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编号:77778
太阳变症 - 痞证
http://www.100md.com 《中医伤寒》
     1. 热痞证

    (1). 热痞证<原文> 心下痞,按之濡①,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。(154)

    大黄黄连泻心汤方

    大黄二两 黄连一两

    上二味,以麻沸汤②二升,渍之须臾③,绞去滓,分温再服。<词解>

    ① 濡:柔软之意。

    ② 麻沸汤:初沸之水。

    ③ 须臾:片刻。<释义> 热痞证治。关脉浮盛,热在中焦也。心下痞闷不舒,但按之柔软者,乃中焦气机郁滞也。证由无形邪热陷于中焦,气机痞滞不通所致,故当伴见身热口渴、面赤心烦、舌红苔黄等热象。治宜泄热消痞,方用大黄黄连泻心汤。
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    本方组成原文只有黄连、大黄二味,然据林亿按语及《千金翼方》所言,当有黄芩。方用黄连、黄连苦寒清泻心胃无形之火邪,大黄泻热和胃,消痞散结。使邪热得去,则气郁自舒,而痞结得除。以苦寒之药,气味每多厚重,入煎则易直趋肠胃而呈泄下之势,故以初沸之水浸泡片刻,绞汁服用,所谓存性去味、不欲其泻下是也。<临床运用>

    本方为古今医家所喜用,配伍精当,疗效显著,临床运用相当广泛。古代医家常用之治疗各种血证、三焦积热、噤口痢、痈疽疮疡、诸般痔疾等病证之属于实热者。

    据现代药理研究证实,大黄黄连泻心汤具有抑制血小板凝集、抗凝血作用;其水醇提取液对常压下异丙肾上腺素、亚硝酸钠和氰化钾等引起的急性缺氧现象,有明显的对抗作用,研究者推测这种作用可能与增强心肌耐缺氧能力、降低脑氧耗量、提高脑对缺氧的耐受力及减少整体细胞耗量相关<1,2>。同时本方也具有降压、抑制神经兴奋和降低血中总脂质、中性脂质和胆固醇的作用,对弗氏痢疾杆菌有抑制作用;其主要药物均较强的广谱抗菌作用<3>。因此,现代临床上,本方广泛用于治疗急慢性胃肠炎、上消化道出血、肺出血、结膜炎、巩膜炎、小儿急性口疮、急性扁桃体炎、痢疾、肝性血卟啉病、癫痫、癔病、高血压、脑血管意外、子宫出血、多种皮肤感染性疾病、眼病等。
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    据临床报道,用本方治疗各类急性肺出血105例,结果服药4天内止血者97例,占93.6%。研究者认为,运用本方治疗肺出血应注意:①药量宜轻(大黄6g,黄芩3g,黄连2g),盖肺为娇脏,不任攻逐是也;②武火急煎,则气味俱薄,使邪去而正不伤,故体虚者也可酌用<4>。

    张氏则认为,本方主治因心中阴气不足,阳气独盛,逼血妄行而吐血、衄血者,疗效显著。但必须辨明病机为“气盛火旺”,表现为起病急暴、突然发作、来势凶猛、血出如喷、量多色鲜。如病来缓慢、血出势缓而量少、色不鲜红而暗者,禁用本方<5>。

