肺结核Pulmonarytuberculosis

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中医病名

肺痨。

定义及释义

肺结核是由结核分枝杆菌引起肺部感染的传染性疾病。临床症状主要表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，甚者出现气急。

病　因

中医病因

有关肺结核的病因，根据长期的临床实践认识到外因为感染痨虫，内因为正气虚弱，气血不足，阴精耗损所致。

1．感染痨虫

2．正气虚弱 由于先天素质不强，酒色过度，重伤脾肾，耗损精血，大病久病后失于调治或生活贫困，营养不充均能导致气血不足，正气虚弱成为痨虫入侵和发病的条件。

上述两种病因可以互为因果。痨虫是发病的因素，正虚是发病的基础，体虚感染痨虫是形成本病的关键。

西医病因

1．病原体 肺结核主要由人型结核杆菌引起，约占96％，少数因牛型结核杆菌感染而致病，鼠型结核杆菌对人无致病性。结核杆菌细长而稍弯，两端微钝，不能运动，无荚膜、鞭毛或芽胞，所以不能抵御吞噬细胞的吞噬作用；严格需氧，在一般培养基上即能生长，但很缓慢，单个结核菌培养形成菌落约需3周以上时间，因此通过培养法而达到快速诊断很困难。结核菌既无内毒素亦无外毒素，其致病性推测与菌体成份中的一种类脂质有关。

流行病学

发展中国家有一定程度的流行。

本病可发生在各个年龄段，但以青壮年为多，多在人体抵抗力下降时，感染结核杆菌而发病。

开放性肺结核病人是主要的传染源。病人咳嗽、喷嚏、情绪激昂地讲话等喷射出来的细小飞沫，最易被吸入，在肺泡内沉积，当结核菌接触到易感的肺泡组织，即在其中生长繁殖而造成感染。病人吐的痰，干燥后随尘埃飞扬虽亦可造成吸入感染，但多数在上呼吸道和气管内即粘附在粘膜上，最后被咳出，不成为主要的传播方式。由于对奶牛饲养业管理的加强，因饮食带菌的牛奶造成的牛型结核菌感染已少见。由于结核菌在干燥、热、阳光下迅速死亡，所以传播途径主要为室内污染空气，室外一般不造成传染。

我国1984～1985年肺结核流行病学调查，肺结核患病率和涂阳率分别为550／10万和156／10万。

发病机理

初次感染结核杆菌即发病者称为原发型肺结核，多见于儿童，其典型表现为由原发灶、引流淋巴管和肺门或纵膈淋巴结炎症所构成的X线显示为哑铃状阴影的原发综合症。原发型肺结核临床症状多轻微而短暂，且无明显体征，绝大多数病人（90％以上）自然痊愈，且很少 排菌。少数患者由于机体抵抗力下降，病灶继续扩大，结核杆菌可沿淋巴道或支气管播散，若侵入血流经血道播散，可引起肺粟粒性结核并可能伴有其它脏器结核。以上病变达到临床治愈，其潜伏病灶中的结核菌在适当时机仍可能重新活动和释放，成为继发型肺结核的主要来源。少数继发性肺结核是由外源性再感染所致，成人多见。继发型肺结核与原发型肺结核相比有以下特点：①病变多从肺尖开始；②由于免疫反应和变态反应均较强，易形成结核结节使病灶局限，但中间易有干酪样坏死和空洞形成，③支气管播散多见，排菌多，而血道淋巴道播散少见；④病程长，病情时好时坏，病变新旧交杂。根据其病变特点和临床经过，可分为以下几种主要类型：①局灶型肺结核；多位于肺尖下2～4cm处，约0．5～lcm大小的一个或多个病灶，以增生性病变为主，亦可为渗出性病变。临床无明显症状，多在体检时查出；②浸润型肺结核：多在病人免疫力降低时，由局灶型肺结核发展而来，是一种活动性肺结核， 病人全身中毒性症状及肺系症状均较重；③慢性纤维空洞型肺结核：为成人慢性肺结核的常见类型，多由浸润型肺结核形成急性空洞的基础上发展而来；④于酪样肺炎：多由机体免疫力极低，而变态反应过高所致，可由浸润型肺结核恶化进展而来，或由急慢性空洞内的细菌经支气管播散而来。患者中毒症状严重，易致迅速死亡。随着强力高效化疗的推行，该型肺结核已很少见。⑤结核球：又称结核瘤，是孤立的有纤维包裹，界线分明的球形于酪样坏死灶，是相对静止的病灶，可发生部分机化和钙化而转向愈合，亦可恶化进展并破溃播散。

