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编号:77785
7·1·4 少阴病动血变证
http://www.100md.com 《中医伤寒》
     [原文]

    少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。(293)

    [提要] 少阴病热涉膀胱血分的变证

    [释义] 少阴病有寒化、热化之分,本条系属热化证之变证。是证“一身手足尽热”是其辨证要点,一则可与阴盛格阳证鉴别,阴盛格阳之身热不恶寒,必与手足厥冷同见,此证一身手足尽热,手足亦在其中;二则作为热在膀胱的标志,因膀胱外应皮毛,热在膀胱,故一身手足尽热。热涉膀胱血分,热伤血络,络伤则血不循经,故可发生“便血”的变证。

    本证仲景未出方治,柯韵伯认为轻则猪苓汤,重则黄连阿胶汤,常器之则认为可用桃仁承气汤、芍药地黄汤,皆可参考,更可结合叶天士“入血犹恐耗血动血,直须凉血散血”的治则进行辨证治疗。

    由于少阴与太阳为表里,故有认为本证是脏邪传府、由阴出阳,实与临床不符。陈亦人指出:“不少注家认为本证是少阴移热于膀胱,为脏邪传腑,由阴出阳,如此则为病向好的方向转归。实际未必如此,临床上每见少阴病伴发血证时,往往是病邪深入,由气入血,因为膀胱有热,并不意味着少阴邪解,当与少阴三急下同理,所以本条的转归,值得讨论。”(《伤寒论译释》)陈氏分析符合临床实际,很能说明问题。
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    [选注]

    方有执:膀胱属太阳,太阳者六经之长也,为诸阳主气,与少阴肾为合,阴从阳化,里热达表,故一身手足尽热也。热在膀胱,太阳多血,肾司开阖,阴主下降,故热乱则血出于二便也。(《伤寒论条辨·辨少阴病脉证并治》)

    柯韵伯:少阴传阳证者有二:六七日腹胀不大便者,是传阳明;八九日一身手足尽热者,是传太阳。下利便脓血,指大便言;热在膀胱而便血,是指小便言,轻则猪苓汤,重则黄连阿胶汤可治。(《伤寒来苏集·伤寒论注·少阴脉证》)

    喻嘉言:少阴病难于得热,热则阴病见阳,故前条谓手足不逆冷反发热者不死,然病至八九日,阴邪内解之时,反一身手足尽热,则少阴必无此候,当是脏邪传府,肾移热于膀胱之证也,以膀胱主表,一身及手足正躯壳之表,故尔尽热也,膀胱气血为少阴之热所逼,其出必趋二阴之窍,以阴主降故也。(《尚论篇·少阴经后篇》)

    魏念庭:如少阴八九日本不发热,至是一身及手足尽热,似为太阳之发热,不则阳明之大热矣,不知病在少阴,少阴证既具,而如此之热者,非阳经为病,仍阴经为病也。肾为阴脏,居于下焦,与膀胱最为切近,肾热必旁注于膀胱,自然之理。膀胱为太阳之腑 ,遂因府热而散于太阳经之周身,以此而知病不在阳经,而在阴经,消耗阴精最迫,不可谓阴病得阳为易愈也。仲师明其必便血,在太阳膀胱本经之热证言必便血,今在少阴肾经,移注于膀胱经之热证亦言必便血。膀胱一腑,与肾表里,下焦血海,皆相联属,与太阳同有便血之机,就其切近者必之也,此非急泄下焦之热,不足以存少阴之阴也。未成血则猪苓,既成血则抵当,非此无以为救,同于太阳犯本之义也,如已下血热泄,又须斟酌。(《伤寒论本义·少阴前篇》)
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    陈亦人:但是血从大便出,还是从小便出?注家看法不一,方有执认为是二便出血,他说:“热在膀胱,太阳多血,肾司开阖,阴主下降,故热乱则血出于二便也。”柯韵伯认为是小便血,他说:“热在膀胱而便血,是指小便言。”钱天来认为不一定是小便血,他说:“必便血三字,前注家俱谓必出前阴之窍,恐热邪虽在膀胱,而血未必从小便出也。”从临床来看,小便血与大便血都有可能,膀胱泛指下焦部位,太阳病篇蓄血证“热结膀胱”与“热在下焦”并提,可资佐证。柯氏与钱氏的主张,可供参考,不必过多议论。因“必”为推断之词,血究从前阴还是后阴出,自有临床证候可凭,徒议无益。(《伤寒论求是·少阴病篇》)

    张正昭:此实乃少阴热化入血形成的血分热证,《论》中未出方治,可按温病学血分证论治,用清热凉血养阴法,如犀角地黄汤等。(《伤寒论归真·第九章》)

    [评述] 注家多认为本证是肾移热于膀胱,迫血妄行,而致便血,是脏邪传腑,由阴出阳。惟魏氏指出“病不在阳经而在阴经,消耗阴经最近,不可谓阴病得阳为易愈也。”并认为“非急泄下焦之热,不足以存少阴之阴也。”魏氏不循旧说,极有见地。陈氏就血从大便出还是从小便出提出的看法,很符合临床实际。张氏提出“可按温病学血分证论治”,亦颇有见地。
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    [原文]

    少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭⑴,为难治。(294)

    [词解]

