高脂血症和高脂蛋白血症
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疾病概述：略
病因病理：胆固醇和甘油三酯是血浆中主要血脂成分.其余有磷脂、游离脂肪酸、微量类固醇激素和脂溶性维生素。脂蛋白是由蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂所组成的复合体。含甘油三酯多者密度低，少考密度高。目前常用的脂蛋白分类法有两种。超速离心法是利用血浆在不同密度的盐溶液中经过超速离心，根据脂蛋白密度大小的不同其漂浮于盐溶液中的漂浮率(Sf值表示)不同来分类。正常血浆利用超速离心法可分出4种主要的脂蛋白，即乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。电泳法是根据不同密度的脂蛋白所含蛋白质的表面电荷不同，利用电泳将其分离，并与血浆蛋白质的迁移率比较以判断其部位。可分为：位于原点不移动的乳糜微粒，β，前β和α4条脂蛋白区带,分别相当于超速离心法中分出的CM、LDL、VLDL和HDL(表1)。 表1正常人血浆脂蛋白分类及其理化特性━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━脂蛋白化学成分───────────密度Sf值分子大小 ──────────────超速离心分析电泳分析(g/ml)(nm)蛋白质胆固醇甘油三酯磷脂──────────────────────────────────────────乳糜微粒原点＜0.96 ＞40080～100014905(CM)极低密度脂蛋白前β 0.96～1.00620～40030～8010156015(VLDL)低密度脂蛋白 β1.006～1.0630～2020～302050525(LDL)高密度脂蛋白 α1.063～1.21009～124525525(HDL)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━Sf值指在温度26℃NaCl溶液中密度为1.063超速离心24h的漂浮系数，单位是10^-13cm/s·10^-5N/g。化学成分各处报告稍有不同，表中所载属平均值。脂蛋白的蛋白质部分是一种特殊球蛋白，因与脂质结合担负在血浆运转脂类的功能，故称为载脂蛋白(apoprotein)。常用的分类法是A1aupovic提出的ABC分类法，按载脂蛋白的组成分为ApoA、B、C、D、E。由于氨基酸组成的差异，每一型又可分若干亚型。例如，ApoA可分AI、AⅡ、AⅣ；APoB可分B48、B100，ApoC可分CI、CⅡ、CⅢ；ApoE有EⅠ、EⅢ等(表2)。其中AⅠ、AⅡ、CⅠ、CⅡ、CⅢ及EⅠ的氨基酸顺序已明确。载脂蛋白除了与脂质结合形成水溶性物质，成为转运脂类的载体以外，还有其他特殊功能，尤其是参与酶活动的调节，以及参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应。ApoAⅠ和ApoCⅠ可激活卵磷脂胆固醇酰基转移酶(LCAT)。ApoCⅡ可激活脂蛋白脂酶(LPL)。ApoB可促进脂蛋白与细胞膜表面受体间的结合。ApoD可将HDL生成的胆固醇酯运转到LDL，使之成为在血浆中主要容纳胆固醇酯的脂蛋白。所有载脂蛋白均可在肝内合成。小肠粘膜细胞可合成ApoAⅠ、AⅡ、ApoB和ApoE。【脂蛋白的构成和代谢】血浆中的脂蛋白呈微粒状，核心主要为甘油三酯和胆固醇酯，外层由磷脂、胆固醇、载脂蛋白构成。水溶性酶可透过表层进入内层起作用。表2：人主要载脂蛋白━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━Apo分子量血浆浓度所载的主要脂蛋白合成部位功能×10^3(mg/dl)─────────────────────────────────────────AⅠ28.3120HDL肠、肝1.激活LCAT；2.运返胆固醇AⅡ17.435HDL2,HDL3肠、肝抑制LCAT1AⅣ46.015HDL,CM肠、肝1.激活LCAT；2.