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编号:77786
7·1·2 少阴病治禁
http://www.100md.com 《中医伤寒》
     [原文]

    少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。(285)

    [提要] 少阴里证,禁用发汗。

    [释义] 本条“不可发汗”的着眼点在“病为在里”,因为汗法是治疗表证的大法,《素问·阴阳应象大论》曰:“其在皮者,汗而发之”,就是对汗法适应证的具体阐述。因此,“病为在里”就非汗法之所宜,不当用而用之,极易导致疾病的传变,故仲景特申禁例,曰“病为在里,不可发汗”。

    既言“少阴病”,其脉当沉,无问其细、数、微、迟,“病为在里”是无可置疑的,所以当禁用汗法治疗。至于“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”(301)“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无证,故微发汗也。”(302)虽亦属少阴病使用汗法之例,但其实为少阴病兼表,且少阴里虚寒尚不严重,论中所谓“无证”即无里证,周禹载在302条注中明确指出:“此条当与前条合看,补出‘无里证’三字,知前条原无吐利躁渴里证也。”(《伤寒论三注》)张路玉言之更详,他说:“少阴经无发汗之法,汗之必致亡阳。惟此一证,其外发热无汗,其内不吐利躁烦呕渴,乃可温经散寒,取其微似之汗。”(《伤寒缵论》)故不能以此而谓少阴病可汗。
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    少阴病虽有寒化、热化之分,但均属里证,其禁汗则一也。

    [选注]

    成无已:少阴病,始得之,反发热,脉沉者,为邪在经,可与麻黄附子细辛汤发汗。此少阴病,脉细沉数,为病在里,故不可发汗。(《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治》)

    程郊倩:何谓之里,少阴病脉沉是也,毋论沉细、沉数,俱是脏阴受邪,与表阳是无相干,法当固密肾根为主,其不可发汗,从脉上断,非从证上断,前法(指麻黄细辛附子汤,编者注。)不可恃为常法也。(《伤寒论后条辨·辨少阴病脉证篇》)

    尤在泾:病在里而汗之,是竭其阴而动其血也,故曰不可发汗。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)

    沈尧封:脉细属阴虚,沉为在里,数则为热,此阴虚而热邪入里也。(《伤寒论读·辨少阴病脉证》)
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    薛慎庵:人知数为热,不知沉细中见数为寒甚,真阴寒证,脉常有一息七八至者,尽概此一数字中,但按之无力而散耳,宜深察也。(《伤寒论后条辨·少阴篇》)

    陈亦人:本条着眼点在“病为在里”,在里之证,非汗法所宜,故不可发汗,程氏(指程郊倩,编者注。)之言甚是,由于仲景仅举脉象,未出主证,以致注家对其寒热属性存在不同看法,……事实上,热化证和寒化证都有可能见到脉细沉数,要在脉证合参,综合分析。若脉沉细数的同时,伴有阴虚有热的症状,则属于热化证;若沉细数无力,且伴见阴盛阳衰之症状,则属于寒化证。总之,只要是少阴里证,不论是寒化证、热化证,均禁用发汗,这是应该肯定的。(《伤寒论译释·辨少阴病脉证并治》)

    刘渡舟:脉沉主病在里,脉细主阴虚,数主有热,因此,以脉辨证,则为少阴阴虚有热之里证,治当壮水之主以制阳光,切不可认为是表热而用汗法,误汗则津伤,阴愈虚而热愈炽。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)
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    [评述] 注家对本条“病为在里,不可发汗”之旨的认识是一致的,而对其性质则有属寒属热之争,尤氏、沈氏、刘氏认为是少阴热化证,薛氏则认为是少阴寒化证,究属寒热,还当结合临床,详于辨证,空争无益。陈氏分析颇为全面,并指出“其着眼点在‘病为在里’”,“只要是少阴证,不论是寒化证、热化证,均禁用发汗,这是应该肯定的”,真是一语中的,言中要害。

    [原文]

    少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也;阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。(286)

    [提要] 少阴病汗、下禁例。

    [释义] 上条以“少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗”,立禁汗之例,本条则除论禁汗,更论禁下。从文字上看,似是阳虚禁汗、阴血虚禁下,实为互文见义之文法,决不意味阳虚可下、阴血虚可汗,汗、下为攻邪之法,少阴之病,无论阳虚、阴虚,汗、下皆不可用。
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    “少阴病,脉微”,为阳气虚,若误用发汗,则有大汗亡阳之虞,故曰“不可发汗”,“亡阳故也”则是对“不可发汗”原因的补充说明。

    “阳已虚”是承前“脉微”而言。尺脉弱涩,为阴血不足。阳已虚,复见尺脉弱涩,则为阴阳两虚,虽有便秘之证,亦当禁用下法,误下则有虚虚之虞。

    [选注]

    钱天来:微者,细小软弱,似有若无之称也。脉微则阳气大虚,卫阳衰弱,故不可发汗以竭其阳,以汗虽阴液,为阳气所蒸而为汗,汗泄则阳气亦泄矣。今阳气已虚,故曰亡阳故也,若阳气已虚,而其尺脉又弱涩者,为命门之真火衰微,肾家之津液不足,不惟不可发汗,复不可下之,又竭其阴精阳气也。此条本为少阴禁汗禁下而设,故不言治,然温经补阳之附子汤之类,即其治也。(《伤寒溯源集·少阴篇》)

    尤在泾:少阴虽为阴脏,而元阳寓焉,故其病有亡阳亡阴之异。脉微者为亡阳,脉弱涩者为亡阴,发汗则伤阳,故脉微者,不可发汗。下则伤阴,故阳已虚而尺脉弱涩者,非特不可发汗,亦复不可下之也。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)
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    周禹载:少阴本无发汗之理,今禁发汗者,恐人用麻黄附子细辛之属也,况其脉既微,则阳虚已著,即不用表药,尚有真阳外越之虞,况可汗之而伤其阳乎!夫阳虚者,阴必弱,纵使邪传阳明之府,势所必下者,亦不可下之以伤其阴也。然则不可汗,用四逆加人参汤,不可下者,用蜜煎导,不知有合治法乎?(《伤寒论三注·少阴中篇》)

    程扶生:言少阴脉证,有汗下之禁也。脉微则惧有亡阳之变,故不可汗;尺弱涩则为里阴不足,故不可下,谓阳既虚矣,更不宜竭阴以速毙也。(《伤寒经注·少阴温散》)

    陈亦人:脉微似有若无,是阳气大虚,即使有反发热的症状,亦不可再发汗;尺脉弱涩,真阴亦已不足,在这种阴阳两虚、气血均亏的情况下,即使大便秘结,亦不可轻用攻下。(《伤寒论译释·辨少阴病脉证并治》)

    [评述] 以上诸家之注,精神大致相同,皆以少阴禁汗、下为释,至于论中亦有用汗下之法者,皆是少阴有所兼挟,仅是权宜之计,不可视为常法。钱、周二氏补出的治疗方剂,可作临床参考。

    少阴病治禁(285~286)

    以上两条少阴病治禁,可以归纳为:

    脉细沉数,病为在里(阳虚或阴虚);脉微,为阳虚。其治疗不可发汗。误汗则有亡阳之虞,即所谓“亡阳故也”

    阳已虚(即前脉微之属),尺脉弱涩为阴血不足,阴阳俱虚,其治疗既不可发汗,又不可下,误下则有虚虚之虞。, http://www.100md.com