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编号:61277
慢性肾小球肾炎
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     中医病名

    水肿,虚劳,腰痛,血尿。

    定义及释义

    慢性肾小球肾炎是由多种病因引起,通过不同的发病机理、具有不同病理改变、原发于肾小球的一组疾病。其临床特点为病程长(超过1年),多为缓慢进行性。尿常规检查、沉渣检查常可见红细胞,除蛋白外,大多数患者有不同程度的高血压及肾功能损害。本病是内科常见病、多发病,。虽然急性肾炎可以发展成慢性肾炎,但大多数慢性肾炎并非由急性肾炎转变而来,而是一开始就是慢性肾炎的过程。临床表现多种多样。有的毫无症状,有的可有明显水肿、尿检异常(蛋白尿、血尿及管型尿)和高血压等症状,有的甚至出现尿毒症才被发现。。

    病 因

    中医病因

    慢性肾炎的病因,根据中医文献中的有关论述,可以归纳为素因、主因、诱因三大类。1.素因 本病的发生多由于外邪侵袭,内伤脾肾,但外因必须通过内因而起作用,因此脾肾虚损实为本病的素因。
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    2.主因 外界气候的寒冷、潮湿,可以引起身体沉重,腹大胫肿。在五行中湿属土,寒属水,外湿侵袭多能伤脾,寒水外受多致伤肾。另外,脾虚则易有湿邪为患,肾阳不足则可寒水泛滥,某些慢性肾炎脾肾阳虚而无水肿的患者,可有此临床表现,亦与伤于寒湿有关,所谓身劳汗出,表里冷湿,与《灵枢·邪气脏腑病形篇》的“若醉入房,汗出当风,则伤脾……若入房过度,汗出浴水,则伤肾。”以及《素问·水热穴论》提到的“勇而劳甚则肾汗出,逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为附肿”的精神是一致的,都是指的伤于寒湿。慢性肾炎急性发作也与风邪有关,如《内经》中提到的风水即是。故慢性肾炎的主因与风、寒、湿有关。

    3.诱因 慢性肾炎一般多属阴水,故其诱因与酒色、饮食、劳累有关。慢性肾炎急性发作者,亦可属于阳水,当与外感客邪诱发有关。

    西医病因

    大多数慢性肾炎的病因不清楚。急性链球菌感染后肾炎迁延不愈病程在1年以上,可转入慢性肾炎。但大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延而致,其他细菌及病毒感染亦可引起慢性肾炎。慢性肾炎大部分是免疫复合物疾病,可由循环内可溶性免疫复合物沉积于肾小球,或由肾小球原位的抗原(内源或外源)与抗体形成而激活补体,引起组织损伤。也可不通过免疫复合物,而由沉积于小球局部的细菌毒素、代谢产物等通过“旁路系统”激活补体,从而引起一系列的炎症反应而导致肾炎。
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    继局部免疫反应之后,非免疫介导的肾脏损害在慢性肾炎的发生与发展中亦可能起很重

