失血性休克
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治疗与预防：(一)补充血容量估计失血量并不容易，也难十分正确，而且往往估计偏低。一般可根据血压和脉率的变化来估计失血量，见表1。虽然在失血性休克中，丧失的主要是血液，但在补充血容量时，并不需要全部补充血液。故对这种休克病人，在抽血送查血型和交叉配血后，即可自静脉阶决速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，在45分钟内输入1000～2000ml。病人的血压回复正常，并能继续维持时，表明失血量比较小，并已不再继续出血。如果检查病人的红细胞压积在30%以上，则仍可继续输给上述溶液(补充量可达估计失血量的3倍)，不必进行输血。如果失血量大或继续有失血，则这种快速输入平衡盐溶液所带来的血压回升和脉率减慢是暂时的，应接着输入已配好的血液。全血有携氧能力，可改善贫血和组织缺氧。但仍应补给一部分等渗盐水或平衡盐溶液。这种晶体液和血液同用的补充血容量的方法，可补充因钠和水进入细胞内引起的功能性细胞外液减少；降低红细胞压积和纤维蛋白原含量，以减少毛细血管内血液的粘度和改善微循环的血液灌流。根据实验观察，在毛细血管处的氧运送，于红细胞压积为30%时，要优于红细胞压积为50%时。输血最好采用新鲜的全血。因枸橼酸葡萄糖液保存5天以上的库血中，血小板、纤维蛋白原、第Ⅴ因子几乎完全缺乏。如大量输入库血，可能引起严重的凝血障碍。此外，大量输入库血后，由于库血中的2，3二磷酸甘油酸含量低，将使氧释放受阻，加重已经存在的休克时供氧不足的情况。在补充血容量的过程中，也可采用血浆来代替部分血液。血浆可以维持胶体渗透压，防止水分从毛细血管渗出，对似丧失血浆为主的烧伤、腹膜炎等所致的休克有重要作用。由于平衡盐溶液在治疗休克中的优越性，现已较少应用右旋糖酐来补充血容量。为了快速补充血容量和观察心脏对输液的负荷情况，可进行中心静脉压的测定。导管接连三通管，三通管的另两端，分别接输液瓶和L形测压玻管(玻管内径6～7mm)。玻管固定于有刻度的塑料板上。测压时先将刻度零点置于腋中线水平(即相当于上腔静脉)的位置，然后将水充满L形玻管。液面随呼吸而波动，且于吸气时下降较多，表示导管位置正确。停止下降的液面即为测得的中心静脉压。不测时，夹住测压玻管一侧，由输液瓶内液体缓慢滴入，保持导管通畅。一般说来，在心肌功能较好的情况下，成人循环血量变化1000ml时，中心静脉压可能随着变化0.68kPa(7cmH2O)。当动脉压较低，中心静脉压也低，提示循环血量不足，补液是安全的，且可增加心排出量。如动脉压较低，而中心静脉压偏高，则提示补液量过多或有心功能不全情况。这时，不论循环血量是否足够，如再补液，必将增加心脏负担，导致心力衰竭和肺水肿。应考虑注射西地兰0.2～0.4mg，以加强心肌或减慢补液速度。应用强心剂后，中心静脉压常可逐渐下降到正常，如下降明显，则表示血容量仍有不足，可在密切观察中心静脉压的变化下，继续补充血容量。现将中心静脉压与补液的关系列于表3。表3中心静脉压与补液的关系，中心静脉压血压原因处理原则：低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药物，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验**补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29～0.49kPa(3～5cmH2O)，则提示心功能不全(二)止血在补充血容量的同时，应该尽快止血。否则，在不断出血的情况下，尽管积极输血、补液，血容量仍不会恢复，休克也不会得到纠正。血容量不足的时间持续愈久，休克的纠正将愈困难。一般可先采用暂时止血的措施，待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施。但是在难以用暂时止血的措施控制出血时(如肝、脾破裂等)，即应一面补充血容量，一面进行手术止血。对已处在休克状态下的病人来说，手术无疑是一个打击，可使危险性增加。但是不止血，休克将得不到纠正。因此，不能只看到手术可使休克加重的一面，还应该看到出血不止，休克将难以控制的一面。遇到此种情况时，应在快速输血、输液、补充血容量的同时，做好手术前准备，尽早施行手术止血，决不能因病人血压过低，情况不好，便犹豫不决，以致失去抢救时机。, 百拇医药