗为心液,太阳病若发汗太过,损及心阳,心神失却温养,因而悸动不宁。虚者喜实,故其人每以双手交叠按护于心胸之位,以求自安。就其病机而测之,本证常可兼见面白神疲、脉弱诸症,治宜温振心阳,方选桂枝甘草汤。

    本方药用桂枝,辛温助阳;甘草甘温,补气和中。此为辛甘化阳之剂,于补益之中寓温运之功。<临床运用>
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    桂枝甘草汤后世医家曾用于治疗口臭(桂心、甘草各等分,《千金要方》)和寒疝来去、每发绞痛(加牡蛎,《肘后方》)等。

    现代常用于治疗心血管疾病,故有研究者认为,仲景桂甘同用的方剂,都与治疗心血管病有关,都以维护心气为主<1>。《伤寒论方证证治准绳》认为,本方用于治疗神经官能症、窦性心动过缓、冠心病、癔病、心肌梗塞等出现心悸怔忡、胸闷气短等心阳虚者。<参考文献><1> 范如春.运用经方治心悸、厥逆的点滴体会.江苏中医 1962;(3):19

    (2) 心阳虚烦躁证<原文> 火逆①下之,因烧针②烦躁者,桂枝甘草龙骨汤主之。(118)

    桂枝甘草龙骨牡蛎汤方

    桂枝一两(去皮) 甘草二两(炙) 牡蛎二两(熬) 龙骨二两

    上四味,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。<词解>
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    ① 火逆:误用火疗诸法所致之变证。

    ② 烧针:即温针。行针过程中对针柄加热以增强其温通经脉、行气活血之效。<释义> 心阳虚烦躁证治。温针、熨炙等火疗诸法,虽可温通经脉以助祛邪,然用之不当,每易伤阳耗阴,而致变证丛生。今屡用火疗,且复误下,是一误再误,致心阳虚损。心阳虚弱,不能温煦心神,心神无主则心悸难安,脉弱神疲;复见烦躁,说明心神不宁之程度较之上证为重。治宜温振心阳,佐以潜镇安神,方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

    本方用桂枝甘草汤温振心阳,龙骨、牡蛎潜镇安神。<临床运用>

    本方所治病证,其基本指征为:误炙功过汗或惊恐,致冲气上逆,心腹动悸,烦躁不寐,怵惕不宁,多汗,脉浮。现代多用于治疗具有上述见症之神经衰弱症候群、神经官能症、窦(室)性心动过速、胃及十二指肠溃疡、流感等;亦可用于遗精、盗汗、自汗等症。(《实用经方集成》)

, 百拇医药     有报道用本方化裁治疗老年中风73例,取得良好效果。其中急性期辨证属中经络者,加钩藤、天麻、地龙、半夏,兼头目眩晕、四肢抽搐者,加石决明;中脏腑属闭证者,本方加石菖蒲、郁金、钩藤、天麻、地龙、半夏;属脱证者,本方加麦冬、红参、五味子;恢复期则用本方加当归、黄芪、地龙、全蝎、牛膝、杜仲、枸杞、狗脊。部分病例配合西药治疗。疗效:基本治愈15例,显效47例,无效7例,恶化(死亡)4例<1>。

    用本方化裁,治疗神经官能症38例,疗效明显<2>。亦有用本方化裁治疗过敏性荨麻疹、肌纤维组织炎等病,疗效肯定<3,4>。<参考文献><1> 韩玉秀.桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗老年中风73例.浙江中医杂志 1987;(3)106<2>丁世名. 桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗神经官能症38例.湖北中医杂志 1983;(1):11<3> 聂天义.桂甘龙牡汤治疗过敏性荨麻疹.四川中医 1985;(7):47<4> 万玉华.万潜光老中医运用仲景方治验举隅.江苏中医杂志 1985;(1):13

, http://www.100md.com     (3) 心阳虚惊狂证<原文> 伤寒脉浮,医以火迫①劫之,亡阳②,必惊狂,卧起不安者,,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。(112)

    桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方

    桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘) 牡蛎五两(熬) 蜀漆三两(洗去腥) 龙骨四两

    上七味,以水一斗二升,先煮蜀漆减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今去芍药,加蜀漆、牡蛎、龙骨。<词解>

    ① 火迫劫之:用火疗诸法强取其汗。

    ② 亡阳:心阳损伤。<释义> 心阳虚惊狂证治。太阳伤寒,误以火疗之法取法,而致过汗损伤心阳,阳虚失煦,心神不宁,是以心悸脉弱神疲。复因痰水之邪乘虚而入,扰乱神明,故见惊悸狂躁、卧起不安。其证本虚而标实,较之前述二证,病情更重一等。治宜温振心阳,涤痰镇惊,方用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。
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    本方用桂枝汤去芍药之阴柔,以求辛甘化阳,温复阳气;用蜀漆涤痰降浊,加龙牡镇静安神。<临床运用>