    ⑴ 下厥上竭:厥逆因于下焦阳虚,故称下厥;阴血因上出而耗竭,故称上竭。

    [提要] 强发少阴汗而导致动血的变证。

    [释义] 少阴病“不可发汗”,前已论及,误发其汗,则有亡阳之变,“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。”(286)即是其例。本条则是少阴病误用发汗而致伤阴动血的变证。病入少阴,气血阴阳均已虚损,是证“但厥无汗”,厥为阳气虚衰,无汗则是尚未至亡阳的表现,其治当以温肾回阳为法,切不可发汗。若强发其汗,不但伤阳,而且伤阴,更能扰动营血,血随虚阳上涌,循清窍而出,或从口鼻而出,或从眼目而出,仓卒之际,很难逆料,故云“未知从何道出”。厥逆因阳气衰于下,故称“下厥”,阴血又从口鼻眼目外出而竭于上,故称“上竭”。“下厥上竭”之证,下厥治当用温,而上竭又不宜用温,上竭当用清凉,但又碍于下厥,顾此失彼,相反相妨,故曰“为难治”。
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    本条与上条同为少阴出血,但上条之证是少阴之邪热涉于膀胱,热邪迫血妄行,血从下出,无阳亡阴竭之变;本条之证血从上出,是阳厥于下而阴竭于上,阴阳两竭。二者病理机转完全不同,故上条不言“难治”而本条言“难治”。

    [选注]

    尤在泾:少阴中寒,但厥无汗,邪方内淫而气不外达,非可得汗愈者,而强发之,则汗必不出,而血反自动,或口鼻,或目,随其所攻之道而外出也。盖发汗之药,其气上行,而性多剽悍,不得于气,则去而之血,必尽其性而后止耳,然既脏虚邪入,以致下厥而复迫血妄动,以致上竭,上下交征,而血气之存者无几矣,尚何以御邪而却疾耶,故曰难治。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)

    张令韶:此论少阴生阳衰于下,而真阴竭于上也。少阴病但厥无汗者,阳气微也。夫汗虽血液,皆由阳气之熏蒸宣发而出也。今少阴生阳衰微,不能蒸发,故无汗。强发之,不能作汗,反动其经隧之血,从孔窍而出也。然未知从何道之窍而出。少阴之脉循喉咙,挟舌本,系目系,故或从口鼻,或从目出。阳气厥于下而阴血竭于上,少阴阴阳气血俱伤矣,故为难治。(《伤寒论直解·辨少阴病脉证并治》)
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    程郊倩:难治者,下厥非温不可,而上竭则不能用温,故为逆中之逆耳。(《伤寒论后条辨·少阴篇》)

    汪苓友:仲景但云难治,其非必死之证明矣。《补亡论》常器之云,可芍药地黄汤。(《伤寒论辨证广注·辨少阴病脉证并治法》)

    《医宗金鉴》:此条申明强发少阴热邪之汗,则有动血之变。少阴病脉细沉数,加之以厥,亦为热厥。阴本无汗,即使无汗,亦不宜发汗,若发其汗,是为强发少阴热邪之汗也。不当发而强发之,益助少阴之热,炎炎沸腾,必动其本经之血,或从口鼻,或从目出,是名下厥上竭。下厥者,少阴热厥于下也;上竭者,少阴血竭于上也,故为难治。(《订正仲景全书·伤寒论注·辨少阴病脉证并治》)

    唐容川:解但厥无汗为里热,非也。使果是里热而又动血,是上下皆热,施治不难措手。……下厥当用热药,上竭又当用清凉,相反相妨,故为难治。(《伤寒论浅注补正·辨少阴病脉证篇》)
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    陈亦人:本条提出了“下厥上竭”的病机概念,大多注家认为下厥是阳虚于下,上竭是阴竭于上,故难治,平允可从。间有主张下厥为热深,如方有执说:“下厥,以少阴居下而热深言也,上竭以妄逆言也。”近人有引申方氏之意提出“其但厥无汗,是由热邪在里,又无津作汗而致成,这和阳衰阴盛的但厥无汗虽然症状相似,但病理不同。阳虚者误汗则亡阳,阴虚者误汗则亡阴,所以只有育阴泄热,不可发汗。若强发之,无津作汗,必迫血妄行,变成坏证。”亦颇有理致。但是,对于“下厥”病机,采用张隐庵“生气厥于下”之说,释为“生气由下而厥”,试问热邪在里与“生气由下而厥”怎样联系?颇难领会。(《伤寒论求是·少阴病篇》)

    [评述] 以上注家对本证之厥虽有寒热之争,但对少阴不可发汗的认识则是一致的,强发其汗,伤阴动血,致成下厥上竭的危重变证。而对厥之属寒属热,当以属寒为是,唐氏、陈氏作了分析。至于难治,汪氏云非必死之证,并引常器之云,可与芍药地黄汤,丹波元简云:“下厥上竭,惟景岳六味回阳饮(人参、附子、干姜、甘草、熟地、当归)滋阴回阳两全,以为合剂矣。”可供参考。

    少阴病动血变证

    热涉膀胱血分----八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。(293)

    强发其汗动血----但厥无汗,而强发之,必动其血,……是名下厥上竭,为难治。(294), 百拇医药