病机探微

肺痨的发病机理为痨虫入侵后首先侵蚀肺体，肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润。发病后积年累月，久病不愈，肺阴更虚，继则阴虚生内热而致阴虚火旺，或因阴伤气耗，阴虚不能化气导致气阴两虚，甚则阴损及阳。肺痨久延，继传变于其它脏腑，特别是肾及脾。重者因精血亏损可以发展到肺、脾、肾三脏交亏。故本病其病理性质以阴虚为主，但阴虚可致火旺，气虚或阴阳两虚。

病理生理学

组织学改变：

（1）渗出型病变：这是结核初起时的基本改变，表现为组织充血水肿，随后中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润和纤维蛋白渗出，病灶内还可找到少量类上皮细胞和多核原细胞以及结核菌。依机体免疫力及变态反应的强弱可有不同的转归，或吸收好转或演变为增生型病变，或恶化坏死。

（2）增生型病变：是免疫力强而结核菌量少时的主要病理改变，典型表现为结核结节的形成：中央为由巨噬细胞衍生而来的体大、核多的郎罕氏巨细胞，周边由巨噬细胞转变来的类上皮细胞层状包绕，外围散在地覆盖着淋巴细胞和浆细胞。另一种表现为结核性肉芽肿：是一种主要由类上皮细胞和新生毛细血管以及散在的郎罕细胞，淋巴细胞和中性粒细胞构成的，多出现在空洞壁，窦道及干酪样坏死灶周围的弥漫性增生型病变。

（3）干酪样坏死：病变恶化的情况下，病变组织肿胀，脂肪样变，最后核溶解完全坏死后形成的黄色的似干酪样的物质，外周有纤维包裹。干酪样坏死组织可多年静止不变，亦可液化经气管排出。

以上三种改变由于临床具体情况的不同可交错存在和相互转化。无论何种改变，其转归不外乎愈复和恶化。愈复的形式有吸收消散和纤维化或钙化；恶化表现为病灶扩大即临床之浸润进展期和溶解播散即临床之溶解播散期。

诊　断

中医诊断

辨 证:

（1）肺阴亏损：

证候：干咳或咳少量白粘痰，痰中带有血丝或血点，色鲜红，胸部隐隐闷痛，低热，午后手足心热，皮肤干灼，口咽干燥，少量盗汗，疲乏无力，纳谷不香，舌边尖红，无苔或少苔，脉细数。

证候分析：感染痨虫，侵蚀肺体，肺阴亏虚，阴虚肺燥，肺失滋润，故干咳无痰或少痰。肺伤络损则痰中有血，胸部隐隐闷痛。阴虚生内热故见午后低热，手足心热，皮肤干灼。肺阴耗伤，津液不能上承则口咽干燥。阴虚阳盛迫津外泄故有少量盗汗。肺病及脾、脾气虚弱而乏力，纳谷不香；舌边尖红无苔或少苔，脉细数为阴虚之候。

（2）阴虚火旺：

证候：咳呛气急，痰少粘稠或吐稠黄少量之痰；时时咳血，血色鲜红，混有泡沫痰液，午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红，盗汗量多，心烦失眠，性急善怒，胁肋掣痛，男子梦遗失精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌绛、苔黄或剥，脉细数。

