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编号:77768
太阳变症 - 蓄水证
http://www.100md.com 《中医伤寒》
     1. 典型证候

    <原文> 太阳病,发汗后,大汗出,胃中干①,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴②者,五苓散主之。(71)

    五苓散方

    猪苓十八铢(去皮) 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两(去皮)

    上五味,捣为散,以白饮③和服方寸匕④,日三服。多饮暧水,汗出愈。如法将息。

    <原文> 发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。(72)

    <词解>

    ① 胃中干:胃中缺乏津液。

    ② 消渴:口渴而饮水量多,非内科消渴病。
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    ③ 白饮:米汤之类。

    ④ 方寸匕:古代药匙,曲柄浅斗。

    <释义> 蓄水证的典型证治。太阳表证,发汗过多,有可能出现两种转归。一者,汗后邪解,然津液耗伤,胃中津液一时性不足,不能正常濡润口舌,故而口渴欲饮,且胃燥而心神不宁,故烦躁不眠。此时惟宜小量频饮,以濡胃燥,则可解之。二者,汗后表邪循经,深入太阳之腑,致膀胱气化失职,水液停蓄于下焦,津不上承,而见渴欲饮水、小便不利;同时表邪未尽,故见微热脉浮或数;烦渴者,因饮阻而渴、频饮不解而心烦意乱,或饮邪扰心而致心主不宁。其证属表里同病,而以水蓄下焦而其重心,临床可见少腹胀满、舌白苔滑等。治宜化气行水,兼予解表,方选五苓散。

    方用猪苓、泽泻利水消饮,以伐肾邪;茯苓、白术健脾渗湿,以复脾运;桂枝通阳化气,兼以解表。五药相配,以散合之,共奏通阳化气、散水消饮之功。是以本方之功效,以化饮为主,而兼有解表之效。所以上证之用本方主治,反证其表里同病、而以里证为主之病机。
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    <临床运用>

    本方以利水化饮为其主要功效,而药理实验结果颇有相悖之处:王氏认为,五苓散对人、兔利尿作用较显著,可使健康人尿量及排钠量增加,也使家兔尿量增加<1>,这与中医传统理论对本方功效的认识基本一致。但另有报道认为,本方对健康人、正常小鼠、家兔均无利尿作用,单味茯苓更有引起尿量减少的倾向;但当水液代谢障碍时,五苓散则可利尿,并促进局部性水肿的吸收。说明本方对特定病理起良性的调节作用。

    在现代临床实践中,本方常用于治疗泌尿、生殖、神经、呼吸等系统的多种疾病。应用广泛,疗效确切。

    据500例医案统计,本方以治疗泌尿系统疾病为主,如慢性肾炎、尿潴留、急性肾炎、三叉神经痛、美尼尔氏综合征等,症见小便不利、呕吐、纳呆、口渴、浮肿、舌淡苔白滑、白腻、脉沉弦滑。中医诊断前8种病为:水逆、癃闭、泄泻、呕吐、蓄水证、头痛、水肿、淋证。(《伤寒论方证证治准绳》)
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    易氏报道,用五苓散加茅根汤治疗急性肾炎水肿38例,结果痊愈36例,显效2例<2>。另有报道,用本方治疗肾积水多例,疗效显著<3>。由此可知,本方利水效应相当显著。

    然而,亦有报道用本方化裁治疗小便频数量多者,似乎与本方传统认识相悖。研究者以本方加附子、益智仁,治疗垂体性尿崩症之渴饮、小便频数量多者,亦获卓效<4>。对此,湖北中医学院梅国强教授认为,对五苓散功效的认识,不应局限于利水,而应从更高层次加以理解:五苓散利水之功,来自于其化气之效。即恢复膀胱气化功能,是其根本的作用机制。膀胱气化功能,涉及藏津液与排废浊两方面。无论何者,一旦出现膀胱气化太过或不及,则可表现为尿少或尿多两种截然相反的表象,然归根结底,皆咎之于膀胱气化功能失常。而五苓散之功效,正是恢复膀胱气化功能并使之保持平衡。水蓄则利,尿崩则止,五苓散因而表现出良性的双向调节作用。这种认识,与现代药理研究结果有相合相通之处。梅氏据此认识,临床常用本方治疗津液代谢失常的多种病证,如尿崩症、糖尿病、汗腺分泌功能紊乱、腹泻、夏季无汗证等,均取得显著疗效。
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    据相关临床报道,以本方加减,可用于治疗肾性高血压、睾丸鞘膜积液、结扎术后并发阴囊水肿、卵巢囊肿、乳腺小叶增生、闭经、带下、老年性阴道炎、脑积水、顽固性偏头痛、精神性尿频、中耳炎、耳聋、青光眼、过敏性鼻炎、假性近视、中心性视网膜炎、心包积液、慢性充血性心力衰竭、结核性渗出性胸膜炎、慢性支气管火急性发作、妊娠呕吐、慢性胃炎、胃肠型感冒、原发性血小板减少性紫癜、汗证、肝硬化腹水等<5~18>。

