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编号:77794
7·5·2 少阴吐利证
http://www.100md.com 《中医伤寒》
     [原文]

    少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。(309)

    吴茱萸一升 人参二两 生姜六两,切 大枣十二枚,擘

    右四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合,日三服。

    [提要] 阳虚阴盛,正虚邪争的证治。

    [释义] 本条虽以少阴病冠首,且吐利、四逆亦酷似四逆汤证,但治疗却不用四逆汤而用吴茱萸汤,其关键在“烦躁欲死”一证,“欲死”是病人的自觉证,是形容烦躁之甚令病人难以忍受,说明阴寒之邪虽然很盛,但阳虚尚未至甚,尚能与阴寒之邪剧争。证属胃寒肝逆而浊阴上犯,而非心肾之阴寒至甚阴盛阳亡,故其治疗不用四逆汤而用吴茱萸汤,旨在温降肝胃泄浊通阳。此非少阴病的正治方法,列此以与四逆汤证鉴别。然既以少阴病冠首,说明少阴病并非皆为虚寒至盛之证,在少阴病发展过程中,亦可见少阴阳虚不甚,而见胃寒肝逆浊阴上犯之证。
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    此证为胃寒肝逆而浊阴上犯,致使中焦升降逆乱,故见吐利,阳为阴寒所郁,而不能达于四末,是以手足逆冷。阴寒之气虽盛,但终非心肾阳虚阴盛可比,阳气与阴寒之邪剧争,故见烦躁欲死,既是胃寒肝逆而浊阴上犯,故是证当以呕吐为主,治以吴茱萸汤温降肝胃而泄浊通阳。

    本条所述与296条“少阴病,吐利,躁烦,四逆者,死。”在字面上颇为接近,但此则可用吴茱萸汤治疗,彼则为不治之死证,其区别之处已在296 条述及,此处不再重复。

    [选注]

    成无已:吐利,手足厥冷,则阴寒气甚;烦躁欲死者,阳气内争。与吴茱萸汤,助阳散寒。(《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治》

    尤在泾:此寒中少阴,而复上攻阳明之证,吐利厥冷,烦躁欲死者,阴邪盛极,而阳气不胜也,故以吴茱萸温里散寒为主,而既吐且利,中气必伤,故以人参、大枣益虚安中为辅也。然后条(指296条,编者注)云:少阴病吐利躁烦,四逆者死,此复以吴茱萸汤主之者,彼为阴极而阳欲绝,此为阴盛而阳来争也,病证则同,而辨之于争与绝之间,盖亦微矣。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)
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    柯韵伯:少阴病吐利,烦躁四逆者死。四逆者,四肢厥冷,兼臂胫而言,此云手足,是指手足掌而言,四肢之阳犹在。(《伤寒来苏集·伤寒论注·少阴脉证》)

    《医宗金鉴》:名曰少阴病,主厥阴药者,以少阴、厥阴多合病,证同情异而治别也。少阴有吐利,厥阴亦有吐利,少阴有厥逆,厥阴亦有厥逆,少阴有烦躁,厥阴亦有烦躁,此合病而证同者也。少阴之厥有微甚,厥阴之厥有寒热,少阴之烦躁则多躁,厥阴之烦躁则多烦,盖少阴之病多阴盛格阳,故主以四逆之姜附,逐阴以回阳也。厥阴之病多阴盛郁阳,故主以吴茱萸汤之辛热,迅散以通阳也,此情异而治别者也。今吐而不吐蛔,手足厥冷,主以少阴病名之也。盖厥冷不过肘膝,多烦而躁欲死,故属厥阴病主治也,所以不用四逆汤而用吴茱萸汤也。(《订正仲景全书·伤寒论注·辨少阴病脉证并治》)

    陆渊雷:吴茱萸汤证,为胃肠局部之寒,非全身虚寒,当属太阴,非少阴也。(《伤寒论今释·少阴篇》)

    陈亦人:吴茱萸汤证以呕吐为主证,下利、厥冷不是必备的症状。证属中虚肝逆,而浊阴上犯,与四逆汤证的阴盛阳虚不同,是以虽有下利,但并不太严重。其烦躁欲死,因阴阳剧争所致,所以用吴茱萸汤温降肝胃,泄浊通阳。四逆汤证是脾肾虚寒证,此是胃虚肝逆证。(《伤寒论译释·辨少阴病脉证并治第十一》)
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    刘渡舟:296条“少阴病,吐利,躁烦,四逆者,死”,与本条所述在字面上颇为接近,然彼为死证,此为可治证,何也?因296条为阳气大衰,阴寒独盛,大有残阳欲脱之势,吐利无度,四肢厥深,上冷过肘,下冷过膝,躁扰不宁,躁重于烦,故为死证。本条所述仅是手足发冷,因剧吐而烦躁,以烦为主,故为可治。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)

    姜建国:……又有据“少阴病,吐利躁烦四逆者,死”(296条)及“少阴病吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”(309条)两条,认为一云死证,一云可治,所以“烦躁较轻,躁烦较重”,这实属求深反凿。因为296条是少阴阴盛阳脱之危证,其“躁烦”的特点是时有手足躁动、烦乱不安,但必伴神志不清、身倦息微,脉微欲绝等症。而309条是胃寒生浊,列入少阴病篇且冠以“少阴病”,但却非少阴本病,而是为了与少阴阳亡之吐利烦躁鉴别辨证。所以309条之“烦躁”是吐交作而致,其特点是神志清醒,欲吐不吐,喊叫不已,难受欲死。二者病本相异,病位各别,虚实不同。(《伤寒思辩·病证思辩·烦躁症的辨治及其概念》)
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    [评述] 诸注皆以烦躁欲死为阳与阴争作释,此与阴极阳绝的烦躁不同。柯氏、《金鉴》、刘氏等将其与296条以及厥阴病等进行比较,有肋于对本条的理解,至于本证的病机,尤氏认为是“寒中少阴,而复上攻阳明之证”,《金鉴》认为是少阴与厥阴合病,陆氏认为“为胃肠局部之寒,非全身虚寒,当属太阴,非少阴也”,陈氏认为“证属中虚肝逆,浊阴上犯”,“此是胃虚肝逆证”。然而,无论是“寒中少阴,而复上攻阳明”,还是少阴与厥阴合病,抑或胃肠局部之寒,就其具体病机来说,当以陈氏之说为是。姜氏更指出“列入少阴病篇且冠以‘少阴病’,但却非少阴本病,而是为了与少阴阳亡之吐利烦躁鉴别辨证。”这是符合仲景辨证思维的,诚深得仲景之心。

    [治法] 温降肝胃,泄浊通阳

    [方药] 吴茱萸汤方

    [方义]、[方论选]、[点评]等均见阳明病篇, http://www.100md.com