    要的作用。根据目前研究结果提示:①肾小球病变能引起肾内动脉硬化,加重肾实质缺血性

    损害。②肾血流动力学代偿性改变引起肾小球损害。③肾性高血压可引起肾小球结构和功能

    的改变。④肾小球系膜的超负荷状态可引起系膜区(基质及细胞)增殖,终至硬化。

    流行病学

    本病可以发生于不同年龄,以青壮年为多见。

    病机探微

    慢性肾炎水肿的病机主要是与肺、脾、肾三脏及三焦对水液代谢功能的失调有关。因为慢性肾炎在急性发作时,由于风邪外袭,肺的治节、肃降失司,可以出现面部水肿,或加重 原来脾、肾两虚所引起的水肿;脾虚不能运化则水湿贮留也可以水肿;肾虚不能化气,亦可水湿贮留而肿。三焦为水液运行的道路,三焦气化的正常与否,直接与肺、脾、肾三脏的功能有关,另外肝主疏泄,肝气失于条达,亦可使三焦气机塞塞,决渎无权,而至水湿内停,因此间接也与肝的功能有关。同时在临床上还应注意气、血、水三者的关系。
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    关于蛋白尿的病机:蛋白是人体的精微物质,精微物质由脾生化,又由肾封藏,因此蛋白尿的形成,实与脾肾两脏的虚损密切相关,脾能升清,脾虚则不能升清,谷气下流,精微下注;肾主闭藏肾虚则封藏失固,肾气不固,精微下泄。因此,蛋白尿发生的机理,可以从脾肾气虚,即脾气下陷,肾气不固来理解。另外,他脏功能失调或邪扰肾,亦可影响肾之封藏而致蛋白尿。临床所见肾性高血压以肝肾阴虚,肝阳上亢者居多,亦有气阴两虚肝阳上亢者,这是因为肝肾阴虚,迁延不愈阴损及气,必然同时出现脾肾气虚现象,故见气阴两虚,同时又见肝阳上亢,以致眩晕耳鸣。也有一部分肾性高血压是在脾肾阳虚、水湿泛滥的基础上产生的,这是因为水湿上扰清窍以致引起眩晕。有的肾性高血压加入活血化瘀的治疗,可使血压稳定或下降,这是因为肝气郁滞、疏泄失畅的缘故。

    慢性肾炎血尿的病因病机可以概括为热、虚、瘀三个方面,其中以阴虚内热为最常见,如属肝肾阴虚,多因阴虚生内热,以致血热妄行而出血,随精微下泄而有血尿;如属脾肾气虚者,则是脾不统血,气不摄血,以致血不归经而出血,随精微下流而出现血尿。既然已经发生出血则必有瘀滞,如何处理好止血与活血的关系,可能有助于血尿的治疗。营血来源于中焦,当慢性肾炎经久不愈,脾气进一步虚损时,由于运化失职,生化无权,必然逐渐发生贫血;肾藏精,精血同源,由于肾气失固,精微不断下泄,故亦必然逐渐产生贫血,因此慢性肾炎经久不愈出现贫血者,在一定程度上反映了脾肾亏损的情况。
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    病理生理学

    慢性进行性肾炎根据大部分肾小球的主要病变,常见以下几种类型:①以系膜增生为主的慢性肾炎,可由弥漫性系膜增生性肾小球肾炎发展而来,也可以是以内皮细胞和系膜细胞增生为主要表现的毛细血管内增生型肾小球肾炎发展而成。②慢性弥漫性或局灶性增生性肾小球肾炎可由毛细血管内增生型肾炎发展而来,或局灶性增殖性肾炎发展的结果。从病理过程来看,属增生硬化期或硬化期。③膜性肾病。④局灶性节段性肾小球硬化。⑤膜增殖性肾炎。

    慢性进行性肾炎的病变继续发展,导致肾组织严重破坏,形成终末性固缩肾。由于病变继续发展,肾小球毛细血管逐渐破坏,纤维组织增生,以后整个肾小球纤维化、玻璃样变,甚至形成无结构的玻璃样小团。由于肾小球血流受阻,相应肾小管萎缩纤维化,间质纤维组织增生,淋巴细胞浸润。病变较轻的肾单位发生代偿性肥大。致使肾脏体积缩小的同时,表面呈现细颗粒状,称颗粒性固缩肾。

    慢性肾炎的病变是两肾弥漫性的肾小球病变,长期持续进展及反复发作,必然使肾小管和肾间质出现继发病变,引起肾皮质变薄而髓质变化不显。由于慢性肾炎只不过是临床表现相似的一组肾小球疾病,而病因和发病机理不尽相同,所以在不同的发展阶段,其病变也不一样。
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    诊 断