    本方原用于伤寒火劫亡阳之证,基本指征是:恶寒发热、有汗、胸满、痰涎量多、惊狂烦躁、卧起不安、胸腹动悸、苔粘脉滑。现代多用于具有上述见症之感冒、流感、间日疟、三日疟、恶性疟、精神分裂症、阿米巴痢疾、气管炎;亦可用治胃及十二指肠溃疡、神经衰弱。(《实用经方集成》)

    王氏常认为可用本方治疗植物神经功能紊乱所致的寒忽热、心神不宁、口干心悸、肢寒等症状者,癔病、神经官能症、更年期综合征、精神分裂症,以及青春期神经兴奋占优势的某些疾病<1>。

    关氏等对20例古今医案统计分析,中医诊断病名有亡阳惊狂、亡阳厥脱、惊吓、气厥、同房昏厥等。西医诊断有冠心病、风心病房颤、多发性抽动与秽语综合征、强迫性神经症、精神分裂症妄想型、原发性人格解体综合征等。主要集中在惊、狂、厥三证。(《伤寒论方证证治准绳》)
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    古代医家用本方治疗伤寒误灸及汤泼火伤等症(《伤寒论识》),如汤火伤之烦闷疼痛、炙疮发热等,甚效。(《皇汉医学·方函口诀》)<参考文献><1> 王占玺.伤寒论临床研究.北京.科技文献出版社,1983;168

    (4) 心阳虚欲作奔豚证<原文> 发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(65)

    茯苓桂枝甘草大枣汤方

    茯苓半斤 桂枝四两(去皮) 甘草二两(炙) 大枣十五枚(擘)

    上四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

    作甘澜水法:取水二升,置大盆内,以杓扬子,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。<释义> 心阳虚欲作奔豚证治。表证过汗,伤损心阳,而见心悸喜按等症;更因病人素有水寒之气伏于下焦,今心阳虚弱,不能温镇寒水,水寒欲发冲逆,而尚未成势,故脐下跃动不宁,是奔豚欲发而未作之象,多伴小便不利、舌白苔滑诸症。其证病机在于上焦阳气不足兼下焦水寒欲逆,治宜温阳化气,利水平冲,方用苓桂枣甘汤。
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    本方重用茯苓,利水宁心以安神;桂枝辛温助阳,且能平降冲逆;甘草益气补虚,与桂枝相合,辛甘化阳;大枣健脾培中。全方重在健脾制水,似乎与本证病机病位不全相合,然奥妙暗寓其中。后世医家所谓“上下交病,治取其中”的治疗思想,大抵根源于此。<临床运用>

    矢数道明认为,本方可用于临床见有脐下动悸、时时上冲,或胸中堵塞不畅,或心下、下腹剧痛,或呕吐,或头痛等症的心脏神经症、神经性心悸亢进症、神经衰弱、癔病、假性癫痫样症候发作、腹部大动脉瘤、应激症、以及慢性胃炎、胃扩张症、幽门狭窄等。

    亦有人认为,本方所主之证与左心收缩无力致后向性衰竭发生的肺瘀血、肺水肿相似。本方能扩张血管,改善循环,减轻心脏前负荷,消除肺郁血与水肿<1>。

    金氏用本方加味治疗痰饮眩晕,效果显著。认为本方配伍夏枯花、钩藤,与半夏白术天麻汤方异义同,一为健脾利水(桂枝、茯苓),一为平肝熄风(桂枝、夏枯花、钩藤),两者对耳源性眩晕均有良效。然桂枝与夏枯花配伍利尿明显,其助茯苓化湿利水之效,不亚于苓术同用。认为增加尿量,是治疗本病的重要方法<2>。
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    古今医案14例的统计结果表明,明确中医诊断者10例,病名为奔豚或奔豚气;有西医诊断者4例,分别是植物神经功能紊乱、胃肠神经官能症、癔症、病毒性心肌炎心动过缓。故临床凡见有脐下悸、气从少腹上冲心、心悸、舌淡、苔薄白、脉细、弦、滑者,可用本方治疗。(《伤寒论方证证治准绳》)<参考文献><1> 金卫红.《伤寒论》有关心衰的证治和立体动态强心假说.山东中医学院学报 1980;(2):24<2> 金维.金慎之老中医治疗痰饮眩晕用药经验的探讨.浙江中医杂志 1981;(5):216