    <参考文献>

    <1> 王筠默·中药药理学·上海科技出版社 1985:51

    <2> 易安全·五苓散加茅根汤治疗急性肾炎·四川中医 1985;(9):19

    <3> 苏大培,等·五苓散加味治疗肾积水·四川中医 1985;(10):23

    <4> 侯恒太·五苓散加味治疗尿崩症·浙江中医杂志 1988;(6):243
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    <5> 朱沛舟·五苓散治愈肾性高血压·四川中医 1987;(7):22

    <6> 余光明·五苓散加味临床治例·四川中医;1983;(4):38

    <7> 孙界平·五苓散为主治疗早期肾功能不全20例·新中医 1987;(7):44

    <8> 刘鹤超·胃苓汤加减治疗卵巢囊肿·湖北中医杂志 1984;(6):28

    <9> 张相勖·五苓散的临床运用体会·浙江中医杂志 1983;(11):516

    <10> 程广里·五苓散合六味地黄汤加味治疗中心性视网膜脉络膜炎·山西中医 1985;(4):42

    <11> 邢月明·葶苈生脉五苓散治疗慢性充血性心力衰竭·中西医结合杂志 1983;(3):158
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    <12> 孙洪盛·加味五苓散治疗结核性胸水的疗效观察·上海中医药杂志 1983;(11):19

    <13> 余文华·谈五苓散对蓄水证的运用范围·江苏中医杂志 1986;(12):33

    <14> 王建康·五苓散治疗妇科病三则·四川中医 1986;(11):14

    <15> 骆昌兰·五苓散临床治验举要·江西中医药 1986;(5):51

    <16> 孙会文·五苓散治验举隅·湖北中医杂志 1982;(4):36

    <17> 周志枢·五苓散治疗耳内淌水·四川中医 1985;(8):37

    <18> 钱光明·五苓散临床新用五则·国医论坛 1988;(2):27
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    2. 蓄水重证

    <原文> 中风发热,六七日不解而烦,有表里证①,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。(74)

    <词解>

    ① 有表里证:表证与蓄水证同时存在

    <释义> 蓄水重证的证治。太阳中风,六七日不解,既见发热头痛脉浮之表象,复现心烦不眠、渴欲饮水、小便不利之里象,故曰“有表里证”。以其口渴缘于饮阻而津不上承,饮入之水,不惟无济于事,更有资敌之弊,致饮邪更盛,胃气因饮而逆,如此则见饮不解渴、水入则吐、吐后复饮之恶性病理循环。此蓄水之重证,谓之“水逆”证,治之仍宜通阳化气行水为主,兼予解表散邪,方用五苓散。

    3. 病位鉴别

    <原文> 伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。(73)
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    茯苓甘草汤方

    茯苓二两 桂枝二两(去皮) 甘草一两(炙) 生姜三两(切)

    上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。

    <原文> 太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸①;小便少者,必苦里急②也。(127)

    <词解>

    ① 心下悸:上腹部悸动不宁。

    ② 里急:此指小腹部胀满急迫。

    <释义> 辨饮停中焦与饮停下焦。夫饮之所停,其位有别,视病人之体质、病情之性质等因素而定。此之两条原文,以口之渴与不渴、小便利与不利,而辨水饮停蓄之部位,示人以法,而又不可拘于常规也。
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    73条曰汗出而渴者,属水蓄下焦,宜用五苓散治之;不渴者,为胃虚饮阻于中焦,宜茯苓甘草汤温胃散饮。饮蓄下焦,水津不布,故见口渴;饮阻中焦,津液尚可运布,则口不渴。然胃虚饮停,当以胃脘痞胀、如囊裹水、漉漉有声为其主要表现,渴与不渴,则视其饮阻程度是否影响其津液运布而定。故二证之鉴别,并非限定于此,应据脉症全面分析而判定。

    127条则从小便利与不利讨论饮停之部位。小便通利者,说明下焦气化功能未受影响;心下部悸动不宁者,表明饮邪阻滞于中焦,乃饮水不消之故。若小便不利、少腹胀急不舒者,则是膀胱气化不利而致饮蓄于下焦。

    胃阳不足饮焦中焦,证见心下胃脘痞胀、如囊裹水、振荡有声,心下悸动不安,舌白不渴,小便自利等,治宜温胃散饮,方选茯苓甘草汤。

    其方用茯苓,淡渗水湿,桂枝通阳化饮,生姜温胃散水,甘草培中补土,健脾制水。方与苓桂术甘汤之组成,药仅一味之差,生姜之易白术,温胃与健脾,功效自异。

    <临床运用>

    本方属苓桂剂类方之一,仍以化饮为其主要功效。因与苓桂术甘汤大同小异,故现代临床运用之报道较为少见。

    《玉机微意》以本方治疗膀胱腑发咳、咳而遗尿者。而日本《汉方处方应用的实际》认为,本方可治各种热病引起的心悸、神经官能症、发作性心悸、心脏瓣膜症、传导阻滞及其他心脏疾患。, 百拇医药