    中医诊断

    诊断标准:中医辨证分型标准1.本证 下列4个证型中,凡具备任何3项者即可辨证为该型。(1)肺肾气虚:①面浮肢肿,面色萎黄;②少气乏力;③易感冒;④腰脊酸痛;⑤舌淡、苔白润、有齿痕,脉细弱。(2)脾肾阳虚:①浮肿明显,面色晄白;②畏寒肢冷;③腰脊酸痛或胫酸腿软。足跟痛;④神疲、纳呆或便溏;⑤性功能失常(遗精、阳萎、早泄)或月经失调;⑥舌嫩淡胖,有齿痕,脉沉细或沉迟无力。(3)肝肾阴虚:①目睛干涩或视物模糊;②头晕、耳鸣;③五心烦热,口干咽燥;④腰脊酸痛或梦遗或月经失调;⑤舌红少苔,脉弦细或细数。(4)气阴两虚:①面色无华;②少气乏力或易感染;③午后低热或手足心热;④口干咽燥或长期咽痛,咽部暗红;⑤舌质偏红,少苔,脉细或弱。

    2.标证凡具备下列任何1项者,即可确定。(1)外感:有风寒或风热。(2)水湿:全身中度以上水肿或胸腹水。(3)湿热:①皮肤疖肿、疮疡;②咽喉肿痛;③脘闷纳呆,口干不思饮;④小便黄赤、灼热或涩痛、不利;⑤舌苔黄腻,脉濡数或滑数。(4)血瘀:①面色黧黑或晦暗;②腰痛固定或呈刺涌;③肌肤甲错或肢体麻木;④舌色紫暗或有瘀点、瘀斑;⑤脉细涩;⑥尿纤维蛋白降解产物(FDP)含量升高;⑦血液流变学检测全血粘度、血将粘度升高。(5)湿浊:①纳呆、恶心或呕吐;②身体因倦或精神萎靡;③血尿素氮、肌酐偏高。
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    辨 证:

    (1)水肿期:此期病因病机有虚实两方面,实为风邪外侵,水湿内停,气滞血瘀,虚则主在脾肾,可表现为气阴两虚,脾肾阳虚等。①风水相搏:本型多见于慢性肾炎急性发作者。由于体虚感受风邪,邪客肌表内舍于肺,肺失宣肃,水道不通,乃致风水相搏,风遏水阻,泛滥肌肤而发为水肿。证候:头面部先肿,继而遍及全身,水肿按之凹陷,但恢复较快,水便不利,并伴有恶寒发热,骨节酸沉,咳嗽胸闷,或咽痛,舌淡苔薄,脉浮紧或浮数,体检呈肾炎面容,血压大多数升高,尿检有蛋白、血尿、管型尿等。②脾虚湿困:本型多见于慢性肾炎患者病程较长者,由于水湿内停,湿邪困脾,脾气被遏,则气伤而运化呆滞,由此导致水肿日久不消。证候:面色萎黄或苍白,腹大胫肿,脘闷腹胀,甚或上泛清水,纳少,少气懒言,神疲乏力,体胖,苔白,脉濡缓,体检双下肢指凹性浮肿,甚者伴有腹水。尿检有大量蛋白尿。血浆白蛋白降低。 ③脾肾阳虚:本型多见于慢性肾炎病程日久水肿不退的患者。由于脾阳不足,不能制水,肾阳虚衰,不能主水,以致水湿泛滥,泛溢肌肤,甚至全身漫肿。证候:全身高度浮肿,甚至胸腹水并见,面色晄白,皮肤发亮,按之之凹陷恢复较慢,伴畏寒肢冷,腰酸腿痛,倦怠肢软,腹胀纳差,大便溏薄,舌体胖大而润,苔白滑或腻,脉沉迟无力。④气滞水停:盖因水停三焦日久,阻塞气机,或因肝郁气滞,肝失疏泄,皆使气机不畅,水道不通,终致气滞水停而成水肿。证候:除水肿外,必有胀满较著如膺胀膨大,胸腹满闷,呼吸急促,四肢肿胀紧迫光亮,小便不利,或有胁痛,舌质暗苔白,脉沉弦。⑤湿热蕴结:由于土壅木郁,三焦气化不利,水湿内蕴,积久化热,热蒸湿郁,湿热搏结,水肿乃成。证候:头面与下肢浮肿,甚至全身浮肿,皮肤或黄,身热汗出,口渴不欲饮水,脘腹痞满,食少纳呆,尿黄或呈茶色,淋漓涩涌,大便不爽,舌红苔黄腻,脉滑数。⑥血瘀停滞:慢性水肿日久不消,邪入络脉,以致络脉瘀阻,盖因血能病水,水能病血之故,长此以往则瘀水互结互化,从而导致本病的发生。证候:病程较长,水肿皮肤有赤缕血痕,尿血,皮色苍黯粗糙,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,或见爪甲青紫,脉涩等。⑦阴虚水肿:由于本病病程绵长,日久伤阴,或过用激素,温补之品耗伤阴津,加之水肿本身即可伤阴(血管水分有余,而血管内水液不足),故临床阴虚水肿也颇为常见。证候:水肿口渴,渴不多饮,腰膝酸软,手足心热,心烦不寐,面部潮红,舌红少苔,脉细数。
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    (2)水肿

