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编号:61171
斑疹伤寒流行性斑疹伤寒,地方性斑疹伤寒
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     中医病名

    疫病,疫疹,疫斑。

    定义及释义

    斑疹伤寒包括流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒,是由立克次体病原引起。

    病 因

    中医病因

    斑疹伤寒基本病因为疫毒,并有湿热疫毒和温热疫毒之分。疫毒经口鼻或皮毛侵入人体,正气虚弱而发病。所谓天运不及,正气内伤,复感外邪引发本病,阐明气候与本病发病关系。

    西医病因

    流行性斑疹伤寒病原体为普鲁娃立克次体和地方性斑疹伤寒为莫塞尔立克次体)其形态、染色和对热、消毒剂、抵抗力相似。病原体基本形态为微小球杆状,革兰染色阴性。通常寄生于人体小血管内皮细胞胞质内或产生立克次体血症而发病。
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    流行病学

    本病呈世界性分布。我国大部分地区已基本得到控制,但在一些郊区和农村仍有散发和小流行。

    人群对本病有普遍易感性。患病后可获得较持久的免疫力。流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒还存有交叉免疫性。

    随着人民生活环境改善和防疫措施加强,我国大部分地区已基本得到控制,但在一些郊区和农村仍有散发和小流行。

    (一)传染源

    流行性斑疹伤寒唯一或主要传染源是病人,而地方性斑疹伤寒主要传染源是家鼠(褐家鼠,黄胸鼠等),以鼠→鼠蚤→鼠的方式流行,为自然疫源性疾病。

    (二)传播途径

    迄今为止,以病人为传染源,体虱为传播媒介,人→虱→人传播方式仍为流行性斑疹伤寒典型传播方式。
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    解放后,本病病发率和病死率均呈直线下降趋势。

    发病机理

    本病主要发病机理为:病原体所致的血管病变、毒素引起的毒血症和一些免疫变态反应。如血清病样反应、延迟超敏反应等。

    立克次体侵入人体后,主要在小血管及毛细血管内皮细胞中繁殖,呈增殖性改变、血栓形成或坏死。病原体随血管内皮细胞破裂逸出,引起立克次体血症,并侵入更多的内皮细胞。病原体释放的大量毒素引起毒血症症状。机体随之出现变态免疫反应致使血管病变进一步加重。

    病机探微

    斑疹伤寒的病机,有的从“厉气”“杂气”,有的从“疫疹”,感受疫疠之邪而发病。或认为疫毒入侵引起斑疹传染等阐述其病机。本病初期,多见外邪侵袭肺卫,正邪相争入卫表,卫气被郁,故其恶寒发热,,头痛、身重,咳嗽等肺卫症状。不久,病传气营,以致邪盛阳明,热闭营中,毒扰心包迫营串络,于是持续高热,烦渴谵妄,斑疹隐隐,夜热甚于昼,舌质红绛。病至此,有顺有逆。顺则斑疹外透,形色松活荣润,气血流畅,毒随斑泄,热势渐降,斑疹渐消,神清脉静而愈。若逆则斑疹稠密,成片成块,形色紧束紫赤,热势反盛,神识昏愦,则毒火燔灼,伤营迫血,热瘀交织锢结,或毒盛正虚不能托邪而突然斑疹瘟疫。邪毒内伏。或寒泄太过,损伤脾胃之阳,大汗而明脱亡阳之危象。有幸是本病趋于轻型化,血分重症少见,多抵气营即止。
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    病理生理学

    本病病理变化特点是增殖性、血栓性、坏死性血管炎及血管外膜浆细胞、单核细胞和淋巴细胞浸润,形成特有的“斑疹伤寒结节”或“肉芽肿”。它可遍及全身,尤其多见于真皮、心肌、脑、脑膜、睾丸间质、肾、肾上腺、肝、肺泡壁等处,引发临床上相应的各种症状。在皮肤,可示血管病损程度不同,表现为充血性斑丘疹或红色出血点乃至淤血斑。在心肌主要表现急性间质性心肌炎。神经系统的大脑皮质、小脑、延髓、基底节损害最重。桥脑、脊髓甚至交感神经节,脊髓神经节及垂体后叶内亦可见典型病变。临床上因其受损程度严重性及弥漫性,使得患者神经精神症状在体温下降后还可延续多日。肺部呈间质性炎症或支气管肺炎。肾呈间质性炎症或肾小球性肾炎。肝体积肿大,汇管区单核细胞浸润、不同程度灶性坏死或脂肪变性。脾及淋巴结呈网状内皮细胞增生及急性肿大。肾上腺呈出血、水肿和实质细胞退行性变。

    诊 断

    中医诊断
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    辨 证:

