转移性脑肿瘤的放射治疗
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[作 者]
王德昌
[单 位]
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作者推荐
[全 文]
提要 67例转移性脑肿瘤人，其22例未做任何特殊治疗随诊至死亡11例的中位生存期是2.9个月；另45例病人全部接受了脑放射治疗的中位生存期为8.1个月，一年生存率24%，3例存活过20个月，二者之间有显著差异。在治疗病人组，16例仅做了全脑剂量在1000~4000cGy的照射，半年生存率25%，但生存均无超过一年者；24例在全脑3000~4000cGy后缩小照射野至病灶局部增加剂量到5000~6000cGy，半年生存率75%，一年生存率33%，二组间有明显差异性。另5例因放疗后颅内转移灶复发而给予了第二程脑放疗后生存在4~8个月以上。治疗的病人得以满意的症状恢复和可喜疗效是有价值的，除了3例因二程全脑放射而致严重放射性脑病外，其余病例并包括2例第二程脑放射是局部照射在内，经观察均未发现有明显放射脑病的表现，以此提出较安全的脑放疗剂量指标，并参考文献提出放射治疗的基本方法。对于目前尚未被涉及到放疗复发病人问题，提出可以限局部照射下给予二程脑放疗。
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恶性肿瘤出现血行播散时容易发生脑转移，一旦出现脑转移病灶，病情变化急骤危重。脑转移已是全身转移的晚期情况下，有不少人近年来亦采用了积极的治疗措施，对脑转移灶局限的用外科手术取得了一定的效果，更有不少文献报告采用放射治疗。本组有45例脑转移肿瘤使用了放射治疗，现分析放疗效果，探讨治疗方法。
临床材料
本院放射治疗科1975年~1985年10月接诊全部转移性脑肿瘤病人67例，其中22例未做任何特殊治疗。45例全部接受脑放疗，其中男性33例，女性12例，年龄组在50~60岁24例，占53.6%，平均年龄53.6岁。27例经脑CT检查证实，11例经用脑同位素扫描明确，4例经手术证实，仅靠临床症状诊断的有3例。
45例的原发肿瘤为，肺癌40例，占全组89%，其它原发的肿瘤3例，占11%，2例原发不明，见表1。
本组病人脑转移的初表现，肢体不同程度瘫痪占46%，头痛占25%，有肢体麻木占7%，颅神经麻痹占13%，失语占5%，步太失衡占4%之六大症状表现为。
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表1 45例脑转移肿瘤原发肿瘤分类
脑转移出现的潜伏期，从原发肿瘤首次治疗日起到脑转移初发症状出现的间期计算。疗后半年以上到5年出现脑转移的有11例占24%，其余34例均在半年以内出现脑转移占76.6%，大部分脑转移出现在原发灶治疗半年以内。
脑转移病灶的部位，限于大脑转移的30例占67%，脑广泛转移的(多部位多病灶)14例占31%，其中广泛转移病例中合并有小脑转移6例占13%。
治疗方法
治疗用8MVX线，全脑照射每次150~200cGy，每周五次，达到一定剂量后，缩小照射野对准病灶区局部照射，部分病灶位于脑外周的，用了电子线，小野每次200cGy。共26例做局部病灶补充照射，而19例仅做了全脑照射未再对病灶区补充照射。在放疗过程中，16例病人同时服用了强的松，每日15~30mg用4~6周者6例、用1~3周者10例。个别病人在短期内使用了脱水剂。5例病人由于脑放疗后有原转移灶部位或脑其它部位复发而做了二程脑放疗。4例病人是脑转移灶术后做了放疗。
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治疗结果
脑放射面积和肿瘤接受剂量与生存关系(表2)。全脑照射在4000cGy以下后未作病灶区补充照射的16例，半年存活率为25%，表2 45例脑转移肿瘤放射剂量与生存率关系
注：1.全部病人随诊至1986年6月止；2.45例的中位生存期8.1个月
表3 45例脑转移肿瘤放疗后主要症状缓解情况
缓解情况肢体肌力体态失衡头痛恶心呕吐昏迷颅神经麻痹失语合计数%
例数%例数%例数%例数%例数%例数%例数%
完全缓解20/33613/56015/295212/19634/9441/9112/72957/11151