证候分析：病久不愈传及他脏，肺肾阴伤、虚火上炎，灼津为痰则见咳呛气急，痰少，粘稠。虚火的伤血络则见咳血，色鲜红。肾阴亏虚，水亏火旺则见午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红。阴虚火旺迫津外泄，则见盗汗量多。心肝火旺则心烦失眠，性急善怒。肝肺络脉不和则胁肋掣痛，阴虚相火偏亢则见男子梦遗，失精。阴血亏虚冲任失于调养则女子月经不调。阴精耗伤无以充养形体则日渐消瘦。舌红苔黄，或剥为阴虚燥热内盛之征。

（3）气阴耗伤：

证候：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白量较多，痰中偶带血或咳血，色淡红，午后潮热，热势不高，怕风畏冷，自汗与盗汗并见，食少，腹胀，便溏神倦乏力，面色白，颧红，舌质淡红，边有齿痕，脉来细弱而数。

证候分析：久病肺脾两虚，阴伤气耗、肺不主气故咳嗽无力，声低气短。肺气虚，气不化津故痰稀，色白量多。肺虚络损则见痰中带血或咳血，血色淡。气虚不能卫外则怕风畏冷，阳陷入阴则有午后潮热。阴虚迫津外泄则盗汗，气虚卫外不固则自汗。脾虚不运则食少，腹胀，便溏神倦。面色白，颧红，舌淡边有齿痕，脉来细弱而数为气阴两伤之候。

（4）阴阳两虚：

证候：咳逆少气痰呈白沫状，喘促气短，动则喘甚，不得平卧、声嘶失音，痰中或见挟血，血色暗淡，潮热盗汗，四肢浮肿，五更泄泻，心慌，唇紫，肢冷，口舌糜烂，大肉尽脱，男子滑精阳萎，女子经少，经闭，苔黄而剥，舌质淡紫暗，少津，脉微细而数

或虚大无力。

证候分析：肺虚气逆见咳逆少气，痰呈白沫状；肺不主气，肾不纳气则喘促，动则喘甚，不得平卧；阴亏声道失润，金破不鸣则声嘶失音；肺络损伤则见痰中有血；阴虚内热津液外泄则见潮热盗汗；脾肾阳虚水液失蒸，健运失职则见面肢浮肿，五更泄泻；肺病及心，心营不畅则心悸唇紫。虚火上炎则见口舌糜烂，精气虚竭不能充养形体及资助冲任化源则见大肉尽脱，男子滑精阳萎，女子经少，经闭。苔黄而剥，舌质淡紫，少津，脉细微而数或虚大无力为阴阳交亏之候。本证阴损及阳，肺脾肾三脏俱亏，全身症状表现为五脏真元败绝，属病晚期，病情重笃，预后多凶。

西医诊断

诊断标准：

1．肺结核病诊断标准

（1）疑似肺结核：凡符合下列情况之一，可诊断为疑似肺结核病。

①胸部X线检查怀疑活动性结核病变者。

②胸部X线检查有异常阴影，病人有咳嗽、咯痰、低烧、盗汗等肺结核症状，或按肺炎治疗观察2～4周未见吸收者。

③ 5岁以下儿童结素试验（5个单位）强阳性反应者。

（2）肺结核：凡符合下列情况之一，可诊断为肺结核病。

①痰结核菌检查（涂片或培养）阳性者。

②胸部X线检查有活动性结核病变的特征表现，X线诊断为结核病变者。

③肺部病变标本（包括活检、手术切除及尸解）病理学诊断为结核者。

④疑似肺结核病经临床、X线观察，符合肺结核病特征者。

⑤临床上已排除其他原因引起之胸膜炎，可诊断结核性胸膜炎。

2．肺结核病诊断的途径和方法

（1）凡有咳嗽、咯痰、咯血、低烧、盗汗等症状者，应及时进行胸部X线检查。发现肺部异常应进行痰结核菌涂片检查，在无条件地区可先进行检查。痰结核菌检查，阳性者再行胸部X线检查。痰结核菌检查一般需2个以上标本，有条件应同时做痰结核菌培养及菌型鉴定。