    古今医案91例统计资料显示,有中医诊断者48例,证属心胃火炽,实热内蕴。含中医病名25个:头痛、头汗、白喉、麻疹、狂证、大笑不止、失眠、热痞、痞证、哮喘、腹泻、胃脘痛、失精、口舌生疮、鹅口疮毒、衄血、咯血、吐血、血汗、目衄、淤血贯睛、胬肉、天行赤眼、凝脂翳、湿毒疡。有西医诊断者34例,含24个病种:白喉、高血压、血卟啉病、支气管扩张合并感染、肺结核、急性溃疡性口腔炎、上消化道出血、失血性休克、胆道出血、口腔溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡胃肠炎、动脉硬化、急性咽炎、化脓性腮腺炎、三叉神经痛、面瘫、急性结膜炎、胬肉攀睛、角膜溃疡、眼外伤、外伤性前房积血。(《伤寒论方证证治准绳》)<参考文献><1> 鲍军,等.泻心汤体外抗凝及抗血小板聚集作用的研究.中成药研究 1988;(6):24<2> 李松风.大黄黄连泻心汤抗缺氧作用的实验观察.四川中医 1988;(8):15<3> 关庆增,等.伤寒论古今研究.沈阳.辽宁科学技术出版社 1994:1125<4> 高凤才.泻心汤治疗急性肺出血105例.浙江中医杂志 1987;(3):105<5> 张志民,等.伤寒论方运用法.杭州.浙江科学技术出版社 1984:112
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    (2). 热痞兼阳虚证<原文> 心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。(155)

    附子泻心汤方

    大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚 (炮,去皮,破,别煮取汁)

    上四味,切三味,以麻沸汤渍之须臾,绞去滓,内附子汁,分温再服。<释义> 热痞兼阳虚证治。本条承接上条而言心下痞,并用大黄黄连泻心汤加味而治,说明其基本病机仍属无形邪热郁滞心下,热痞是也。热痞当见身热口渴、面红心烦等症。今在此基础上,复有恶寒、汗出,据方测证,当属表阳不足,失其温煦固摄之职。故以附子泻心汤泄热消痞,而兼扶阳固表。

    就临床症象而言,本证表现,发热与恶寒并见,且伴汗出,颇似太阳中风证,故易与164条所论之热痞兼表未解相混淆。然此之恶寒汗出,既用附子以温经扶阳,必属表阳不足,而有相应之伴见症象,如尺脉沉弱、腰以下凉等;与此同时,头痛身疼、项强鼻鸣、脉浮而缓等表象,则必无所见,如此乃可断言:恶寒汗出,责之阳虚。
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    附子泻心汤,以大黄黄连泻心汤苦寒泄热以消痞,附子炮用,温经扶阳以固表。如此寒温并用,尚不足为奇,其微妙之处,在于其独特的煎服方法。对苦寒之品,渍药取汁,存性去味,使之轻扬以清上热;更别煮附子,取其醇厚之性味,欲其温阳以固表。合汁服之,而寒热异其气,生熟异其性,并行不悖,各显其效。<临床运用>

    本方为大黄黄连泻心汤加附子组成,寒热并用,攻补两全。古代医家常用之治疗寒热不和、胁下痞结,或老年食厥肢冷,或身热烦躁、二便自利、脉浮洪无力、按之全无者。

    药理实验结果表明,本方水醇提取液对小鼠常压下缺氧、异丙肾上腺素所致缺氧、结扎双侧颈总动脉所致缺氧以及氰化钾、亚硝酸钠所致缺氧均有不同程度的拮抗作用<1>。同时,本方水醇提取液亦具有延长出血时间、减少血小板和白细胞计数的作用;对体外血栓形成有明显的抑制作用;但对血红蛋白的含量无明显影响<2>。因而,在现代临床上,本方常用以治疗急慢性胃炎、肠炎、消化性溃疡、细菌性痢疾、神经性头痛、各类出血、食物中毒、中毒性肠麻痹等。研究者据此认为,只要临床表现为脘腹痞满、甚者疼痛、形寒肢冷、恶心呕吐、大便不调、心烦口干、自汗出、食欲不振、神疲乏力、舌淡或红、苔白或黄、脉沉细数、或沉弦,病机符合本虚标实、寒热错杂者,无论何种病证,皆可用之<2>。
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    有报道用本方加味治疗胃脘痛31例,结果显效14例,好转15例,无效2例<3>。而另有研究者通过本方治疗神经性头痛获效,认为本方的应用指征是:恶寒、自汗出、舌质淡胖、苔黄厚、脉濡数或洪数、重按无力<4>。<参考文献><1> 田秋芬.附子泻心汤的抗缺氧作用研究.黑龙江中医药 1988;(2):41<2> 关庆增,等.伤寒论古今研究.沈阳.辽宁科学技术出版社 1994:1129<3> 李祥舒.附子泻心汤加味治疗胃脘痛31例.北京中医 1986;(6):38<4> 袁尊山.附子泻心汤的临床应用.新医药学杂志 1979;(11):46

