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编号:77781
7·1·3 少阴病火劫伤阴变证
http://www.100md.com 《中医伤寒》
     [原文]

    少阴病,咳而下利,谵语者,被火气劫⑴故也,小便必难,以强责⑵少阴汗也。(284)

    [词解]

    ⑴ 被火气劫:劫,作逼迫解;被火气劫,即为被火邪所伤。

    ⑵ 强责:过分强求的意思。强责少阴汗,是不当发汗而强用发汗的方法。

    [提要] 少阴病被火劫伤阴的变证。

    [释义] “少阴病,咳而下利”,既可见于阴盛阳虚兼水气证,又可见于阴虚有热兼水气证。见于阴盛阳虚兼水气证,治当温阳利水,宜用真武汤,“少阴病,二三日不已,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”(316)见于阴虚有热兼水气证,治当清滋利水,宜用猪苓汤,“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”(319)然而,无论是阴盛阳虚还是阴虚有热,其治疗都不可发汗,今反用火法,强发其汗,劫伤津液,津伤胃燥,火热之邪内扰心神,则见谵语;发汗更伤少阴阴液,肾阴伤则化源不继,故“小便必难”。“被火气劫故也”和“以强责少阴汗也”就是对“谵语”、“小便必难”病因病机的分析叙述。
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    [选注]

    尤在泾:少阴之邪,上逆而咳,下注而利矣,而又复谵语,此非少阴本病,乃被火气劫夺津液所致,火劫即温针灼艾之属。少阴不当发汗,而强以火劫之,不特竭其肾阴,亦并耗其胃液,胃干则谵语,肾燥则小便难也。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)

    《医宗金鉴》:少阴属肾,主水者也,少阴受邪,不能主水,上攻则咳,下攻则利。邪从寒化,真武汤证也;邪从热化,猪苓汤证也。今被火气劫汗,则从热化而转属于胃,故发谵语。津液内竭,故小便难,是皆由强发少阴汗故也。欲救其阴,白虎、猪苓二汤,择而用之可耳。(《订正仲景全书·伤寒论注·辨少阴病脉证并治》)

    柯韵伯:上咳下利,津液丧亡,而谵语非转属阳明,肾主五液,入心为汗,少阴受病,液不上升,所以阴不得有汗也。少阴发热,不得已用麻黄发汗,即用附子以固里,岂可以火气劫之而强发汗也。少阴脉入肺,出络心,肺主声,心主言,火气迫心肺,故咳而谵语也。肾主二便,治下焦,济泌别汁,渗入膀胱,今少阴受邪,复受火侮,枢机无主,大肠清浊不分,膀胱水道不利,故下利而小便难也。小便利者,其人可治,此阴虚,故小便难。(《伤寒来苏集·伤寒论注·少阴脉证》)
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    陈亦人:少阴病本有寒化、热化的不同,咳而下利证候,也有从阴化寒,从阳化热的区别。从寒化的,用真武汤,从热化的,用猪苓汤,这是一般的大法。今文中指出“被火气劫”一句,是从谵语的症状悟出,因为使用火法必然损及阴液,心阴受伤以致心神浮越,因而出现谵语;肾主二便,今强迫少阴之汗,津液受伤,化源不继,是以小便难。(《伤寒论译释·辨少阴病脉证并治》)

    刘渡舟:少阴病证见咳而下利,既可因寒化证也可因热化证而致。从阴寒化者,阳衰阴盛,水寒之邪,上逆于肺则咳,下迫于肠则下利,治以真武汤类,或用温灸之法以壮里阳。从阳热化者,阴虚热盛,邪热与水饮互结,随水饮之上犯下渍,则见咳而下利,治以猪苓汤类。从下文误火所见津伤热盛的变证看,此指后者。……若对阴亏水热互结之证误用火法强发其汗,火热之气内扰心神,则发谵语,故云“谵语者被火气劫故也。”发汗更伤少阴阴液,气化无源,小便必难,故云“以强责少阴汗也。”(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)

    [评述] 本条谵语证尤氏、《医宗金鉴》以胃阴被劫释之,柯氏、陈氏以心阴被劫,心神浮越释之,刘氏以火热之气内扰心神释之,皆于理可通,可以并存。临床自当结合全部病情辨证,尚不致错误。至于火劫发汗的变证,仲景未出方治,《医宗金鉴》主张“白虎、猪苓二汤,择而用之可耳。”常器之用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤以救火逆,猪苓汤、五苓散以通小便。汪苓友认为“常氏治火逆,不论何经,皆用救逆汤,焉能与病相合?至其用猪苓汤通小便,庶几犹可,若五苓散,太辛燥,恐非火逆所宜。”汪氏分析颇有理致,可作参考。, 百拇医药