    消退期(或从无水肿者):本期(或无水肿型慢性肾小球肾炎)病机以正气亏虚为主要矛盾,根据正虚不同,临床常见以下证型。①脾肾气虚:慢性肾炎发展至水肿消退阶段,脾肾必受所合戕,即使无有水肿者,由于慢性肾炎迁延日久,亦必有脾肾亏虚。证候:面色苍白或淡黄无华,气短倦怠,食少纳差,食入腹胀,大便溏薄,腰膝酸软,小便频数清长,夜尿频多,舌淡胖苔薄,脉沉弱。②脾肾阳虚:

    慢性肾炎水肿消退阶段,并不意味着脾肾阳虚病理机理的撤除。肾阳不足,命门火衰,则不能生土;脾阳虚衰,久必及肾,终成脾阳肾阳两虚。证候:面色晄白,腰膝酸痛,畏寒肢冷,倦怠无力,纳差腹胀,便溏,夜尿频多,舌体胖润,边有齿痕,脉沉细或沉迟无力。水肿时消时现。③肝肾阴虚:本证多因温补脾肾太过,或用激素较长,日久伤阴所致。证候:面红烦燥,口干咽燥,渴喜冷饮,腰膝酸软,手足心热,目睛干涩,或视物模糊,尿色黄,大便干结,舌红少津,脉象细数。④气阴两虚:气阴两虚证是慢性肾炎临床最常见的证型,主要原因是慢性肾炎一部分病人过多使用激
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    素治疗,激素易致病人出现阴虚内热,随着激素的减量,又逐渐转化为气阴两虚证,再者,慢性肾炎病情缠绵反复,在其病变过程中,气虚者,日久气损及阴,肾阴虚者,日久阴损及气,最终皆可导致气阴两虚。阴阳两虚证经过治疗后,病情好转,也可以转化为气阴两虚证。证候:全身乏力,腰膝酸软,畏寒或肢冷但手足心热,口干而不欲饮,纳差腹胀,大便先干后稀,小便黄、舌暗红,舌体胖大则有齿痕,脉沉细而数或弦细。

    西医诊断

    诊断标准:

    1.起病缓慢,病情迁延,临床表现可轻可重,或时轻时重。随着病情发展,可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况出现。

    2.可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种(如血尿或蛋白尿)或数种,临床表现多种多样,有时可伴有肾病综合征或重度高血压。

, 百拇医药     3.病程中可有肾炎急性发作,常因感染(如呼吸道感染)诱发,发作时类似急性肾炎之表现。有些病例可自动缓解,有些病例可病情加重。

    诊 断:

    典型慢性肾炎诊断不难,一般为青年男性多见,病程在一年以上。当然,必须有蛋白尿

    (蛋白尿是诊断肾炎主要的和必须的条件),可伴有血尿、浮肿和高血压。亦可有不同程度的

    肾功能损害。

    病 史:起病缓慢,病情迁延,临床表现可轻可重,或时轻时重。

    症 状:慢性肾炎由于起病方式不同,故临床表现也不一,常见的症状有水肿、血尿、高血压,以及全身乏力、食欲不振、头晕头痛、腰酸腰痛、面色苍白等症状,严重时可出现恶心、呕吐、腹泻,甚至消化道出血等。
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    体 征:

    慢性肾炎的浮肿程度很不一致,多数患者只有轻度浮肿,眼睑浮肿及踝部指凹性浮肿。但如高血压时间已久引起心衰时,则浮肿可以更明显。浮肿可历时数星期、数月,甚至数年不等,然后浮肿消退,蛋白尿减少,可是肾功能往往变坏。

    高血压是本病常见的体征之一,多为中等度的血压升高,在19.99~23.99/11.977~15.96kPa (150~180/90~120mmHg),但持续存在,伴头晕头痛。有时血压可很高,舒张压在15. 96kPa (120mmHg)以上。甚至可出现高血压性脑病及脑出血,这可见于疾病的晚期,但并不是常遇到的并发症。长时间的高血压可引起左心室肥大,最终出现左心衰竭;另外,高血压可引起肾小动脉硬化症,进一步加重肾小球肾炎的病情。一般来说,血压很高意味着肾脏患病比较重,损伤范围比较大,不过这并不是绝对成比例的关系,有时病变重,但血压并不明显升高。

    眼底改变,眼底所见与病程长短以及肾脏病理变化等因素有关。较轻时可见到动静脉交叉,继而小动脉变细,动静脉交叉压迫明显。眼底出血及絮状渗出说明病情较重。但更严重的是视神经乳头水肿。
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    体 检:(一)浮肿。(二)高血压。(三)眼底改变动:动静脉交叉压迫明显。眼底出血、絮状渗视及神经乳头水肿。

    实验室诊断:

    (一)肾功能

    最重要的发现是肾小球滤过率减少。这在疾病的早期并不明显,但在后期则下降明显,可达30~40ml/分。当然病变愈严重,滤过率越低,但有时不一定成准确的比例,有一些病理类型如分叶性肾小球肾炎,其小球滤过率并不降低。在疾病的晚期除小球滤过率降低外,肾小管功能也受损害,酚红排泄试验、尿浓缩及稀释功能都减退,与此同时出现电解质紊乱,经常有酸中毒,血钙降低,但很少低血钾症。

    (一)血红蛋白 轻度贫血是很常见的,血色素与红细胞成比例下降,较严重的贫血只有在肾功能衰竭时才出现。

    (一)蛋白尿
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    中等或中等以上程度的蛋白尿(通常大于2g/日),是诊断慢性肾炎的主要依据。患者常常表现为非选择性蛋白尿(即尿中出现除白蛋白以外的其他大、中、小分子的蛋白质),且常因大量蛋白尿引起水肿,以致出现肾病综合征的表现。一般患者尿中蛋白量的多少对预后并 无意义。

    (二)血尿

    血尿是诊断慢性肾炎的另一主要依据。目前用相差(位相)显微镜检查,对血尿的鉴别诊断有很大帮助。相差显微镜检查,90%以上的肾小球源性血尿表现为变(畸)形红细胞血 尿;而90%以上的非肾小球源性血尿表现为均一(正常)红细胞尿。肾小球源性血尿常伴有中等或中等量以上的蛋白尿。一般来说,尿中红细胞增多反映疾病在活动期。

    慢性肾炎患者的尿改变除蛋白尿和血尿外,尚可有管型尿,且根据患者蛋白尿的严重程度与肾功能损害程度,可有少尿或多尿的变化,尿比重和尿渗透压亦随病情出现变化。
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    鉴别诊断

    在慢性肾炎的诊断过程中最重要的鉴别诊断为除外肾病综合征和系统性疾病引起继发的肾脏改变。下面简述如下:

    1.肾病综合征 大量蛋白尿、高度水肿、低蛋白血症和高脂血症是诊断肾病综合征的主要依据。慢性肾炎的部分患者,由于大量蛋白尿致低蛋白血症,可以呈现肾病综合征的表现。

    2.慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎晚期可有较大量蛋白尿和高血压,有时与慢性肾炎很难鉴别。后者多见于女性,多有泌尿系感染史。肾功能的损害多以肾小管损害为主,可有高氯酸中毒、低磷性肾性骨病,而氮质血症和尿毒症较轻,且进展很慢。静脉肾盂造影、同位素肾图及肾扫描有助于诊断。

