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编号:77775
太阳变症 - 两虚证
http://www.100md.com 《中医伤寒》
     1. 脾肺阳虚兼阴血不足证<原文> 伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。(29)

    甘草干姜汤方

    甘草四两(炙) 干姜三两(切)

    上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

    芍药甘草汤方

    芍药 甘草(炙)各四两

    上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。<词解>

    ① 厥:或称厥逆,即手足冰凉。<释义> 伤寒夹虚误汗变证及随证救治诸法。本证初见脉浮自汗、微恶寒等,病属太阳表虚;复兼心烦、腿脚拘挛不舒,是阴血不足、失于濡润之象;更兼小便频数,是脾肺阳虚、津液失于统摄之征。此阴阳两虚而兼表,治宜扶正解表,乃可两全。今误与桂枝汤纯以解表,必致变证丛生。汗后表邪虽除而阳气更虚,故见肢厥、吐逆;阴液益亏,故见咽干、烦躁。如此阴阳两虚,当视其标本缓急,而确定贴切之治法。今以甘草干姜汤获温复肺脾之阳为先,以芍药甘草汤益阴养血解痉于后,是阳虚易于速复、阴亏宜于缓图之义。
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    然温复阳气过程中,若过用温药,是阳复太过,可致病情由寒转热,热结成实而腑气不通,证见谵语发热、腹满便闭等,可据证以调胃承气汤轻下之。若里虚而再误用火疗诸法发汗,必致阳虚更重,阴寒内盛,而见畏寒肢厥、呕利脉微诸少阴寒象,则宜以四逆汤回阳救逆。此以举例之方式,示人以辨证论治思维之具体过程,其临床指导意义不言而喻。

    甘草干姜汤,方用炙甘草甘温益气,干姜辛温复阳。药虽二味,然辛甘合化,药简效宏,肺脾阳气得复,则肢厥呕逆诸症自除。

    芍药甘草汤,方用芍药之酸寒,滋养阴血;炙草之甘温,补中缓急。芍草相伍,酸甘合化,阴虚得复而拘挛自解。<临床运用>

    甘草干姜汤临床运用:

    药理研究证实,甘草与干姜配伍,具有调节植物神经、缓解平滑肌痉挛、强心、扩张血管、增强血液循环的效应。现代临床常用于治疗消化系统疾病如急慢性胃炎、肠炎、消化性溃疡、上消化道出血等。亦用以治疗呼吸系统、循环系统、妇科及其它多种病症,如:慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、肺结核、冠心病、心绞痛、风心病、功能性子宫出血、附件炎、宫颈糜烂等。中医病证涉及咳嗽、、哮喘、痰饮、肺痿、肺痨、咳尿、胸痹、胸痛、心悸、怔忡、崩漏、带下、痛经、厥证、眩晕、鼻渊、鼻衄、自汗、劳淋、虚劳等<1~8>。
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    总之,无论何种疾病,只要符合中阳不足、阴寒内盛之病机,临床表现为形寒肢冷、脘腹冷痛、眩晕、面色苍白、咳嗽、气喘、恶心呕吐、吐涎沫、纳呆、少气懒言、倦怠无力、便溏、遗尿、出血见症,舌质淡、苔白、脉沉弱或沉细等,皆可用之。(《伤寒论方证证治准绳》)

    芍药甘草汤临床运用:

    本方由芍药、甘草二味组成。王晋三认为:此亦为桂枝汤之变,偏于营分,纯一不杂之方。研究结果表明:本方对平滑肌、横纹肌的挛急,无论中枢性的或末梢性的,均有显著的镇静作用。因此,不论对表在性的躯体和四肢的横纹肌,还是对深在的平滑肌性脏器,如胃、肠、胆囊、输卵管、子宫、膀胱、尿道和血管等,均能缓解其挛急,制止其疼痛。有人据实验结果认为,本方的任用机制是,甘草有镇静、抑制末梢神经的任用,加上芍药对疼痛中枢和脊髓反射弓的镇静作用,方能治愈其相适应的病态生理——中枢性或末梢性的筋系挛急,以及因挛急而引起的疼痛。

    本方在现代临床实践中,运用范围甚广,涉及神经、呼吸、消化、运动、泌尿生殖等各大系统的多种疾病。
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    神经系统疾病:有报道用本方加味治疗三叉神经痛42例,服药7~25剂疼痛消失,1年未复发者30例,半年后复发、但发作次数减少、疼痛明显减轻者12例<7>。另有报道以本方加味治疗带状疱疹后遗神经痛8例,7例痊愈,1例好转<8>。除此之外,本方尚用以治疗坐骨神经痛、小儿高热惊厥、小儿舞蹈症、不宁腿综合征等,取得良好效果<9~12>。