    1.热犯卫分: 证见恶寒发热、、头痛如劈,全身肌肉疼痛,面红目赤,口渴心烦,纳差体倦,舌红苔薄白少津,脉浮数。2.邪在气营: 证见头痛肢楚,壮热烦渴,无汗,面红如醉,心烦谵妄,斑疹显露,肝脾肿大,舌质红绛,苔黄而干,脉燥有力。3.热入营血: 证见灼热夜甚,烦躁昏谵,斑色紫赤,垒迭成片,舌绛而干,脉细数。4.毒燔气血: 证见壮热,口渴,头痛剧烈,神昏燥忧,斑密色赤而晦,舌焦唇裂。5.余热未净: 证见热势下降,余热不清,咽干口燥,干咳,舌红苔少,脉细数。

    西医诊断

    诊断标准:

    (一)疑似诊断:

    疫区有衣虱或蚤类孳生及鼠类活动。突然持续性高热、不能立即确定其他病因、伴剧烈头痛及有皮疹的病例。
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    (二)确诊病例

    1.起病4~7日出现斑丘疹,可伴有神志迟钝或谵妄或有脑膜刺激征等神经精神症状。

    2.补体结合实验(CF),血清效价≥1:8为阳性,≥1:32为现患诊断。

    3.立克次体微量凝集试验(MA),血清效价≥1:8为阳性,≥1:256为现患诊断。

    4.微量间接免疫荧光试验为阳性(Micro-IE),IgM、IgG≥1:16为阳性,IgM≥1:32、IgG≥1:256为现患诊断。

    5.间接血凝试验血清效价(IHA)≥1:8为阳性,≥1:800为现患诊断。

    6.外裴试验,≥1:160为现患诊断参考效价。

, http://www.100md.com     7.取发热期病人血液接种雄性豚鼠,体温>39。5℃连续2日以上,其恢复期血清学检测结果阳性者,阴囊肿大(流行性-,地方性+),仅作参考。

    临床诊断:疑似诊断加1项。

    确定诊断:疑似病例2~6项中任一项。

    《摘自中华人民共和国传染病防治法,规定管理的传染病诊断标准》

    诊 断:1.流行病学资料 当地有无流行,发病季节,有无疫区旅行史,被虱、蚤叮咬史。

    2.临床表现 如热程表现,皮疹出现病日及其性质,有无明显中枢神经系统症状等对诊断有帮助。

    3.外裴氏试验 滴度效价在1:320以上或双份血清对照4倍以上增长,即可确诊。有条件可作补体结合、微量凝集、间接血凝等试验。
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    病 史:潜伏期平均约2周,起病急骤.

    症 状:临床特点为稽留热、头痛、皮疹和中枢神经系症状.热呈稽留型,迅速升达高峰。头痛剧烈而持续,神经系症状突出,重者发生狂躁、谵妄,甚至昏迷。初有相对缓脉,继心率增速或心律不规则;可伴有感染性休克或心力衰竭.

    体 征:

    皮疹为重要体征。初见于胸背、腋窝、上臂两侧等处。数小时至1日内遍布全身。重者头部面部手掌足底均可见.肝脾肿大,尤以脾肿大发生率高;偶见黄疸。

    实验室诊断:确诊有赖于实验室检查如外斐试验、间接血凝试验、补结试验、立克次体凝集试验、间接免疫荧光试验、火箭免疫电泳等以及病原分离。

    血常规 白细胞计数多在正常范围内,中性粒细胞常增多,嗜酸性粒细胞显著减少或消失,血小板数一般下降。
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    血清学检查

    1.外裴(Wei1一FeliX)反应 是一种非特异性血清反应。

    2.特异性抗体测定 以普氏立克次体为抗原与病人血清做补体结合试验,效价在1:40以上为阳性。

    3.动物接种及病原体分离

    尿常规 蛋白尿常见,偶有红、白细胞及管型。有脑膜刺激征者宜作脑脊液常规。外观大多清亮,白细胞和蛋白稍增多,糖、氯化物正常。

    鉴别诊断

    1.与流行性、地方性斑疹伤寒、复发型斑疹伤寒自身的鉴别。

    2.伤寒 通过血、粪、骨髓培养伤寒杆菌和肥达氏反应相鉴别。
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    3.羌虫病 明显局部焦痂和淋巴结肿大,OXk免疫血清试验。

    4.流行性出血 热流行病学资料,球结合膜出血,尿蛋白与发热不成正比,抗出血热IgM阳性等。

    5.流脑 通过脑脊液检查,淤斑涂片找到革兰阴性球菌等。

    6.虱传回归热、钩端螺旋体病以至麻疹也应注意鉴别。

    预 后

    取决于患者一般情况、年龄,有无并发症和治疗早晚等。世界卫生组织统计报导病死率为1.4%.如不及时治疗,重症患者常可因严重毒血症、支气管肺炎、心肾功能衰弱等而死亡。