, 百拇医药 部分缓解10/33302/54012/29415/19264/9448/9894/75745/11141
合计30/33915/510027/299317/19898/9889/91006/786102/11192
从每病人在脑放疗前所具有的主要症状数累计总数为111个，表中症状各占比例为33%，29%，19%，5%，7%，9%，9%。完全缓解指恢复到正常状态症状完全消失占51%，部分缓解指有不同程度好转但未达到正常状态占41%，总缓解率为92%。统计缓解的时间在脑放疗无一例生存过一年。全脑照射在3000~4000cGy后，病灶局部照射至5000~6000cGy24例，半年存活率为75%，一年为33%，其中全脑4000cGy局部到5000~6000cGy组生存比例为最高，一年存活4/9。
4例病人是脑单发灶手术后放疗，2例生存过一年，1例过18个月。
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5例病人是脑放疗后平均在6.6个月脑转移灶复发，明确诊断后，进行第二程脑放疗，生存期在8.5~17个月。从第二程疗后，1例现存活，另4例生存过3个月，其中2例生存过6个月。
表3表明主要症状经过治疗的缓解情况，终到疗后一个月内，症状的缓解与放射剂量(除了放射量在2000cGy以下的3例，缓解率为27%之外)关系，各剂量组的症状缓解率均在97%以上，各组间无明显差异。
从脑放疗开始原发肿瘤的中位生存期为：肺鳞状细胞癌3.2个月，肺腺癌8.8个月，肺小细胞癌9个月，不明病理肺癌9个月，其它种类癌15个月。
表4 脑转移肿瘤治疗文献报告
全部放疗病例中，在治疗前后有脑CT检查对照的有14例，脑放疗前后CT检查的间隔时间平均为3个月，14例的脑肿瘤灶接受放射剂量在4000~6000cGy之间，疗前后CT对比病灶完全消化6例占43%，不同程度缩小有8例，缩小率在50~90%之间，平均缩小73%。有8例病人疗后CT在病灶局部出现局限性水肿液化区或原有病灶周液化范围轻度扩大，3例病人未出现液化灶，另有3例的原有液化区明显缩小或完全消失。
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讨论
1.脑放射反应：近期毒性反应是指脑放射疗程中出现的恶心、呕吐、头痛、昏迷及脑疝形成，应是射线对脑血管产生的扩张致渗出水肿引起颅压升高。在全部脑放疗病例中有12例出不同程度的颅压升高征占27.7%，表现为恶心、呕吐、头痛，轻度者7例，中度者4例，重度者1例，但这些病人大部分已在疗前有这些症状，而无法严格区分开颅压升高因素是肿瘤本身还是放射所致。有22例病人无任何颅压升高征像占49%。另有11例因无记录而反应情况不明确。45例病人中均无因放射而出现昏迷或脑疝形成致命者。有血像变化及全身反应仅1例为轻度表现，其它均无全身的明显反应。把用了激素及脱水剂的与未用药的分二组看近期放射反应情况，但二组无明显区别，似乎用药对近期的放射脑水肿作用不大，但由于用药组均不规范，激素用量较小及时间短而不好下结论。照射野内头发脱落情况，有21例不详，15例开始脱发在照射剂量平均2000cGy时，21例头发全部脱光发生在平均剂3000cGy时。脑组织放射反应，根据14例疗后一月内CT观察，8例出现局限性脑液化区或原有液化区扩大，认为是局部脑坏死引起占主要因素以及有水肿渗出成份，但这些病人未见因这些局限液化灶反应出的定位表现或其它症状。
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2.死因分析：45例脑放疗后全部随诊，死亡者42例，有3例现存活中。在死亡病例原因中，因死于肺感染的12例占28.6%，因肿瘤全身广泛转移致死的16例占38.1%，脑广泛坏死的3例占7.1%，疗后脑转移瘤复发致死的7例占16.7%，不明原因死亡的4例占9.5%。在脑转移瘤治疗后的最后死亡原因中大部分是由于脑转移瘤以外的因素，而本组仅16.7%病人是脑转移瘤控制不好再发展致死，可以看出脑转移灶放疗后一定时期内大部分肿瘤情况控制较好。