    (3).热痞兼表之先后治法<原文> 伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。(164)<释义> 热痞兼表之先后治法。太阳表证,应汗反下,是为误治;下后复汗,是为再误。误治伤正,外邪内陷化热,邪热阻滞于中焦,气机不畅,则为心下痞。然恶寒并未全消,说明表邪未尽,如此则脉浮头痛诸症,亦必得见。当此表里同病之际,宜乎审其标本缓急,而予正确治疗。今里证为热实之象,且并未现急危之兆,则宜本先表后里之法,以桂枝汤解表于先。表解之后,乃攻其痞,以大黄黄连泻心汤泄热消痞于后。
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    2. 脾胃不和痞证

    (1). 脾胃不和心下痞证<原文> 伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振①,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。(149)

    半夏泻心汤方

    半夏半升(洗) 黄芩 干姜 人参 甘草(炙)各三两 黄连一两 大枣十二枚(擘)

    上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。<词解>

    ① 蒸蒸而振:蒸蒸,发热如炊笼气透于外;振,身体振动。蒸蒸而振,即战汗之先兆。<释义> 少阳误下三种转归及脾胃不和心下痞证治。伤寒五六日之后,病情可能由表及里,发生传变。若见呕而发热、胸胁苦满等,表明病邪已传少阳,少阳禁汗吐下诸法,惟宜和解,反以攻下之法治之,其转归可能有三:
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    其一,柴胡证未变,是治疗虽误而病情未逆,仍可以柴胡汤解之。然正气必竟因下而损,故药后战汗而解,实是已馁之正气,得药力之助,方能奋起抗邪外出之具体表现。

    其二,少阳误下之后,若心胸膈间素有蓄饮,则邪热与之相结其间,而成心胸膈间痞硬胀痛之结胸证,治之当以大陷胸汤,泻热破结逐水。

    其三,误下损伤脾胃,而致脾胃不和,升降失司,无形之寒热邪气错杂于中,气机窒滞,而成心下痞证。其证心下痞闷不舒,呕而肠鸣,下利,纳差脉缓,治之宜乎辛开苦降,和中消痞,方用半夏泻心汤。

    此条以举例形式,阐明少阳误下之后的各种转归,临证宜举一反三,而不应为此三种可能限定眼目。

    半夏泻心汤方用半夏为君,和胃涤痰,降逆止呕;干姜辛温散寒,姜夏相合,辛温宣通发散;黄芩、黄连发香味苦寒,泄热通降。如此辛温苦寒相反相成,辛开苦降,恰合脾升胃降之生理特性,以助复其升降之常。更以人参、甘草、大枣之甘温,益气补虚,培土和中。全方寒温并用,升降协同,共奏消痞除满之功。<临床运用>
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    本方寒热并用,升降协调,是治疗中焦脾胃升降失常之代表性方剂之一。现代药理研究结果提示:本方可能具有健胃止呕、抗菌消炎、抗病毒、解痉止痛、强壮身体等综合作用。

    本方现代临床运用最多者,当属消化系统疾病。周氏以本方治疗急性肠炎100例,3日痊愈78例,好转14例,无效8例<1>。他如浅表性胃炎、消化性溃疡、肠源性紫癜、贲门痉挛、胃肠神经官能症、上消化道出血等,用本方化裁治疗,效果良好<2~11>。有研究者总结本方治疗胃肠系统疾患的经验:对于胃肠道炎症和纠正胃肠功能紊乱等,具有一定的价值。舌脉指征是:舌苔白而不燥、或底白罩黄、或淡黄、或黄腻;舌质红、脉细或满载而濡滑数,有时亦可见沉细数<12>。