（2）痰结核菌检查阴性，X线检查肺部异常，不能确定为肺结核病变者，可考虑行纤维支气管镜检查，对其分泌物或冲洗液行结核菌检查，以及所见病变部位活检标本的病理学检查。

（3）对疑似肺结核病在短期内不能获得病原学或病理学诊断者可行抗结核试验治疗，根据临床、X线变化予以确定诊断。

（4）肺活检、手术切除及尸解标本的病理学检查。

（5）胸腔积液的常规检查、结核菌检查及胸膜活检标本的病理学检查。

诊 断：本病的临床诊断主要依靠临床症状、体征、细菌学检查及放射学检查。可按下列步骤进行诊断：凡有咳嗽、咯痰、咯血、低烧、盗汗等症状者，即行胸部X线检查，发现异常表现 即进行痰结核菌涂片检查（或同时进行），阳性者即可确诊。若X线检查有肺结核表现，而痰 涂片阴性者，可行纤支镜检，取气管分泌物或灌洗液进行结核菌检查或组织活检。对症状、体 征、X线表现疑似肺结核，而短期内未获病原学或病理学诊断依据者可行抗结核诊断性治疗。

症 状：1．全身症状 发热为其主要也是常见的全身中毒性症状，多表现为长期低热，午后或傍晚开始，清晨恢复正常；或仅表现为体温不稳定，运动或月经后体温不能如常恢复正常，当病情急剧恶化进展时亦可出现高热，呈稽留或弛张热型。同时还可伴有倦怠、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、心悸、烦躁、妇女月经不调等轻度毒性和植物神经功能紊乱症状。

2．呼吸系统症状咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，严重者可出现气急。早期咳嗽轻微，干咳或咳少量粘液痰，慢性病人或有空洞形成时痰量增加。约1／3～1／2病人有咯血，表现为痰血，侵及血管则为大咯血。部位不定的隐痛多为肺组织结核，部位固定的刺痛多为累及胸膜。当肺组织受广泛破坏，或伴肺气肿或肺心病时有气急。

体 征：

1．肺部体征 取决于病变性质和病情轻重。中、重度肺结核无空洞形成者多为肺实变的表现：触诊语颤增强，叩呈浊音，可闻及支气管呼吸音和细湿罗音。有空洞形成且引流通畅，位置浅表时叩呈过清音，巨大空洞可听到带金属调的空瓮音。慢性纤维空洞者可有胸部塌陷，气管，纵膈移位等。

2．结核性变态反应表现 如结核性风湿症，多见于青年女性，侵入关节引起关节痛或关节炎，损及皮肤表现为结节性红斑及环形红斑。眼部损害有疱疹性角膜结膜炎、虹膜睫状体炎、视网膜静脉周围炎、巩膜炎、虹膜炎等。

体 检：肺部体征和结核性变态反应表现

影象诊断：1．X线检查 不同类型和性质的病变表现不同，对于诊断肺结核无特异性，但是诊断肺结核的必备检查，可为进一步病因学检查提供对象，并为确定病变部位、范围、性质，了解其演变和选择治疗提供重要依据。

原发型肺结核典型X线表现为肺内原发灶、淋巴管炎和肿大的肺门或纵膈淋巴结组成的哑铃状阴影。急性血行播散型肺结核胸片可见散布于两肺野，分布较均匀，密度和大小相近的粟粒状阴影，早期有时难以分辨；亚急性或慢性血行播散型肺结核粟粒大小和密度不一，或为结节状病变，范围较局限。继发性肺结核，多为渗出，浸润和纤维结节的混合病灶，X线表现为云絮状或斑点结节状阴影，干酪性病变阴影密度偏高而不均匀，或有空洞形成而出现透亮区，结核空洞一般洞壁较光整液平少或仅见浅液平。