    3.原发性高血压继发肾损害 肾炎多发生在青壮年,高血压继发肾损害发生较晚。病史非常重要。是高血压在先,还是蛋白尿在先,对鉴别诊断起主要作用。在高血压继发肾脏损害者,尿蛋白的量常较少,罕见有持续性血尿和红细胞管型。而肾功能的损害相形之下较严重。肾穿刺常有助鉴别,有人发现20%初步诊断为原发性高血压者,经肾穿刺确诊为慢性肾炎。
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    4.红斑狼疮性肾炎 狼疮肾炎的临床表现与肾的组织学改变均可与慢性肾炎相似。不过红斑狼疮在女性好发,且为一系统性疾病,可伴有发烧、皮疹、关节炎等。血细胞下降,免疫球蛋白增加,并有狼疮细胞和抗核抗体。血清补体水平下降。肾脏组织学检查可见免疫复合物广泛沉着于肾小球各部位,复合物中1gG免疫荧光染色呈强阳性。

    5.IgA肾病 IgA肾病好发于青年男性,发作性血尿为其特点。常在劳累或呼吸道感染后很快(1~4天)出现血尿(镜下或肉眼),但多只持续数日后即消失或遗留少许红细胞,蛋白尿多不明显。确定诊断常须肾穿刺活体组织检查以与慢性肾炎鉴别。

    6.其他如过敏性紫癜性肾炎、糖尿病毛细血管间肾小球动脉硬化、痛风肾、多发性骨 髓瘤、淀粉样变累及肾脏等,各有其特点,在诊断慢性肾炎时,均予以除外。

    预 后

    慢性肾小球肾的预后因各种根底病理类型的不同而有很大的差异。一般来说,高血压型者预后较差,普通型及急性发作型较好,但如有较明显的高血压及(或)肾功能损害,则预后亦不好。
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    治 疗

    中医治疗

    治法与方药:

    辨证分型治疗

    (1)水肿期:①风水相搏:治法:宣肺利水。

    方药:越婢加术汤合五皮饮加减。药用陈皮、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮、牛膝、车前子、麻黄、石膏、白术。外感风寒者和(或)素体阳虚者,可用麻黄附子细辛汤合五皮饮,以温阳解表散寒。外感风热者,加连翘、菊花、荆芥以清热解表。此为急则治之法,表证去则应因证治之。②脾虚湿困:治法:健脾利水。

    方药:防己黄芪汤合春泽汤加减。汉防己、生黄芪、白术、茯苓、猪苓、泽泻、党参、桂枝、生姜、大枣。方中以黄芪益气固表,防己利水湿;白术、甘草培土胜湿,生姜、大枣调和营卫。通过临床观察,慢性肾炎普通型和肾病综合征属脾虚之证者较为多见,因而应用本方的机会也较多。据我们临床观察,药后患者不仅症状改善,部分患者还可见尿蛋白逐渐减少。我们应用本方时,黄芪量一般小于30g,不宜大量。个别病例由于黄芪量大,反见尿量减少,水肿加重。对于肾炎水肿患者,由于肺脾气虚,表气不固常自汗出而易感风寒者,我们常以本方合玉屏风散,即本方加防风。为加强防己黄芪汤的利水消肿作用,我们常于本方加车前子、怀牛膝。春泽汤是在五苓散化气利水的基础上,再加人参以增益气之力,本方气味平淡,无壅中之弊,药后常使尿量增加,而水肿消退。由于本方益气活血、化气利水并进,故可恢复正常的水液代谢。

    ③脾肾阳虚: 治法:温肾健脾,通阳利水。

    方药:偏脾阳虚者,用实脾饮。制附片、干姜、茯苓、白术、大腹皮、川朴、广大香、大瓜、甘草、白蔻仁。偏肾阳虚者,用真武汤合五皮饮。制附片、干姜、茯苓、白术、白芍、桑白皮、陈皮、大, 百拇医药