    呼吸系统疾病:以本方为散,治疗哮喘35例,显效8例,有效23例,无效4例。其中30~60分钟内有效26例,1~2小时内有效4例,获效时间最短为30分钟<13>。用本方加味治疗百日咳33例,一般服药2~5剂临床症状缓解,10剂后咳喘痰鸣停止,精神好转,食欲佳,临床症状消失,血象化验检查均正常<14>。

    运动系统疾病:本方对运动系统的横肉纹肌有明显的解除痉挛作用。祝氏以本方加味治疗面肌痉挛11例,效果良好<15>。赵氏用治腓肠肌痉挛85例,一般3~5剂,即可完全缓解<16>。更有以之治疗流行性出血热后期下肢痉挛、股骨头缺血性坏死、化脓性髋关节炎、肩胛肋骨综合征等<17~19>。
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    消化系统疾病:本方加味运用,对胃及十二指肠溃疡、胃扭转、胃痉挛、肠痉挛等慢性引起的胃脘疼痛,有较为显著的疗效<20~23>。临床上亦屡用之治疗胆石症、胆道蛔虫症、慢性胃炎、胆汁返流性胃炎、急性水肿型胰腺炎等病表现出脘腹疼痛者<24~28>。有报道,用本方治疗习惯性便秘60余例,药专力宏,奏效迅速<29>。

    泌尿生殖系统疾病:有报道用本方加味治疗泌尿系结石30例,结果治愈19例,有效10例,无效1例。平均服药28剂,排出结石24块,最大者18×7mm,1例排出大量泥沙样结石<30>。日本报道用本方治疗高睾酮血症排卵功能障碍不孕患者16例,从月经第5天开始投药,连服3月,结果7例妊娠,7例月经异常得到显著改善<31>。吴氏用本方加味治疗原发性痛经之气滞血瘀型和寒凝血瘀型,结果痊愈17例,显效17例,好转6例,无效4例<32>。

    简言之,本方临床运用极为广泛,且疗效确切。据205例古今临床医案统计分析,有中医诊断者82例,含35个病名,有很多以症状代替病名,如痛证中就有足跟痛、胁痛、腰痛、头痛、下肢疼痛、上肢痛、牙痛、腹痛、胃脘痛、痛经、妊娠腹痛等11个病名。有西医诊断者108例,含58个病名,涉及内、外、妇、儿、皮肤、五官等各科疾病。多见疾病为:腓肠肌痉挛、不安腿综合征、坐骨神经痛、流行性出血热后期下肢痉挛、急性胃痉挛、贲门痉挛、膈肌痉挛、胆绞痛、肾绞痛、尿道痉挛、消化性溃疡、乙状结肠痉挛、神经性血管痉挛、风湿性舞蹈病、癔病性抽搐等。这些疾病的共同特点为骨骼肌、平滑肌抽搐或痉挛。从统计分析看,凡临床见有疼痛、痉挛,舌象为舌红或淡、苔薄白,脉弦、细、数或三脉相兼者,可用本方治疗。(《伤寒论方证证治准绳》)<参考文献><1> 彭光超·甘草干姜汤治验四案·国医论坛 1988;(1):29<2> 唐祖宣·甘草干姜汤的新用·浙江中医杂志 1982;(1):40<3> 马建平·甘草干姜汤治重症肺炎·四川中医 1986;(5):55<4> 吴干银·甘草干姜汤的临床应用·江苏中医杂志 1985;(5):22<5> 刘武·甘草干姜汤治疗胃脘痛·云南中医杂志 1987;(3):36<6> 李兰舫·甘草干姜汤的临床应用·黑龙江中医药 1985;(5):21<7> 黄冬度·加味芍药甘草汤治疗三叉神经痛42例·中医杂志 1983;(11):9<8> 林河东·芍药甘草汤加味治疗带状疱疹后遗神经痛·陕西中医 1984;(9):30<9> 孟景春·古方今用一得——芍药甘草汤的临床运用·浙江中医杂志 1980;(2):75<10> 郑建周,等·浅谈芍药甘草汤的临床运用·山东中医杂志 1983;(6):4<11> 单亦璞·加味芍药甘草汤治疗不安腿综合征21例报告·山东中医杂志 1986;(2):17<12> 王秀琴·芍药甘草汤治疗不宁腿综合征二例·北京中医 1985;(2):43<13> 李富生,等·芍药甘草散治疗哮喘·中医杂志 1987;(9):66<14> 张祥福·芍药甘草汤加味治疗百日咳33例·湖南中医杂志 1988;(1):48<15> 祝捷·芍药甘草汤加味治愈面肌痉挛11例·辽宁中医杂志 1980;(9):40<16> 赵玉海·加味芍药甘草汤治疗腓肠肌痉挛85例·中医杂志 1985;(6):50<17> 傅书勤,等·芍药甘草汤治疗流行性出血热后期下肢挛急症·辽宁中医杂志 1987;(4):25<18> 刘渡舟·芍药甘草汤的应用·浙江中医杂志 1982;(4):181<19> 李建萍·芍甘活络汤治疗肩胛肋骨综合征·江苏中医 1988;(6):22<20> 陈绮翔·芍药甘草汤加味治疗胃脘痛·福建中医药 1984;(6):31<21> 汤新民·芍药甘草汤加味治疗脘腹痛·上海中医药杂志 1981;(7):34<22> 李筠·芍药甘草汤治愈胃扭转·上海中医药杂志1981;(4):29<23> 王明如·芍药甘草汤的运用·浙江中医杂志 1988;(9)273<24> 钱元龙·加味芍药甘草汤临床运用经验·江苏中医杂志 1987;(3):5<25> 张瑞宝·加味芍药甘草汤治疗胆道蛔虫症腹痛·江苏中医 1966;(5):38<26> 金嫣莉·加味芍药甘草汤治疗35例急性水肿型胰腺炎·辽宁中医杂志 1983;(4):29<27> 李杰·芍药甘草汤加味治疗急性痛症·吉林中医药 1987;(4)25<28> 金长俊·加味芍药甘草汤治疗胃脘痛的体会·辽宁中医杂志 1988;(3):22<29> 王文士·芍药甘草汤治便秘验证·中医杂志 1983;(8):79<30> 南阳张仲景医院·医圣学说研究(内部资料) 1991:104<31> 卜平·日本汉方界治疗不孕症进展·河南中医 1987;(6):45<32> 吴源湘,等·芍药甘草汤加味治疗痛经的疗效观察·上海中医药杂志 1988;(6):16
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    2. 卫阳虚弱阴血不足证<原文> 发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。(68)

