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编号:61175
病毒性脑炎小儿Viralencephalitischildren
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     中医病名

    暑温,暴痉,暑风。

    定义及释义

    病毒性脑炎系指各种病毒所引起的脑部炎症。临床上以脑实质受累的症状体征为特征。

    发病机理

    病毒性脑炎的发病机制是多方面的。大多数病毒经过呼吸道或胃肠道侵入人体,造成病毒血症,然后通过因感染而受到一定损害的血脑屏障进入脑组织。少数病毒可能沿周围神经或鞘膜进入脑内,如单纯疱疹病毒Ⅰ型、狂犬病毒及脊髓灰质炎病毒等。到达中枢神经系统后,病毒可百接侵犯邻近的胶质细胞和神经元,也可能通过胶质细胞移行至易感神经元,或沿神经元的树突与轴突传播至其他神经元。部分病例可因病毒感染后的异常免疫反应而引起神经组织的病变。除少数病原外,本病缺乏特效疗法,治疗主要为对症处理。预后大多良好,严重病例可有肢体瘫痪、癫痫、智能减退等后遗症,或因脑损害严重、颅压高明显或脑疝而死亡。
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    病机探微

    中医学认为,本病的发生主要缘于外感湿热之邪。病机要点为邪气炽烈,易于耗气伤津,动风生痰和内陷营血。病邪多循卫气营血传变规律,而以气分病为重心。病位涉及心、肝、脾、肾诸脏。病性多属实属热,迁延不愈者可见虚实夹杂之象。中医治疗本病以清热化湿解毒为基本原则,久病伤正者当辅以益气、滋阴、柔肝等法。

    诊 断

    中医诊断

    辨 证:

    本病表现多种多样,临证之时首先应按卫气营血进行辨证,分清疾病的发展阶段。由于本病传变迅速,一般初起即见卫气同病;继之转为气营两燔,并见风火相煽,动风生痰之证;疾病恢复期则常见气阴不足,筋脉失养之候。

    1.卫气同病
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    主证:发热,微恶风寒,呕恶纳呆,头痛嗜睡,烦躁口渴,颈项微强,舌红,苔白腻,脉浮数或滑数。

    分析:本证由邪郁卫气所致。邪在卫表,故见发热,微恶风寒。湿热蕴结,上扰清阳,故见头痛,嗜睡,项强。邪在阳明,胃失和降,故见呕恶纳呆。

    2.邪在气营

    主证:身热持续,头痛呕吐,神志昏迷,或烦躁不安,惊厥抽搐,颈项强直,口渴引饮,尿赤便秘,舌质红,苔黄糙,脉洪数有力。

    分析:本证由邪毒化火,气营两燔所致。邪在气营,故见身热不解。热盛生风,故见惊厥抽搐,颈项强直。邪热灼津,炼液为痰,湿邪痰浊,蒙闭心包,故见神志昏迷。

    3.余热未清

    主证:低热,汗出较多,乏力懒言,虚烦不宁,偶有惊惕,舌质红。少苔,脉细数。
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    分析:本证由营热未尽,气阴已伤所致。邪热伤阴,阴虚阳亢,故见低热,虚烦不宁。阴亏虚风内动,故见惊惕。气虚不固,故见汗出较多,乏力懒言等症。

    4.肝肾阴虚

    主证:肢体强直,手足拘挛,瘫痪或震颤,抽搐时作,五心烦热,或伴低热,舌红,少苔,脉弦细数。

    分析:本证由热病伤阴,肝肾不足所致。肝肾阴虚,水不涵木,阴亏血燥,虚风内动,故见肢体强直,震颤,抽搐诸症。阴虚则阳亢,故见五心烦热,低热。

    西医诊断

    体 征:

    1.一般表现:可有全身性病毒血症所引起的证候,如发热、倦怠、淋巴结或肝脾肿大等。

    2.意识障碍:轻者表现为淡漠、嗜睡和反应迟钝,重者神志模糊、谵妄、烦躁不安、易激惹、惊叫,甚至昏迷。
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    3.颅内压增高征:表现为头痛、呕吐、视乳头水肿或外展神经麻痹,婴儿常有前囟隆起或张力增高,或有颅缝裂开。

    4.惊厥:多为全身性阵挛或强直阵挛发作。也可为部分性运动性发作。严重者可呈惊厥持续状态。

    5.精神障碍:部分患儿早期出现精神异常,或以精神障碍为主要表现。患儿行为紊乱、记忆障碍、有定向力异常或幻觉、错觉。也可出现情感障碍、兴奋躁动或思维紊乱。

    6.运动障碍:可出现偏瘫、双侧瘫、截瘫或单瘫。多为上运动神经元性瘫痪,但在疾病早期可肌张力低下。颅神经麻痹亦较常见,多为中枢性,累及脑干则表现为周围性,颅压明显增高者可出现外展神经周围性麻痹。小脑和锥体外系受累者出现共济失调及各种不自主动作。