恶性肿瘤发生脑转移率较高，仅日本1975年统计占脑肿瘤的11.6%[4]，就肺癌的脑转移率在文献报告约为26%，有人报告小细胞肺癌脑转移有32%[3]，国内教科书提示脑转移癌占脑肿瘤的13.5~37.5[7]。根据多数文献报告未经特殊治疗的脑转移瘤，在症状出现后2~3个月死亡。本组22例未经治疗病人，随诊到的11例，从症状开始到死亡中位生存期为2.9个月。许多人对脑转移瘤持悲观和消积处理态度，仅又有不少人采取了积极治疗措施，却收到了明显效果，表4列举了部分文献近年手术和放疗的报告效果。不少手术后报告一年生存率在10%~20%。由于手术仅对单独转移灶者适应，治疗局限性大，而更多地采用了放射治疗，放疗的一年生存率在10%左右。如果二种方法选择的病例相似则生存率基本相同。
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在脑放疗的技术方法上，本组大多数采用常规分割每次200cGy，每周5次的方法，照射全脑未见有明显的加重颅压升高表现，若同时使用肾上腺皮质激素可能会更好些。从全脑接受量在3000cGy以下的病例不少出现脑组织的其它部位再发转移灶，故全脑在3000 cGy以上，以4000 cGy为好，可以控制潜在性的亚临床病灶。在寺田广美报告的猿猴全脑放射4000 cGy后12个月无脑坏死，也证明全脑4000 cGy是安全的。局部肿瘤量在4000 cGy以下的本组有16例，无生存过一年者，不少病人在原灶区肿瘤复发，而认为肿瘤局灶量应5000 cGy以上，以6000 cGy为好。尽量减少正常脑组织照射范围，近脑外周的病灶可用电子线补充照射。在脑转移肿瘤放疗方法上采用常规分割法，全脑剂量在4000 cGy4周完成，再补充病灶区总量达6000 cGy，作为基础治疗方法较为合理，根据不同肿瘤对射线的敏感程度，可把局部剂量活动范围在1000 cGy左右。
对于首程脑放疗复发的病例，本组有5例进行了再程脑放疗，其中3例二程接受了全脑放射，在第二程疗后平均4个月，经CT检查均出现广泛性脑液化。另2例第二程仅做病灶区局部放射，小野照射6000 cGy，追查未见大范围脑液化出现。此5例二程放疗病人生存期在8.5~17个月，从第二程放疗开始计算，仍有1例现存活中，另4例生存过3个月，其中2例生存过6个月。故认为对于脑放疗后脑转移瘤复发的病人仍可积极采取再程放疗，但不可再次做全脑放射，只可作转移灶局部照射，用小野对准病灶或有可能地使用电子线以减少正常脑组织受量。由于局限性脑坏死对全身影响往往并不大，可以不顾及局部的反应问题，肿瘤总射量仍可达5000~6000 cGy。, http://www.100md.com
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提要 67例转移性脑肿瘤人，其22例未做任何特殊治疗随诊至死亡11例的中位生存期是2.9个月；另45例病人全部接受了脑放射治疗的中位生存期为8.1个月，一年生存率24%，3例存活过20个月，二者之间有显著差异。在治疗病人组，16例仅做了全脑剂量在1000~4000cGy的照射，半年生存率25%，但生存均无超过一年者；24例在全脑3000~4000cGy后缩小照射野至病灶局部增加剂量到5000~6000cGy，半年生存率75%，一年生存率33%，二组间有明显差异性。另5例因放疗后颅内转移灶复发而给予了第二程脑放疗后生存在4~8个月以上。治疗的病人得以满意的症状恢复和可喜疗效是有价值的，除了3例因二程全脑放射而致严重放射性脑病外，其余病例并包括2例第二程脑放射是局部照射在内，经观察均未发现有明显放射脑病的表现，以此提出较安全的脑放疗剂量指标，并参考文献提出放射治疗的基本方法。对于目前尚未被涉及到放疗复发病人问题，提出可以限局部照射下给予二程脑放疗。
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恶性肿瘤出现血行播散时容易发生脑转移，一旦出现脑转移病灶，病情变化急骤危重。脑转移已是全身转移的晚期情况下，有不少人近年来亦采用了积极的治疗措施，对脑转移灶局限的用外科手术取得了一定的效果，更有不少文献报告采用放射治疗。本组有45例脑转移肿瘤使用了放射治疗，现分析放疗效果，探讨治疗方法。
临床材料
本院放射治疗科1975年~1985年10月接诊全部转移性脑肿瘤病人67例，其中22例未做任何特殊治疗。45例全部接受脑放疗，其中男性33例，女性12例，年龄组在50~60岁24例，占53.6%，平均年龄53.6岁。27例经脑CT检查证实，11例经用脑同位素扫描明确，4例经手术证实，仅靠临床症状诊断的有3例。
45例的原发肿瘤为，肺癌40例，占全组89%，其它原发的肿瘤3例，占11%，2例原发不明，见表1。