运返胆固醇B48200.0微量CM肠1.运转肠CM；2.受体结合B100400.0100VLDL,LDL肝受体结合CⅠ6.37CM,VLDL,HDL肝1.激活LCAT；2.抑制肝摄取LPCⅡ8.84CM,VLDL,LDL肝1.激活LPL；2.抑制肝摄取LPCⅢ8.813CM,VLDL,LDL肝抑制LPLD22.06HDL肝？转移脂蛋白中的胆固醇脂E37.05CM,VLDL,HDL肝，巨噬细胞受体结合脑，周围组织F30.02HDLG72.0VLDLLP(a)900.010LDL,HDL━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━一、乳糜微粒(chylomicron，CM)CM颗粒最大，约80～1000nm，密度低，富含甘油三酯。进食后，脂肪在小肠腔水解，消化产物吸收后，在粘膜细胞内合成甘油三酯、胆固醇酯和磷脂，并同时合成ApoA和B(可能还有C和E)。乳糜微粒形成后，从粘膜细胞吸收，经乳糜管、胸导管进入体循环，而短、中链脂肪酸(少于12个碳原子)经门静脉入肝。CM进入体循环后迅速被代谢，半衰期约5～15min。其主要作用是将外源甘油三酯(来源于饮食)运送至肝和脂肪组织，在运送过程中被脂蛋白脂酶(LPL)水解。含胆固醇丰富的乳糜微粒残体被肝摄取、代谢，使肝的胆固醇含量增加，并抑制新的胆固醇合成。CM及其残体的进一步代谢参与了LDL和HDL的形成。通常禁食12～14h后血浆中无乳糜微粒，患高乳糜微粒血症者，其血浆放置4℃冰箱过夜后，可在表面形成一乳白奶油状层。二、极低密度脂蛋白(very—low—densitylipoprotein，VLDL)VLDL颗粒较CM小，约30～80nm，密度较CM高。主要在肝合成，其次是小肠。主要功能是将内源性甘油三酯运送至肝外组织。其次，VLDL是LDL的主要前体物质。许多因素包括基础饮食，血浆胰岛素、胰升糖素、肾上腺素浓度，肥胖的程度等均可影响肝内VLDL的分泌率。在VLDL合成过程中ApoB是主要的，并由血浆中的HDL提供ApoC和E。VLDL廓清慢，半衰期6～12h。在LPL催化下，VLDL的甘油三酯不断水解，颗粒逐渐变小，其ApoB含量恒定，而ApoC和E被送至HDL，其含量减少。当血浆中VLDL含量增高时，其分子不能上浮，表面无奶油层，但因分子较大，使血浆呈均匀混浊。三、低密度脂蛋白(10w—densitylipoprotein，LDL)LDL是VLDL的降解产物，其颗粒较VLDL更小，约20～30nm，密度较VLDL为高。主要含内源性胆固醇，ApoB占蛋白质部分的95%。LDL的半衰期3～4d，其主要作用是将胆固醇从肝内运转到肝外组织。LDL又可分为LDL1和LDL2两个亚型，LDLl又称中密度脂蛋白(IDL)。临床上，血浆LDL水平升高与心血管疾病患病率和病死率升高有关。纯合子家族性高胆固醇血症病人的细胞缺乏LDL受体，致使LDL分解代谢降低。LDL含量升高不引起血浆混浊。四、高密度脂蛋白(high—densitylipoprotein，HDL)HDL颗粒最小，约9～l2nm，.密度最高，蛋白质和脂肪含量约各占一半，蛋白质部分以APoAⅠ和ApoAⅡ为主。HDL又可分两个亚型，HDL3较HDL2更小，且相对含APoAⅠ和ApoAⅡ更多。HDL主要在肝合成，部分来自小肠乳糜微粒的代谢。HDL富含磷脂、ApoA和ApoC，可激活LPL和LCAT，因此，其主要作用是在血浆中促进乳糜微粒和VLDL分解并合成胆固醇酯。血浆中的自由胆固醇在HDL中转化为胆固醇酯，可阻止自由胆固醇在动脉壁和其他组织积聚。HDL最终在肝内分解，半衰期为4～6d。HDL可受饮食、药物等一些因素影响，高碳水比合物饮食引起VLDL升高，HDL降低，提高HDL转换率；绝经期前妇女的HDL2浓度为同龄男子的3倍，患动脉粥样硬化者较男性少。烟酸可抑制VLDL合成，使HDL水平升高，并延长其半衰期。总的来说，HDL水平升高有利于促进外周组织(包括动脉壁)移除胆固醇，从而防止动脉粥样硬化发生。【血脂及其代谢】一、胆固醇食物中的胆固醇(外源性)主要为自由胆固醇，在小肠腔内与磷脂、胆酸结合成微粒，在肠粘膜吸收后与长链脂肪酸结合形成胆固醇酯。