    (5) 心阳虚奔豚证<原文> 烧针令①其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮②,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。(117)

    桂枝加桂汤方

    桂枝五两(去皮) 芍药三两 生姜三两(切)甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘)

    上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今加桂满五两。所以加桂者,以泄奔豚气也。<词解>
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    ① 令:强迫。

    ② 壮:艾绒作柱置于经脉、穴位处燃灸之,一柱曰一壮。<释义> 心阳虚奔豚证治。肾水上济心火使心火不亢,心火下温肾水使肾水不寒,如此阴阳相调,水火互济,是人体生理的一种平衡状态。今烧针过汗,伤损心阳,心阳不能下温肾阴,使肾中阴寒之气上冲,阴乘阳位,而致奔豚发作。其气从少腹上冲胸咽,发作时有濒死感,既而气下而复常如初。针外受寒,寒闭血郁而发为赤核。本证病机重心,在于心阳不能温镇肾寒而致冲逆,治宜温振心阳,平冲降逆,方用桂枝加桂汤;并用炙法温阳散寒,治其赤核。

    方用桂枝汤加重桂枝用量,在辛甘化阳,温振心阳的基础上,借桂枝平冲降逆之功,以镇寒逆。方中加桂,历来有加桂枝、肉桂之争,各有所据,临证可酌情而论。<临床运用>

    本方现代临床应用,主要涉及循环系统、神经系统的多种病症。刘渡舟教授认为,临床常见的某些心脏病患者,可出现奔豚气,其人自觉气上冲胸时,便发生早搏、心律不齐、心悸憋闷、窒息等症状,用本方治疗,效果满意<1>。
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    尚有研究者认为,脑外伤后综合征的临床表现复杂,一般以植物神经功能失调和癔病样症状为主,而中医认为气滞血瘀、痰湿中阻是本病的主要机理,常见肝脾不和或脾胃不和诸证。故以本方加赤芍、桃仁、礞石、石菖蒲、远志、马尾连、瓜蒌,治疗30例。经2~3疗程后,23例症状基本消失,6例明显好转,1例较有好转<2>。

    关氏对34例古今医案进行统计分析,结果显示:有中医诊断者25例,其中奔豚气21例,痛经、头痛、腹痛、呃逆各1例,说明本方主要治疗奔豚气。在现代医学中,本方主要用于治疗精神、循环、消化等系统疾病,在其明确西医诊断的8例中,神经官能症6例、心动过速及结肠过敏各1例。(《伤寒论方证证治准绳》)<参考文献><1> 刘渡舟.伤寒论诠解.天津科技出版社,1983:77<2> 左凤云.对脑外伤后综合征的治疗体会.新医药学杂志 1977;(9):23

    2. 脾虚证

    (1) 脾虚气滞腹胀证<原文> 发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(66)
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    厚朴生姜半夏甘草人参汤方

    厚朴半斤 (炙,去皮) 生姜半斤(切) 半夏半升 (洗) 甘草二两(炙) 人参一两

    上五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。<释义> 脾虚气滞腹胀证治。发汗过多,损伤脾气,脾主运化而司大腹,今脾虚不运,升降失职,气机壅滞,故见腹部胀满,伴纳差神疲等。以其气虚而不运,故腹满具有时减而复如故,按之略缓之特征。细究其机理,本证因虚而滞,本虚标实,而以标实腹满症象突出。治宜健脾温运,宽中除满,单纯补益脾气或行气除满,皆属片面,难竟其功,故当用厚朴生姜半夏甘草人参汤,消补两全。

    方用重剂厚朴之辛苦温,行气宽中,除湿消胀;半夏、生姜和胃降逆,散饮开结;人参、甘草甘温,补益脾气而复运化之职。全方消补兼施,而重在行气除满。<临床运用>

    本方原用于脾虚腹胀证,基本指征是:脾胃气虚,心下痞硬,胸腹胀满,呕吐,舌苔水滑或垢腻,而舌质不见鲜红,脉大而重按嫌软。现代多用于治疗慢性胃炎、慢性肠炎、慢性胰腺炎、慢性消化功能紊乱、溃疡病、迁延性慢性肝炎、早期肝硬化等病。(《实用经方集成》)
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    35例古今医案统计资料结果:有中医诊断者26例,主要为外感、下利及其它原因所致的腹胀腹痛,如外感腹胀、泻利腹胀作痛、脾虚气滞腹胀、气臌、单腹胀等。有西医诊断者9例,为急性黄疸性肝炎、慢性乙型迁延性肝炎、肝硬化腹水、肺心病心衰、小儿消化不良、结核性腹膜炎、术后胃肠功能紊乱等。(《伤寒论方证证治准绳》)