    芍药甘草附子汤方

    芍药 甘草(炙)各三两 附子一枚(炮,去皮,破八片)

    上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温三服。<释义> 汗后阴阳两虚证治。表证汗后,发热身痛、头痛脉浮诸症已失,而反恶寒加重,曰“病不解”,实指表邪虽除而里虚已现,故后曰“虚故也”。里虚为何,则宜以方测证。芍药甘草附子汤,芍、草酸甘化阴,显然针对阴亏失养之病机;附子炮用,则为卫虚失煦而设。故本证之虚,实为卫阳不足阴血亏虚并见,临床当见咽干脚挛、恶寒肢冷、舌淡苔白、脉微细弱等象。治宜扶阳益阴,方用芍药甘草附子汤。此与前证相较,阴血不足是其同,而阳虚病位有别,彼为肺脾阳虚,此则卫阳不足。前证治用先后之法,此证治以温养兼施。

    方中芍药、甘草,酸甘益阴,解痉缓急;炮用附子,且与甘草辛甘合化,温复卫阳。诸药相配,共奏阴阳双补之功。<临床运用>
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    本方阴阳双补,实际是治疗芍药甘草汤证而兼阳虚证象者的首选方。有关本方的现代临床运用,报道甚少。

    关氏等在医案统计分析基础上,结合《伤寒论》原文,认为本方主要适用于阴阳两虚证。以阴液不足又兼表阳虚、微恶风寒为特点。由于本汤证往往是其它病证或兼有之证,或误治之证,或病证后期的表现,所以,单方运用本方的病案极少。仅有的几份病案记载,有中医病名记载的,如风湿痹证、感冒;有西医病名记载的,如肩关节周围炎、腓肠肌痉挛、哮喘病等。(《伤寒论方证证治准绳》)

    3. 心阴阳两虚证<原文> 伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。(177)