大部分胆固醇酯形成乳糜微粒，少量组成VLDL，经淋巴系统进入体循环。食物中的胆固醇约40%被小肠吸收。内源性胆固醇在肝和小肠粘膜由乙酸合成而来，从碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶A是合成胆固醇的基质，合成过程受β羟基β甲基戊二酰辅酶A(HMG—CoA)还原酶催化。生成的胆固醇亦以脂蛋白形式输入体循环。胆固醇的去路包括构成细胞膜，生成类固醇激素、维生素D、胆酸盐，储存于组织等。末被吸收的胆固醇在小肠下段转化为类固醇随粪便排出。排入肠腔的胆固醇和服酸盐可再吸收经肠肝循环回收肝内再利用。胆固醇形成胆固醇酯是以血浆中的HDL为底物在卵磷脂胆固醇转酰酶(LCAT)催化下进行，LCAT又受APoAⅠ和APoCⅠ激活。血浆胆固醇浓度受多种因素调节。高热量、高脂、高饱和脂肪酸饮食促进胆固醇合成，使其血浓度升高。饥饿、低热量饮食或肝吸收胆团醇较多时，可抑制HMG—CoA还原酶活性从而减少胆固醇合成。饮食中含丰富不饱和脂肪酸可促进卵磷脂合成，提高LCAT活性，生成较多胆固醇酯，使血浆胆固醇降低。此外，食物中的纤维素可减少胆固醇吸收，阻止胆酸盐肠肝循环的药物均可降低血浆胆固醇。二、甘油三酯外源性甘油三酯来自食物，消化、吸收合成为乳糜微粒的主要成分。内源性甘油三酯主要由小肠(利用吸收的脂肪酸)和肝(利用乙酸和脂肪酸)合成，构成脂蛋白后(主要是VLDL)进入血浆。血浆中的甘油三酯是机体恒定的供给能量来源，甘油三酯在LPL作用下分解为游离脂肪酸供肌肉细胞氧化或储存于脂肪组织。在脂肪动员过程中，脂肪被组织细胞内的组织脂肪酶水解为游离脂肪酸和甘油，进入循环后供其他组织利用。组织脂肪酶受激素调节，故又称为激素敏感性脂酶。进食后LPL活性增高，血中乳糜微粒和VLDL向肌肉组织供应能量并在脂肪组织贮存，使血浆甘油三酯下降；空腹时激素敏感性脂酶活性增高，使脂肪中甘油三酯分解成游离脂肪酸及甘油向血循环、肝和肌肉供给能量。任何甘油三酯来源过多(包括进食和自身合成)或分解代谢障碍或两者兼有均可引起高甘油三酯血症。三、磷脂血浆中磷脂主要由肝及小肠粘膜合成，部分来自其他组织。食物中例如蛋黄、瘦肉也含有磷脂，但需经小肠液磷脂酶作用下水解，形成溶磷脂、含磷胺、脂肪酸和甘油后才吸收。磷脂是生物膜的重要组成成分，对脂肪的吸收、运转、储存也起重要作用，是维持乳糜微粒结构稳定的因素。磷脂随所构成的脂蛋白解体而分解，然后又在脂蛋白与细胞膜之间进行交换。血浆磷脂的半衰期约为7.5h。四、游离脂肪酸(freefattyacids，FFA)FFA由长链脂肪酸与白蛋白结合而成。在白蛋白分子中占据2个紧密结合点，如果FFA水平升高，还可占据另1个松的结合点。FFA也是机体的1个主要供给能量的来源。储存于脂肪组织细胞中的甘油三酯经脂肪分解可提供大量FFA。神经内分泌机制通过腺苷酸环化酶对这些细胞中的脂肪分解酶起调控作用。FFA的半衰期为4～8min。其代谢途径一是供肌肉细胞利用，二是被肝摄取，再合成为甘油三酯，组成VLDL或氧化为乙酰辅酶A。糖尿病病人血浆FFA水平升高，在酮血症时更明显。血浆FFA上升表示脂肪动员加强。【脂蛋白代谢中的主要酶】一、脂蛋白脂酶(LPL)对富含甘油三酯的脂蛋白(例如乳糜微粒和VLDL)的清除来说，LPL是1个重要的组织酶。在LPL催化下，甘油三酯在毛细血管和组织之间的界面上水解，产生脂肪酸供组织摄取。ApoCⅡ是LPL的激活剂，ApoCⅢ是抑制剂。如缺乏LPL，可发生家族性Ⅰ型高乳糜微粒血症。酶活性不足可发生V型高脂血症。此外，在饥饿和糖尿病，该酶活性降低。正常情况下，血中无LPL，注射肝素后，LPL释放入血，并可测定。由于肝脂肪酶也可在注射肝素后释放入血，这两种使甘油三酯分解的酶应分别测定。二、卵磷脂胆固醇转酯酶(LCAT)LCAT由肝合成后分泌入血。在此酶的催化下，卵磷脂分子中甘油2位上的脂肪酸转移到胆固醇，形成胆固醇酯和溶血卵磷酯。其作用底物是新生HDL。ApoAⅠ和APoCⅠ激活LCAT，ApoAIV则对其抑制。【高脂血症和高脂蛋白血症】血脂过高可由于血浆脂蛋白移除障碍或内源性产生过多，或两者同时存在而引起。