    有研究者以本方治疗肾炎17例,出现腹胀、呕逆、不食等症状,14例获得症状缓解的效果<1>。<参考文献><1> 重庆市第一中医院.中医治疗肾炎17例初步报告.中华医学杂志 1956;(10):916

    (2) 心脾不足兼表证<原文> 伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。(102)

    小建中汤方

    桂枝三两 (去皮) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘) 芍药六两 生姜三两(切) 胶饴一升
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    上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内饴,更上微火消解,温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。<释义> 心脾两虚气血不足兼表证治。伤寒二三日,未经误治,即见心悸心烦诸里象,而表之寒热等症未除。此必因素体心脾两虚,气血不足,复被邪扰所致。气血不足以养心,则见心中悸动不宁;外邪乘虚而内扰,则心神不安而烦乱。其证可见神疲、纳差、舌淡苔薄、脉沉迟细弱诸虚象。此证一般多属里虚伤寒,与50条所论类同。其治当以健脾培中,补益气血为主,兼予调和营卫,方选小建中汤。

    桂枝汤外证得之,解肌和营卫;内证得之,化气调阴阳。今以桂枝汤加倍芍药加胶饴,即成建中实脾、调补气血之良方,且能兼和营卫以解表邪,诚为里虚伤寒之首选。<临床运用>

    本方滋阴和阳,温中健脾,益气养血,属阴阳气血双补之良方,然偏于温建中气,以旺气血生化之源,且略具解表之效。古代医家多认为本方治腹痛如神,偏治腹中虚寒,凡脾胃不和,饮食不进,其外证见两胁寒痛、泄痢、小腹痛,此方主之。亦用治产后苦少腹痛、虚劳发黄、腹痛里急等证。
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    现代临床多用于治疗消化系统疾病。据关氏等统计:本方现代主要用治十二指肠及胃溃疡、贫血,也有用治白血病、脊髓空洞、白塞氏综合征、粟粒性肺结核、慢性胰腺炎、溶血性黄疸、红斑狼疮、胃痉挛等病。(《伤寒论方证证治准绳》)

    关于本方及其加减方治疗消化性溃疡的报道,极为普遍<1~3>。用本方加黄芪,后世称为黄芪建中汤,治疗43例消化性溃疡,痊愈22例,好转17例,无效4例<4>。

    叶氏认为,本方对于胃癌早期心下部疼痛、胃部振水音、腹部挛急疼痛、或呕吐,食欲不振,出血及贫血有一定效果<5>。

    再生障碍性贫血属中医虚劳范畴,用本方治疗,守方半年至1年,可收到良好效果<6>。<参考文献><1> 刘善云.黄芪建中汤治疗50例胃溃疡的临床体会.上海中医药杂志 1963;(3):8<2> 杨智孚.治疗22例溃疡病的体会.黑龙江中医药 1966;(3):26<3> 任家维.中西医结合治疗50例溃疡病疗效分析报道.上海中医药杂志 1963;(3):20<4> 惠广喜.黄芪建中汤加减治疗胃及十二指肠溃疡43例小结.湖南医药杂志 1977;(2):36<5> 叶橘泉.有关治癌的中药方剂和草药介绍.江苏中医 1965;(1):29<6> 广东省人民医院.中医治疗再生障碍性贫血四年总结.广东中医 1966;(10):465
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    (3) 脾虚兼表下利证<原文> 太阳病,外证①未除,而数下②之,遂协热而利③,利下不止,心下痞硬④,表里不解者,桂枝人参汤主之。(163)

    桂枝人参汤方

    桂枝四两 (别切) 甘草四两(炙) 白术三两 人参三两 干姜三两

    上五味,以水九升,先煮四味,取五升,内桂,更煮取三升,去滓,温服一升,日再夜一服。<词解>

    ① 外证:此言表证。

    ② 数下:反复攻下。

    ③ 协热而利:下利而兼表热。

    ④ 心下痞硬:胃脘部气滞阻塞,<释义> 脾阳虚弱兼表邪不解证治。太阳病外邪未解,当用汗法;即若兼里实可下之证,亦宜先表后里。今不汗而反复误下,致表证未解而脾阳陡伤,脾伤则清阳下陷,利下不止;同时在表之寒热诸症仍在,故曰协热利。阳虚则浊阴不化,凝聚于心下胃脘,是故痞结硬满。其治有先里后表和表里同治两途,今以桂枝人参汤,健脾温阳,兼解表邪,是表里双解之法。
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    本方用理中汤温阳健脾,化湿升清而止利;加桂枝四两,既以助理中温运阳气,更以之辛温发散,解除在表之余邪。此乃表里同治而重在和里之代表方。<临床运用>