本组病人脑转移的初表现，肢体不同程度瘫痪占46%，头痛占25%，有肢体麻木占7%，颅神经麻痹占13%，失语占5%，步太失衡占4%之六大症状表现为。
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表1 45例脑转移肿瘤原发肿瘤分类
脑转移出现的潜伏期，从原发肿瘤首次治疗日起到脑转移初发症状出现的间期计算。疗后半年以上到5年出现脑转移的有11例占24%，其余34例均在半年以内出现脑转移占76.6%，大部分脑转移出现在原发灶治疗半年以内。
脑转移病灶的部位，限于大脑转移的30例占67%，脑广泛转移的(多部位多病灶)14例占31%，其中广泛转移病例中合并有小脑转移6例占13%。
治疗方法
治疗用8MVX线，全脑照射每次150~200cGy，每周五次，达到一定剂量后，缩小照射野对准病灶区局部照射，部分病灶位于脑外周的，用了电子线，小野每次200cGy。共26例做局部病灶补充照射，而19例仅做了全脑照射未再对病灶区补充照射。在放疗过程中，16例病人同时服用了强的松，每日15~30mg用4~6周者6例、用1~3周者10例。个别病人在短期内使用了脱水剂。5例病人由于脑放疗后有原转移灶部位或脑其它部位复发而做了二程脑放疗。4例病人是脑转移灶术后做了放疗。
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治疗结果
脑放射面积和肿瘤接受剂量与生存关系(表2)。全脑照射在4000cGy以下后未作病灶区补充照射的16例，半年存活率为25%，表2 45例脑转移肿瘤放射剂量与生存率关系
注：1.全部病人随诊至1986年6月止；2.45例的中位生存期8.1个月
表3 45例脑转移肿瘤放疗后主要症状缓解情况
缓解情况肢体肌力体态失衡头痛恶心呕吐昏迷颅神经麻痹失语合计数%
例数%例数%例数%例数%例数%例数%例数%
完全缓解20/33613/56015/295212/19634/9441/9112/72957/11151
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合计30/33915/510027/299317/19898/9889/91006/786102/11192
从每病人在脑放疗前所具有的主要症状数累计总数为111个，表中症状各占比例为33%，29%，19%，5%，7%，9%，9%。完全缓解指恢复到正常状态症状完全消失占51%，部分缓解指有不同程度好转但未达到正常状态占41%，总缓解率为92%。统计缓解的时间在脑放疗无一例生存过一年。全脑照射在3000~4000cGy后，病灶局部照射至5000~6000cGy24例，半年存活率为75%，一年为33%，其中全脑4000cGy局部到5000~6000cGy组生存比例为最高，一年存活4/9。
4例病人是脑单发灶手术后放疗，2例生存过一年，1例过18个月。
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5例病人是脑放疗后平均在6.6个月脑转移灶复发，明确诊断后，进行第二程脑放疗，生存期在8.5~17个月。从第二程疗后，1例现存活，另4例生存过3个月，其中2例生存过6个月。
表3表明主要症状经过治疗的缓解情况，终到疗后一个月内，症状的缓解与放射剂量(除了放射量在2000cGy以下的3例，缓解率为27%之外)关系，各剂量组的症状缓解率均在97%以上，各组间无明显差异。
从脑放疗开始原发肿瘤的中位生存期为：肺鳞状细胞癌3.2个月，肺腺癌8.8个月，肺小细胞癌9个月，不明病理肺癌9个月，其它种类癌15个月。
表4 脑转移肿瘤治疗文献报告
全部放疗病例中，在治疗前后有脑CT检查对照的有14例，脑放疗前后CT检查的间隔时间平均为3个月，14例的脑肿瘤灶接受放射剂量在4000~6000cGy之间，疗前后CT对比病灶完全消化6例占43%，不同程度缩小有8例，缩小率在50~90%之间，平均缩小73%。有8例病人疗后CT在病灶局部出现局限性水肿液化区或原有病灶周液化范围轻度扩大，3例病人未出现液化灶，另有3例的原有液化区明显缩小或完全消失。