    除运用于治疗消化系统疾病外,本方亦可用治呼吸、泌尿、循环、内分泌、神经等多系统疾患。如徐氏以本方治疗妊娠恶阻25例,结果痊愈19例,有效6例<13>。 另有报道治疗冠心病、咯血、水气胸、急性泌尿系感染、美尼尔氏综合征、类风湿性关节炎等,疗效均较确切<14~18>。
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    据305例医案统计,凡现代医学急慢性胃炎、消化溃疡、胃肠神经官能症等消化系统疾病,中医病证中的呕吐、泄泻、胃脘痛等,症见胸脘痞满、纳呆、呕吐、腹泻、神疲乏力、胃痛、舌淡红或舌红、苔黄白腻、脉细弦等,皆可使用本方治疗。(《伤寒论方证证治准绳》)<参考文献><1> 周庆芳.半夏泻心汤治疗急性肠炎100例.浙江中医杂志 1985;(4):155<2> 梁民里.加味半夏泻心汤治疗浅表性胃炎30例初步报告.福建中医药 1983;(1):27<3> 刘浩江.半夏泻心汤加减治疗贲门痉挛41例.浙江中医杂志 1987;(2):61<4> 周海燕.半夏泻心汤在消化系统疾病的临床应用.吉林中医 1986;(2):27<5> 张俊杰.半夏泻心汤临床体会.天津医药 1976;(5):243<6> 吕中.半夏泻心汤治胃神经官能症.天津医药 1978;(1):5<7> 乐才文.半夏泻心汤加减治疗上消化道出血39例.湖北中医杂志 1987;(3):22<8> 李大权.半夏泻心汤治疗顽固性呕吐.河南中医学院学报.1978;(3):27<9> 岳美中.泻心汤治疗肝炎腹胀.新中医 1978;(5):16<10> 杨瑞合.半夏泻心汤调治消化道肿瘤三则.陕西中医 1988;(4):171<11> 单柏图.南蓝泻心汤治疗肠源性青紫症介绍.浙江中医杂志 1960;(6):273<12> 叶纪平.半夏泻心汤的临床应用.江苏中医杂志 1983;;(4):39<13> 徐小林.半夏泻心汤治疗恶阻25例临床观察.河南中医 1988;(3):12<14> 翟润民.半夏泻心汤治验.河北中医 1985;(4):41<15> 郑大为.半夏泻心汤的临床应用.实用中医内科杂志 1988;(3):44<16> 郜新民.半夏泻心汤新用五则.新中医 1985;(4):48<17> 张传濡.半夏泻心汤治验介绍.江苏中医杂志 1982;(4):40<18> 陈培健.半夏泻心汤治疗口腔粘腻溃疡,浙江中医杂志 1980;(11、12):555
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    (2). 脾胃不和兼水饮食滞心下痞证<原文> 伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭①,胁下有水气,腹中雷鸣②下利者,生姜泻心汤主之。(157)

    生姜泻心汤方

    生姜四两(切) 甘草三两(炙) 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏半升(洗)黄连一两 大枣十二枚(擘)