    7.脑膜刺激征:颈项强直、Kernig征和BrudzinsKi征阳性。-般不如细菌性脑膜炎明显,或可缺如。
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    8.其他:可出现视力、听力异常,语言障碍及尿便潴留或失禁。

    电诊断:脑电图:可呈不同程度的异常,多表现为弥漫性或局限性慢活动,亦可伴有棘波、尖波等异常放电。在单纯疱疹病毒性脑炎,脑电图可能出现相对特征性的改变,在低幅慢波背景上以1~5秒的周期反复出现高波幅慢波或尖波,额颞部表现尤著。

    影象诊断:CT或MRI:视严重程度及病程可表现为脑水肿、梗塞、出血坏死或软化灶。部分病人常见脱髓鞘样改变。个别病例可见脑积水。

    血清学检查:查患儿血、脑脊液的双份血清抗体测定,常做中和试验、补体结合试验及血凝抑制试验,比较恢复期和急性期病毒抗体滴度的变化,如有4倍以上增高,则有诊断意义。急性期测定病毒的特异性IgM抗体,有助于早期诊断。

    主要表现为细胞数增多,早期可能以中性粒细胞为主,稍后则以单核、淋巴细胞为主。蛋白常轻度增高,糖和氯化物均无异常。脑脊液免疫球蛋白茌急性期升高,以IgM明显。
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    鉴别诊断

    1.细菌性脑膜炎:化脓性或结核性脑膜炎时均可见全身性感染症状及神经系统证候,急性期易与病毒性脑炎混淆。但细菌性脑膜炎脑膜刺激征常较为突出,脑脊液检查除细胞数增加外,糖或氯化物多有降低,蛋白升高较明显。

    2.脑肿瘤或脑脓肿:小儿脑肿瘤亦可起病较急或伴有发热,脑脓肿的临床表现多不甚典型。二者均可出现颅内压增高、脑水肿及肢体运动障碍,惊厥也较常见,脑脊液可表现为压力增高、细胞及蛋白轻度升高,易与病毒性脑炎混淆。脑CT或MRI检查可以明确。

    3.脑囊虫病:可表现为颅正高、精神症状、惊厥,脑脊液可见细胞及蛋白轻度升高,与病毒性恼炎相似。但前者起病相对缓慢,多无明显发热,可有食水猪肉病史,MRI可见脑内多发囊虫结节。血和脑脊液的脑囊虫血清学检查可以确诊。

    4.急性脑病:儿童重症肺炎及中毒型菌痢可出现急性脑病,脑水肿明显,临床表现以意识障碍、惊厥、颅内压增高征为主。但神经系统证候出现较早或出现于原发病的极期,进展更迅速,脑脊液除压力增高外多无其他改变。结合原发病特点,不难与病毒性脑炎鉴别。
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    治 疗

    中医治疗

    治法与方药:

    本病治疗除遵循卫气营血辨治规律外,急性期当重用清热解毒之法,热清则风熄、痰除,疾病可愈。恢复期应当注意活血通络,祛瘀生新,以利康复。

    辨证选方

    1.卫气同病

    治法:清热解毒,化湿透表。

    方药:银翘散合三仁汤加减。银花、连翘、薏苡仁各12g,知母、牛蒡子、杏仁各10g,竹叶、蔻仁、芦根各6g。胸闷呕恶加藿香、厚朴;头痛嗜睡加菖蒲、郁金、佩兰。

    2.邪在气营
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    治法:清气凉营,泻火解毒。

    方药:白虎汤合清营汤加减。生石膏20g,知母、生地、玄参、丹皮各12g,黄芩、黄连、竹叶、麦冬各10g。抽搐频繁加羚羊角、钩藤;神志昏迷加胆南星、天竺黄、海浮石。

    3.余热未清

    治法:养阴益气,清解余热。

    方药:青蒿鳖甲汤加减。青蒿、生鳖甲、太子参各12g,生地、地骨皮、山药各10g,石斛、鲜荷叶各6g。惊惕不安,汗出较多加生龙骨、生牡蛎、珍珠母;便秘者加知母、全瓜蒌。

    4.肝肾阴虚

    治法:滋养肝肾,养血熄风。

    方药:大定风珠加减。龟板、鳖甲、牡蛎各15g,白芍、生地、玄参各12g,枸杞子、当归、木瓜各10g。手足拘挛,抽搐时作加鸡血藤、钩藤、僵蚕;五心烦热加地骨皮、青蒿。
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    中药:

    成药

    1.羚羊感冒片:功能清热解毒,疏表达邪。适用于本病卫气阶段。1~3岁每服1片,4

    ~6岁每服2片,7~12岁侮服3片,日服2次。

    2.安宫牛黄丸:功能清热解毒,化痰开窍,镇惊安神。用于本病邪热深重,高热神昏抽

    搐者。1~3岁每服1g,4~6岁每服1.5g,6岁以上每服2g,日服2次。

    3.紫雪散:功能清热解毒,重镇熄风。适于本病邪在气营,烦躁抽搐者。1~3岁每服0.5g,4~6岁每服1g,7~12岁每服1.5g,每日1~2次。

    4.凉膈散:功能清热解毒,通下泻火。用于本病脏腑郁热,邪热亢盛者。1~3岁每服1.5g,4~6岁每服3g,日服2次。
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    专方验方

    1.芳香化湿汤:杏仁6g,白蔻仁6g,薏苡仁15g,佩兰6g,苍术6g,独活3g,僵蚕6g,海风藤6g,六一散12g,连翘9g,忍冬藤12g。水煎服,每日1剂。用于本病属湿浊侵淫,筋脉失养者。

    2.脑炎散:鲜藿香、鲜佩兰、连翘、丹参各125g,板蓝根250g,野菊花、黄芩、花粉各75g,竹叶50g,研成细末。6岁以下每服300mg,6岁以上每服500mg,每日3次。适于本病邪毒炽盛者。

    3.凉血熄风汤:羚羊角粉2g,广角粉3g,玄参、钩藤各20g,竹叶心、麦冬各15g,生地30g,连翘心12g。功能清心开窍,凉血熄风。用于本病邪在营血者。

    4.穿心莲15~30g,积雪草、铺地锦、红背菜各60g,均用新鲜者捣烂取汁,加金盏银盘根60g,煎水100ml,再入蜂蜜60ml,制成五味合剂。头痛抽搐加香蕉根汁30~90g。 日2~3次口服。用于本病急性期。
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    针灸:

    1.体针:主要用于恢复期及后遗症期治疗。上肢瘫取臂臑、曲池、外关、养老等穴位;下肢瘫取环跳、委中、阳陵泉、昆仑、太冲等穴位;震颤取手三里、间使、合谷、涌泉等穴位;失语取哑门、通里、廉泉等穴位;智力障碍取内关、合谷、四神聪、哑门、通里等穴位。平补平泻,留针10~15分钟,每日1次,10次为1疗程。

    2.穴位注射:用地龙注射液。高热惊厥者选大椎、曲池、合谷等穴,痰涎壅盛者选丰隆、中脘、膻中等穴。每穴注射0.5~1mg,隔日1次,3~5次为1疗程。

    西医治疗

    一、一般治疗

    急性期应卧床休息,加强护理。给予高热量、高蛋白、富含维生素饮食,不能进食者鼻饲喂养。注意观察体温、呼吸、脉搏、血压及瞳孔的变化,发现异常及时处理。对于昏迷及瘫痪病人要勤翻身以防褥疮,注意保证呼吸道通畅。
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    二、对症治疗

    1.积极控制惊厥:可给予安定每次0.3~0.5mg/kg,静脉注射,或苯妥英钠负荷量。惊厥频繁或有惊厥持续状态者,止惊后应给予维持剂量的止惊剂,如苯巴比妥每日3~5mg/kg,或卡马西平每日15~~20mg/kg。

    2.控制脑水肿及颅内高压:每日液体入量应控制在800~1200ml/m2;可给予甘露醇每次0.5~1g/kg,静脉注射;或速尿每4~8小时1次,每次l~2mg/kg,每日1~3次;对脑水肿及颅压高严重或有脑疝危险者,可短程应用肾上腺皮质激素。

    3.退热:对高热病人应积极降温,可采用解热镇痛药或物理降温。

    三、支持治疗

    可给予新鲜血或血浆,每次5~10ml/kg,每日1次静脉输注,或大剂量丙种球蛋白静脉注射,每次0.l~0.4g/kg,每日1次,连用3~5次。
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    四、抗病毒药物

    1.碘苷:又名疱疹净。干扰病毒DNA合成。剂量为每日50~~60mg/kg,静脉注射,3~5日为一疗程。副作用较明显,常见骨髓抑制、胃肠道反应及肝损害等。

    2.阿糖胞苷:作用机制同碘苷,副作用也类似。剂量为每日l~4mg/kg,分l~2次静脉注射,共10日。

    3.无环鸟苷:作用机制与上述二药类似。但其只在感染单纯疱疹病毒的白细胞内转化为三磷酸化合物,而抑制病毒DNA合成,对正常细胞无明显影响,故副作用不明显。对Ⅰ型单纯疱疹病毒的治疗作用是阿糖胞苷的160倍,对Ⅱ型单纯疱疹病毒、巨细胞病毒及EB病毒等也有一定抑制作用。常用剂量为每日10~15mg/kg,静脉注射。10天为一疗程。

    历史考证

    祖国医学对暑温等证早有记载。如《温病条辨》云:“小儿暑温,身热,卒然痉厥”。文中对小儿暑温的发病特点做了精确概括。, http://www.100md.com


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