    并发症

    流行性斑疹伤寒常见并发症如支气管炎、肺炎、心肌炎,脑膜脑炎、肝肾功能障碍等已很少见。
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    治 疗

    中医治疗

    治法与方药:

    以清热解毒,凉营益阴,消瘀化斑为主要原则。本病治法:病在卫分,热高者宜辛凉解肌凉邪;恶寒者则宜寒疏表解毒。病入气分或宣上清热或清解阳明。若气营同病,斑欲出则透斑解毒。斑出宜化斑解毒。后期伤阴则滋液养阴。一般忌用升提、温燥和壅补。

    1. 热犯卫分:治法:辛凉解肌,透表解毒。

    方药:银翘散加蝉衣葛根方:有银花15g、连翘12g、桔梗9g、竹叶6g、荆芥6g、牛蒡子9g、豆豉9g、薄荷6g、芦根12g、蝉衣6g,生葛根6g。寒憟身痛甚者加羌活、防风以疏散外寒;热高渴甚者加石膏、知母以清气护津;咽痛去葛根豆豉加马勃、元参以清热利咽;咳嗽加杏仁、前胡以宣降肺气。
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    2.邪在气营:治法:清气凉营,解毒养阴。

    方药:清营汤加减:生石膏15g、水牛角10g、生地18g、金银花15g、玄参12g、麦冬12g、板蓝根15g、竹叶心3g、丹参18g、知母12g。神昏谵语加安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍;痉厥抽搐加羚羊角、钩藤以清热熄风;腓肠肌痛甚加芍药、甘草、元胡。

    3.热的营血:治法:清营凉血,解毒消斑。 、方药:加味犀角地黄汤:犀角9g (水磨)、生地30g、赤芍9g、丹皮9g、元参12g、银花12g、大青叶12g、丹参12g、黄连6g、红花6g。小便赤短或带血加山栀、白茅根、侧柏叶炭;大便黑加炒茜草根、炒地榆;呕血加大小蓟、茅根、藕节;神昏者加安宫牛黄丸化服。

    4.毒燔气血:治法:清气凉血,解毒化斑,活血益阴。

    方药:清斑青黛饮加味:青黛3g、黄连4.5g、犀角6g(磨汁另入)、石膏30g、知母12g、元参9g、栀子9g。生地20g、西洋参9g、丹皮9g、赤芍9g、大青叶9g、紫草6g、丹参12g、甘草3g、柴胡3g、生姜,大枣作引。神昏甚者加安宫牛黄丸;痉厥者去紫草、黄连、姜、枣,加羚角3g、钩藤9g、僵蚕9g或加紫雪丹9g。
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    5.余热未净:治法:益阴生津,兼清营血。

    方药:沙参9g、麦冬9g、玉竹6g、生扁豆4. 5g、冬桑叶4. 5g、生甘草3g。花粉4.5g、生地9g、丹皮6g、银花6g。

    西医治疗

    (一)一般治疗

    病人应灭虱,卧床休息。保持口腔、皮肤清洁。重病人应勤翻身防止并发症。给予高热量半流质饮食。多饮水。必要时静脉补液。补充足量维生素。

    (二)病原治疗

    四环素族、氯霉素及红霉素对本病及复发型均有效。强力霉素服用方便,副作用小,可作首选药。成人0.2~0.39,小儿酌减,顿服;必要时2~3日后再服二次,以免近期复发。氯霉素、土霉素成人每日2g,小儿25~50mg/kg,分4次口服。退热后减量。继续服用3日停药。
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    (三)对症治疗

    对高热患者给予物理降温或给适量解热药。头痛剧烈和严重神经系统症状予以止痛剂和100镇静药。有严重毒血症状或外周循环衰竭者,可考虑补充血浆,右旋糖酚等,必要时加用血管活性药和短期应用肾上腺皮质激素。合并弥漫性血管内凝血者可早期使用肝素。有心功能不全者,注意减轻心脏负担或用强心药如西地兰等。

    其他治疗

    本病西药使用强力霉素、四环素等药物,一般能在24~48小时退热。中药对本病治疗平均退热时间不如西药,但在减轻恢复期症状与减少“再燃”率,要优于西药。

    历史考证

    据王氏所考,我国最早一次流行于1850年。以后曾波及到全国大部分地区,先后经历十几次较大的流行,均与水灾、饥荒和战争等因素有关。, 百拇医药


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