    本方为理中汤加桂枝而成,其临床运用与理中汤大体相似,故现代专用本方于临床者,较为少见。

    关氏等认为,现代临床实践中,本方主要用于消化系统与呼吸系统疾病的治疗。如急慢性胃肠炎,胃、十二指肠溃疡,胃下垂,感冒,习惯性头痛,顽固性荨麻疹,心肌梗塞等。中医属胃脘痛、下利、发热、头痛、痞证、风疹、咳嗽、喘证、真心痛等范畴。总之,只要临床表现为下利、脘腹胀满、甚者疼痛、恶心呕吐、咳嗽气急、纳呆食少、神疲乏力、手足冷、心动悸,伴有发热恶寒、头痛、舌质淡、苔白、脉缓弱或沉弱无力,符合里有虚寒、表有邪热之病机者,无论何种病证,皆可用之<1>。<参考文献><1> 关庆增,等.伤寒论古今研究.沈阳.辽宁科学技术出版社,1994:1146

    (4) 脾虚饮停中焦证<原文> 伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经①,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67)
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    茯苓桂枝白术甘草汤方

    茯苓四两 桂枝三两(去皮) 白术 甘草 (炙) 各二两

    上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。<词解>

    ① 动经:伤动经脉。<释义> 脾阳不足饮停中焦证治。伤寒应汗,而反误用吐下,损伤脾阳,阳虚不运,湿聚成饮,饮邪凝于心下胃脘,故见心下逆满;饮气上冲,致心胸部有冲逆气窒之感;饮阻清阳,阳气不升,故起则头目眩晕;脉来沉紧,是为饮伏之征。证由脾阳不足,导致饮停中焦,治宜温阳健脾,利温化饮,方选茯苓桂枝白术甘草汤。若更误汗,迭伤其阳,阳虚而饮泛,流窜于经脉,可致身体振颤、筋肉动惕之变。

    本方用茯苓、白术健脾化湿去饮,桂枝通阳化气、平冲降逆,甘草补中益气、调和诸药,共成健脾温阳、化饮平冲之佳方。<临床运用>

    苓桂术甘汤以其温阳健脾、利水化饮之卓著功效,为古今医家所喜用,并取得了很好的疗效。本方现代临床主要应用于治疗心血管系统、五官科、儿科等疾病。
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    动物实验结果表明,苓桂术甘汤能延长缺氧条件下小鼠的存活时间,缓解异丙肾上腺素所致大鼠心肌缺血,对氯仿所致小鼠室颤有明显保护作用,对家兔实验性心衰的心力恢复有促进作用,说明该方具有一定的抗心肌缺血、心律失常及正性肌力作用,为临床治疗冠心病伴心功能减退提供了依据<1>。

    心血管系统:刘渡舟教授认为苓桂术甘汤可以利水邪之上泛,桂枝可制水气上逆,二药相伍温阳化水,利水消饮,保养心气而宁神,白术协茯苓补脾以利水,甘草助桂枝扶心阳以消阴,诸药合用与水气上冲性心脏病甚为适应。对于具备水气上冲性的冠心病、风心病、肺心病、心肌炎均有效<2>。苓桂术甘汤加味治疗充血性心力衰竭33例,显效25例,有效6例,无效2例,除1例服药后觉口干、口苦、舌麻外,均无不良反应<3>。苓桂术甘汤合已椒苈黄丸治疗28例心包积液患者,其中15例作了心包穿刺术前后与用药前后的对照观察。结果显示,用药组的疗效明显优于心包穿刺组(p<0.01)。患者的呼吸、心率、胸导联QRS波群电压、心包积液量等指标均明显改善,反跳现象极少<4>。以本方为主加味治疗肺心病心衰患者23例,显效10例,好转10例,服药1周症状、体征无改善或恶化者3例,总有效率87%。对于肺心病急性发作期属阳虚水泛者,有较好疗效<5>。而姜春华教授以本方合枳实薤白桂枝汤治疗心绞痛取得良好效果<6>。

    消化、呼吸系统疾病:张氏以苓桂术甘汤加减治疗胃潴留170例。均有午后上腹部膨胀、嗳气频作、胸闷气短、头昏目眩、背部寒凉如掌大,胃脘有振水音或上消, http://www.100md.com


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