实验室诊断：1．细菌学检查 痰涂片及培养查找结核菌是诊断肺结核最特异的方法，也是监测疗效、

病原传染性和选择用药的重要依据。沉淀或漂浮集菌法涂片，或采用荧光镜检可提高阳性率，

若无痰可采用导痰法，或取气管灌洗液或取清晨胃液均可。

2．结核菌素试验：是判断结核感染的主要手段，但不论是旧结核菌素（OT）或纯蛋白衍

生物（PPD）均非纯化抗原，对于鉴别是结核杆菌感染还是非结核杆菌感染或是卡介苗接种后

反应有局限性。结素试验强阳性（局部肿结＞2cm或有水疱、坏死）提示处于结核超敏状态，

对原发型肺结核、结核性胸膜炎有诊断参考价值。

3．血清学检查 由于结核菌的弱抗原性以及抗原的非特异性，结核病的血清诊断学至今

未取得实质性进展。近年大量报道的酶联免疫吸附试验（ELISA），敏感性颇高，但方法学尚

不成熟，特异性也不满意。采用PPD复合蛋白抗原剂，虽然敏感性和特异性可提高，但其仍

非单一特异性抗原。

4．基因诊断 近几年结核菌基因诊断技术受到广泛的关注。有关文献报道最多的是PCR

技术的应用，具有快速、特异、灵敏的特点，但其操作有很高的技术要求，可因扩增气溶胶

污染而致假阳性或标本中抑制物的存在而致假阴性。

5．纤维支气管镜检查：可为病理学诊断和病原学诊断提供标本。

鉴别诊断

不同类型和性质的肺结核的临床和X线表现不同。1978年我国修订的《肺结核临床分类》将肺结核分为五型，即原发型肺结核、血行播散型肺结核、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核和结核性胸膜炎，各型肺结核应与不同疾病相鉴别。。

1．原发型肺结核 该型X线常见肺门或（和）病灶内支气管淋巴结肿大，临床上要和肺癌纵膈转移，纵膈肿瘤，结节病等鉴别。当仅显示肺内病灶，及病灶周围有大片渗出时，当与各种非结核性炎症鉴别。若出现干酪样坏死或空洞当与肺脓疡鉴别。

2．血行播散型肺结核 本型多由于抵抗力降低，原发潜隐病灶中的结核菌侵入血行所致。急性者X线表现为散布于两肺野、分布较均匀、密度和大小相近的粟粒样阴影，亚急性或慢性者结核粟粒和阴影密度不均一、范围局限，此时当与各种非结核肺部感染，支气管肺泡细胞癌，各种肺泡炎，弥漫性肺间质纤维化，矽肺等鉴别。若早期X线征象不明显，或发热等中毒性症状明显时，当与伤寒、败血症等鉴别。

3．浸润型肺结核 当病灶以渗出性病变为主时当与各种细菌性或非细菌性炎症相鉴别，可痰涂片查找结核菌，若痰菌阴性，可给予不含抗结核作用的抗生素进行诊断性治疗。干酪性肺炎当与各种原因引起的大叶肺实变相鉴别。结核球当与肺癌鉴别。

4．慢性纤维空洞型肺结核 由于强有效的化疗药的应用，本型已少见。当空洞周围有较多炎性浸润时当与肺脓肿相鉴别，薄壁结核空洞当与肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别。

5. 结核性胸膜炎 为结核菌从原发综合征的肺门淋巴结经淋巴管到达胸膜，或从胸膜下的结核病灶蔓延至胸膜所致。分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。后者约占肺结核的10％，其鉴别要点详见胸腔积液。

预　后

由于强效有力的化疗药物的问世，本病已不再是人类健康致命性的威胁，早期发现，及时治疗不但可以彻底消灭结核菌，也能使病变组织得到最大程度的修复。1986～1990年全国结核病监测研究结果表明肺结核死亡率由7．7／10万下降到4．7／10万。