    上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。<词解>

    ① 干噫食臭:嗳气伴食物馊腐气味。

    ② 腹中雷鸣:腹中肠鸣,漉漉有声。<释义> 脾胃不和兼水饮食滞心下痞证治。伤寒发汗,汗出表解,然汗不如法,脾胃受损,外邪已然内陷于中焦,寒热之邪错杂于中,导致脾胃不和,升降失职,清气不升,浊气不降,清浊混淆,气窒于中,而成痞证。其证心下痞闷、呕而肠鸣、纳差下利,是其候也。然无形气窒,虽痞而按之濡,今痞结而硬,且嗳气食臭,肠鸣漉漉,显系有形饮邪及食滞相兼其中,故曰“胁下有水气”。既兼水饮食滞,当伴恶食、肢肿、小便不利、舌白苔滑或腐、脉缓而滑等。治宜和胃降逆,散水消痞,方用生姜泻心汤。
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    本方为半夏泻心汤加生姜、减干姜量而成。方用生姜温胃散水降逆为君,半夏配生姜,和胃降逆之功万著;黄芩、黄连苦寒泄热降浊,干姜、半夏辛热温中开结;人参、甘草、大枣甘温补中益气。全方仍属辛开苦降、和胃消痞之剂,然宣散水气、和胃消食之功,则是其独具之功。<临床运用>

    生姜泻心汤与半夏泻心汤组成及功效大同小异,其功效差异主要反映于生姜的剂量变化上面。药理研究结果表明,本方对离体蛙心和离体肠管有显著的兴奋作用。能显著延长家兔血浆复钙时间,明显降低纤维蛋白原含量,其抗凝作用主要为炙甘草、党参、黄芩、黄连<1>。

    本方现代临床主要用于治疗消化系统疾病,有着显著的疗效。刘氏用本方治疗幽门梗阻52例,治疗前均有不同程度呕吐、上腹痛、上腹部明显振水音。服药2~5剂解除梗阻者30.8%,6~10剂者占30.8%,11~15剂者23%,16~20剂者15%<2>。徐氏以之治疗产后泻10余例,疗效可靠<3>。

, 百拇医药     关于本方的运用标准,江西中医学院陈瑞春教授认为,治疗胃肠道疾患时,只要抓住虚实夹杂、湿热并存的病机,有脘腹胀满、呕吐、泄利、呃逆等症,均可选择使用<2>。

    据关氏等对51例医案的统计,本方所治病种在现代医学中以消化系统疾病为多,象胃下垂、慢性结肠炎、慢性胃炎、十二指肠球部溃疡、十二指肠吸收不良综合征、胃窦炎、胃扩张等。有中医诊断者19例,以呕吐、泄泻居多,占13例。症见:心胸痞满、泄泻、肠鸣、恶心、胃脘胀痛、纳呆、干噫食臭、舌红苔白腻或薄白、脉弦滑。(《伤寒论方证证治准绳》)<参考文献><1> 郭湘云.生姜泻心汤抗凝作用的正交试验.中成药研究 1987;(11):45<2> 刘成极.生姜泻心汤治疗幽门梗阻52例.辽宁中医杂志 1985;(10):41<3> 徐涛.应用“生姜泻心汤”治疗产后泻.陕西新医药 1978;(5):55<4> 陈瑞春.泻心汤类方探讨.新医药学杂志 1977;(6):35

    (3). 脾胃不和兼中气虚弱心下痞证<原文> 伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化①,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热②,但以胃中虚,客气③上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。(158)
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    甘草泻心汤方

    甘草四两(炙) 黄芩三两 半夏半升(洗) 大枣十二枚(擘) 黄连一两 干姜三两

    上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。<词解>

    ① 谷不化:完谷不化,即食物不消化。

    ② 结热:邪热结聚。

    ③ 客气:正为主,邪为客。客气即邪气。<释义> 脾胃不和兼中气不足心下痞证治。太阳表证,不论中风、伤寒,悉应汗解之,今不汗反下,是为误治。以其人素体不足,误下更伤脾胃之气,不惟外邪乘虚而入,寒热混淆阻于中焦,脾胃不和,升降失司而成心下痞证;更因下伤其正,脾胃虚弱,中气不足。此虚实错杂之病理,直接表现在临床脉证方面,一是脾气虚陷,清阳不升,是以下利更甚,次数频仍而完谷不化;一是胃气不足,浊气难降,阻于心下,痞结更重,按之有硬满之感。然此之痞硬,绝非实热邪气结聚,切勿下之。若再误下,致胃气更虚,气虚不运,浊气阻滞更重,痞硬之象因之更甚。
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    由上可知,本证是在无形寒热之邪混淆阻滞于中的基础上,更兼脾胃虚弱之病理,故而面色萎黄、神情疲惫、舌淡苔白或腻、脉缓而无力等,自当与主症相伴而见。治宜和胃补虚,消痞止利,方用甘草泻心汤。