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1.脑放射反应：近期毒性反应是指脑放射疗程中出现的恶心、呕吐、头痛、昏迷及脑疝形成，应是射线对脑血管产生的扩张致渗出水肿引起颅压升高。在全部脑放疗病例中有12例出不同程度的颅压升高征占27.7%，表现为恶心、呕吐、头痛，轻度者7例，中度者4例，重度者1例，但这些病人大部分已在疗前有这些症状，而无法严格区分开颅压升高因素是肿瘤本身还是放射所致。有22例病人无任何颅压升高征像占49%。另有11例因无记录而反应情况不明确。45例病人中均无因放射而出现昏迷或脑疝形成致命者。有血像变化及全身反应仅1例为轻度表现，其它均无全身的明显反应。把用了激素及脱水剂的与未用药的分二组看近期放射反应情况，但二组无明显区别，似乎用药对近期的放射脑水肿作用不大，但由于用药组均不规范，激素用量较小及时间短而不好下结论。照射野内头发脱落情况，有21例不详，15例开始脱发在照射剂量平均2000cGy时，21例头发全部脱光发生在平均剂3000cGy时。脑组织放射反应，根据14例疗后一月内CT观察，8例出现局限性脑液化区或原有液化区扩大，认为是局部脑坏死引起占主要因素以及有水肿渗出成份，但这些病人未见因这些局限液化灶反应出的定位表现或其它症状。
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2.死因分析：45例脑放疗后全部随诊，死亡者42例，有3例现存活中。在死亡病例原因中，因死于肺感染的12例占28.6%，因肿瘤全身广泛转移致死的16例占38.1%，脑广泛坏死的3例占7.1%，疗后脑转移瘤复发致死的7例占16.7%，不明原因死亡的4例占9.5%。在脑转移瘤治疗后的最后死亡原因中大部分是由于脑转移瘤以外的因素，而本组仅16.7%病人是脑转移瘤控制不好再发展致死，可以看出脑转移灶放疗后一定时期内大部分肿瘤情况控制较好。
恶性肿瘤发生脑转移率较高，仅日本1975年统计占脑肿瘤的11.6%[4]，就肺癌的脑转移率在文献报告约为26%，有人报告小细胞肺癌脑转移有32%[3]，国内教科书提示脑转移癌占脑肿瘤的13.5~37.5[7]。根据多数文献报告未经特殊治疗的脑转移瘤，在症状出现后2~3个月死亡。本组22例未经治疗病人，随诊到的11例，从症状开始到死亡中位生存期为2.9个月。许多人对脑转移瘤持悲观和消积处理态度，仅又有不少人采取了积极治疗措施，却收到了明显效果，表4列举了部分文献近年手术和放疗的报告效果。不少手术后报告一年生存率在10%~20%。由于手术仅对单独转移灶者适应，治疗局限性大，而更多地采用了放射治疗，放疗的一年生存率在10%左右。如果二种方法选择的病例相似则生存率基本相同。
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在脑放疗的技术方法上，本组大多数采用常规分割每次200cGy，每周5次的方法，照射全脑未见有明显的加重颅压升高表现，若同时使用肾上腺皮质激素可能会更好些。从全脑接受量在3000cGy以下的病例不少出现脑组织的其它部位再发转移灶，故全脑在3000 cGy以上，以4000 cGy为好，可以控制潜在性的亚临床病灶。在寺田广美报告的猿猴全脑放射4000 cGy后12个月无脑坏死，也证明全脑4000 cGy是安全的。局部肿瘤量在4000 cGy以下的本组有16例，无生存过一年者，不少病人在原灶区肿瘤复发，而认为肿瘤局灶量应5000 cGy以上，以6000 cGy为好。尽量减少正常脑组织照射范围，近脑外周的病灶可用电子线补充照射。在脑转移肿瘤放疗方法上采用常规分割法，全脑剂量在4000 cGy4周完成，再补充病灶区总量达6000 cGy，作为基础治疗方法较为合理，根据不同肿瘤对射线的敏感程度，可把局部剂量活动范围在1000 cGy左右。
对于首程脑放疗复发的病例，本组有5例进行了再程脑放疗，其中3例二程接受了全脑放射，在第二程疗后平均4个月，经CT检查均出现广泛性脑液化。另2例第二程仅做病灶区局部放射，小野照射6000 cGy，追查未见大范围脑液化出现。此5例二程放疗病人生存期在8.5~17个月，从第二程放疗开始计算，仍有1例现存活中，另4例生存过3个月，其中2例生存过6个月。故认为对于脑放疗后脑转移瘤复发的病人仍可积极采取再程放疗，但不可再次做全脑放射，只可作转移灶局部照射，用小野对准病灶或有可能地使用电子线以减少正常脑组织受量。由于局限性脑坏死对全身影响往往并不大，可以不顾及局部的反应问题，肿瘤总射量仍可达5000~6000 cGy。, http://www.100md.com