并发症

气胸

治　疗

中医治疗

治法与方药：

1．辨证分型治疗：

（1）肺阴亏损： 治法：滋阴润肺。抗痨杀虫。

方药：月华丸加减。方中北沙参、天冬、麦冬养肺阴；阿胶、生地、熟地滋肾阴；三七化瘀止血；贝母化痰止咳；服苓、山药补脾助肺；百部獭肝抗痨杀虫。阴虚较甚者加百合，玉竹、羊奶。咳嗽痰少而粘加甜杏仁。痰中带血加白芨、仙鹤草、藕节收敛止血、加白茅根，丹皮凉血止血，加蛤粉，炒阿胶滋阴止血。低热加柴胡、地骨皮、功劳叶、青蒿。乏力纳谷不香加太子参、服苓、白术、鸡内金、生谷芽以益气健脾。

（2）阴虚火旺治法：滋阴降火。方药：百合固金汤和秦艽鳖甲散加减。前方滋养肺肾，用于阴伤阳浮，水亏肺燥，咳嗽痰中带血，烦热咽干等症。生地、熟地、元参滋肾水、百合、麦冬养肺阴，芍药、当归平肝养血，贝母、桔梗、甘草清金化痰。秦艽鳖甲散功能滋阴清热，主治肺痨阴虚骨蒸潮热盗汗等。方中鳖甲、知母滋阴清热，秦艽柴胡解肌退热，地骨皮，青蒿清热除蒸。乌梅敛阴止汗。肺肾阴虚甚加天冬、玉竹、龟板、阿胶、冬虫夏草以保肺滋肾。火旺较著者加胡黄连，黄芩、黄柏、苦寒泻火坚阴；痰热蕴肺，咳痰黄稠酌加桑白皮，知母、海蛤粉、鱼腥草清热化痰。咳血配丹皮、栀子、紫珠草、醋大黄、凉血止血；血色紫暗成块伴胸胁掣痛配三七、血余炭、花蕊石、广郁金等化瘀和络止血；盗汗配乌梅、瘪桃干、龙骨、牡蛎、麻黄根、浮小麦敛阴止汗；失音，声音嘶哑配诃子、凤凰衣、胡桃肉、白蜜润肺肾、通声音。

（3）气阴耗伤： 治法：益气养阴。 方药：保真汤与参苓白术散加减。保真汤主治三阴交亏，气阴两伤，形瘦体倦，咳而短气，劳热骨蒸等。方中人参，服苓、白术、甘草。黄芪补益肺脾之气，培土生金；当归、芍药、熟地滋阴养血；天冬、麦冬养阴退热；柴胡，地骨皮、知母、黄柏清热除蒸；五味子敛肺滋肾；莲心清心除火；陈皮理气化痰；生姜、大枣和营卫、参苓白术散功为健脾益气，培土生金。主治食少、腹胀、便溏、面浮神倦、咳而短气痰多清稀。人参、服苓、白术、甘草、山药、扁豆、莲肉补脾益气；砂仁和胃理气，苡仁理脾渗湿，桔梗载药上行。肺体损伤加百部，白芨补肺抗痨；咳嗽痰多质稀气怯加紫菀、冬花、苏子温润止咳；挟有痰湿加陈皮，半夏燥湿化痰。咳血加山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、三七以摄血。劳则自汗，畏风加桂枝。白芍、 大枣调和营卫配合补气药益气固表。阴伤明显见骨蒸盗汗加鳖甲、牡蛎、乌梅、地骨皮、银柴胡补阴配阳，清热除蒸；食少、便溏腹胀明

显加谷芽、鸡内金、桔白甘淡健脾，忌用生地、阿胶、麦冬等滋腻药。

（4）阴阳两虚：治法：滋阴补阳 方药：补天大造丸加减。本方功能温养精气培补阴阳。用于肺痨久病，五脏俱伤，真元亏损之症。方中人参、?, 百拇医药

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