    原文所载,方中无人参。然据林亿按语、《金匮要略》所载同名方及证候性质判定,方中应有人参无疑。故而本方实为半夏泻心汤加重甘草用量而成,在半夏泻心汤和胃消痞基础上,重用炙甘草,补中益气,以调其虚。<临床运用>

    本方实为半夏泻心汤重用甘草而成,其补中调虚之功,较之半夏泻心汤和生姜泻心汤更强。现代临床主要用之治疗消化系统疾病,疗效颇佳。

    据报道,用本方治疗胃及十二指肠溃疡寒热夹杂型20例,临床治愈18例<1>;更有报道,以原方不作加减化裁、只按比例加重药物剂量治疗60例急性胃肠炎,全部治愈<2>。

    白塞氏综合征,中医辨证多属湿热内蕴。现代临床每据《金匮要略》有关狐<惑>病的认识,以本方为主予以治疗,常获显效。王氏曾以本方治疗此病60例,随证加减,疗效确切<3>。也有用本方合龙胆泻肝汤化裁治疗此病的报道<4>。
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    据76例医案统计分析结果,现代医学消化系统疾病和白塞氏综合征,如十二指肠球部溃疡、慢性胃肠炎、胃窦炎、胃下垂等,中医病证中之狐{惑}病、胃痛、便秘、泄泻等,凡症见泄泻、心下痞满、纳呆、或口、眼、生殖器溃疡、舌红苔黄腻、脉沉细数等,皆可用本方治疗。(《伤寒论方证证治准绳》)<参考文献><1> 中医研究院西苑医院.中医辨证分型治疗胃及十二指肠溃疡40例疗效观察.新医药学杂志 1974;(10):23<2> 毕明义.重剂甘草泻心汤治疗急性胃肠炎60例.山东中医杂志 1986;(3):14<3> 王子和.狐<惑>病的治疗经验.中医杂志 1963;(11):9<4> 申卓彬.对狐<惑>病的认识和治疗.广东中医 1960;(10):485

    3. 痞证辨证<原文> 脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳。(151)<释义> 辨痞证病因病机及主证特点。脉浮而紧者,太阳表证之脉也,必见头痛发热恶风寒诸般表象,当以汗解,而反误下,致外邪内陷,脾胃升降失常,气滞于中,而成心下痞证。然无论寒邪热邪,均属无形,与水饮食积瘀血等有形实邪,迥然有别,故虽痞满,但按之柔软,此其辨别要点是也。<原文> 伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。(159)

    赤石脂禹余粮汤方

    赤石脂一斤(碎) 太一禹余粮一斤(碎)

    上二味, 以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。<释义> 误下后痞利俱作的分型辨治。此条承接158条而来,描述一个案例,以举例说明辨证论治原则的具体运用。伤寒药后下利不止而心下痞硬,显属药不如法之误治变证。析其机理,缘由误治损伤脾胃,中虚而邪滞之心下痞证,与甘草泻心汤证相同,治宜以甘草泻心汤。不效者,病重药轻故也,更服当效。今医者不审其机,误为痞硬乃实邪阻结,复予攻下,更伤其正,而利不止。病程迁延日久,而迭经误治,脾虚及肾,故病理变化之重心,已由中焦而转入下焦,此时予理中汤温中散寒,以复脾运,是失察于病机之关窍,故, 百拇医药


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