    炙甘草汤方

    甘草四两(炙) 生姜三两(切) 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两(去皮) 阿胶二两 麦门冬半升(去心) 麻仁半升 大枣三十枚(擘)
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    上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。<原文> 脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更,来小数,中有还者反动,名曰结,阴也;脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也。得此脉者,必难治。(178)<释义> 心阴阳两虚证治及结代脉定义。此言伤寒,泛指外感热病。在外感热病过程中,若见脏结代、心动悸,而无寒热头痛、呕逆、渴饮诸症,是病不在三阳,而属少阴心主不足,气血双亏。盖心主血,而脉为血府,今气血两虚,心主失养,推动无力,故心中动悸难安,而脉应之结代。此之心悸,必喜按捺;而脉之结代,必应指无力,以其虚故也。临床常伴面白神疲、气短不足以息、多梦惊惕等。治宜通阳复脉,益阴养血,方用炙甘草汤。

    结代之脉,均以脉来缓而时有中止为特征,其性属阴。结脉其来止歇时间短,复来时有短时促急之象,以求代偿;代脉其来止歇时间较长,复来之际,无短时促急之象,即所谓“不能自还”。二者相较,后者气血之虚,重于前者。
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    方用炙甘草为君,补中益气,培补气血生化之源,以为复脉之本,故以之名方。重用生地、大枣,并辅以麦冬、阿胶、麻仁,滋心阴,养心血;用桂枝、生姜、清酒,辛甘温通,温心阳,通血脉;更伍人参,气阴双补。诸药相合,温阳滋阴,益气和血,如此则心悸脉结代诸症自除。<临床运用>

    本方为治疗心阴阳两虚证的代表方,现代临床运用甚多,疗效确切。初步的药理研究结果表明,本方对垂体后叶素所致大鼠急性心肌缺血脉及心律失常,有显著的抑制作用。能增强高级神经活动,旺盛新陈代谢,可改善呼吸、循环、消化、造血等系统的功能,对心血管系统的疾病可能有一定的选择性作用<1>。

    现代临床实践表明,本方最多应用于各种心脏疾病的治疗。对多种心脏疾病或心外其他因素而致的之心律失常,均有不同程度的疗效。多用于室性早搏、心房纤颤、冠心病、克山病、病毒性心肌炎等有心律失常表现者。有研究者认为,应用本方时须从病因、病期和辨证三方面掌握,即病因多为心律失常为主之病毒性心肌炎、风湿性心肌炎及某些感染性心肌炎;病期则多指亚急性期或恢复期,以及临床型感染的患者,病程多不太长;辨证则因本方能益心气、养心血、滋心阴、温心阳而用于气血虚弱之证<2>。
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    病态窦房结综合征以胸闷、心悸、眩晕、脉迟缓等为主要表现,与本方证的病机较为合拍,故有研究者以本方加大剂量附子治疗,11例病人经3疗程治疗后,显效4例,有效7例,无1例发生阿斯氏综合征,疗效相当满意<3>。

    天津中医学院用本方治疗冠心病268例,结果显效93例,症状改善152例,无效23例,总有效率为90.7%;心电图显效15.7%,好转29.9%,总有效率45.6%;硝酸甘油总减停率达96.1%<4>。

    本方亦有用于治疗多种眼科疾患的报道,如青盲、视惑、瞳神干缺、目妄见、云雾移睛等,并列出其具体的应用标准<5>。

    除上述病证外,本方亦曾用于治疗萎缩性胃炎、大动脉炎、红斑性肢痛、脑外伤后遗症、功能性子宫出血、肩凝证、更年期综合征、恶露不绝、胎漏等。

    88例医案统计结果表明,本方可用以治疗心悸、呃逆、眩晕、肺虚久咳、虚劳、伤寒及黄疸等多种病证。而其病机,皆源于气血不足,阴液亏耗及心阳不振。按西医诊断中医辨证治疗,诸如心源性休克、中毒性休克、病毒性心肌炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、甲状腺机能亢进、慢性肾炎及产后失血、感染等,见有心律失常者,均可应用。因此,关氏等认为,炙甘草汤证的主要临床表现是脉结代、心悸、气短、胸中烦闷、夜寐不安、神疲乏力,或见面色无华、食欲不振及大便秘结等。(《伤寒论方证证治准绳》)<临床运用><1> 李培生,等·实用经方集成·北京·人民卫生出版社 1996:96<2> 杨麦青,等·炙甘草汤加减治疗克山病期前收缩疗效观察·山西中医 1987;(6):19<3> 高尔鑫·附子合炙甘草汤加减治疗病态窦房结综合征11例报告·中医杂志 1983;(10):754<4> 天津市冠心病防治资料选编,1974:55<5> 姚芳蔚·炙甘草汤在眼科的应用·广东中医 1963;(6):28, 百拇医药


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