各种脂蛋白水平过高均可引起高胆固醇血症，高甘油三酯血症可由乳糜微粒或VLDL升高，或由两者共同引起。根据各种血浆脂蛋白在电泳的待殊表现，高脂蛋白血症可分为5型(连亚型在内，可分6型)。Ⅰ型为乳糜微粒升高；Ⅱa型LDL升高；Ⅱb型型LDL和VLDL升高；Ⅲ型VLDL和IDL升高；Ⅳ型VLDL升高；Ⅴ型乳糜微粒和VLDL升高。这些表现并非特异性，可随不同个体和时间而异。再者，这一分类法未能反映紊乱的病理生理学或遗传学机制。一个单一机制可引起数种脂蛋白改变；相反，多种疾病或机制可引起一种脂蛋白改变(表3)。一、Ⅰ型高脂蛋白血症又称家族性高乳糜微粒血症、家族性高甘油三酯血症。以空腹高乳糜微粒血症为特征，与Ⅴ型表现相似，但血浆VLDL正常。其生化缺陷是脂蛋白脂酶(LPL)缺乏或激活LPL的ApoCⅡ先天性缺陷。呈常染色体隐性遗传。纯合子病人临床表现典型，杂合子病人血脂正常，仅表现为脂肪组织LPL降低。本型在人群中罕见。原发性者见于儿童，继发性者多在20岁后发病。少数病例在继发因子作用下使已经存在的家族性脂蛋白脂酶缺乏症变为显性。最常见的症状为腹痛，轻重不一，重者可酷似急腹症。腹痛呈弥漫性或局限于上腹，常放射至背部。腹痛的机制末明。可发生急性胰腺炎。体格检查可发现肝脾肿大。特征性改变是视网膜脂血症和发疹性黄瘤病。黄瘤多在躯干、上臂伸侧、臀部和大腿，.在红斑基础上有直径约l～5mm的黄色小丘疹。经治疗后，随着乳糜微粒的减少，黄瘤在4～12周内减少或消失。本型少合并动脉粥样硬化。禁食12～14h抽血检查，多数病例其血浆在4℃静置12～18h后表面有一乳白奶油状层。乳糜微粒下面的澄清层不含有VLDL。血浆甘油三酯(TG)明显升高，可达46.2mmol/L(4200mg/dl)，相对来说血浆总胆固醇(TC)仅轻度升高，约8.3mmol/L(320mg/dl)，TG/TC(mg/mg)比率＞10：1。LDL和HDL均低，约为正常的50%。血糖正常。血浆或脂肪组织LPL很低或缺乏是确诊Ⅰ型高脂蛋白血症的必要条件。表3：原发性高脂蛋白血症分型特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━血脂脂蛋白电泳类型病名────── ─────────────────宽βTC*TG*CMLDLVLDLHDL带──────────────────────────────────────────Ⅰ家族性高乳糜微粒血症常升高升高明显降低正常或降低降低无(家族性高甘油三酯血症)家族性高胆固醇血症Ⅱ(家族性高β脂蛋白血症) Ⅱa升高正常无升高正常或降低正常无 Ⅱb升高升高无升高升高正常无Ⅲ 家族性异常β脂蛋白血症升高升高无或少量升高有Ⅳ 高前β脂蛋白血症正常升高无正常或降低升高正常或降低无Ⅴ 混合型高甘油三酯血症升高升高有降低升高降低无 (混合型高脂血症)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二、Ⅴ型高脂蛋白血症又称混合型高甘油三酯血症、混合性高脂血症。其缺陷末明，乳糜微粒清除障碍与溶脂的活性无关。症状和体征与Ⅰ型相同，可发生致命的急性胰腺炎。常伴有肥胖、葡萄糖耐量异常(或糖尿病)、高胰岛素血症、高尿酸血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病。血浆甘油三酯明显升高，可达52.8mmol/L(4800mg/dl)，总胆固醇中度升高，约19mmol/L(730mg/dl)，TG/TC比率(mg/mg)约5：1～8：1。LDL和HDL比正常低50%或更低，反映VLDL和乳糜微粒分解代谢障碍。肝脂肪酶和LPL均正常。过高的乳糜微粒可干扰血清淀粉酶的测定，使结果偏低，在测定前应先稀释血清，或与肌酐清除率比较。三、Ⅱ型高脂蛋白血症又称家族性高胆固醇血症；家族性高β脂蛋白血症、家族性高胆固醇黄瘤病。本病呈常染色体显性遗传。发病原因与机体细胞缺乏LDL受体有关，血浆LDL移除障碍，故本症以血浆LDL(β脂蛋白)升高为特征。由于LDL是胆固醇和胆固醇酯进入血浆的主要运载工具，故本症病人血浆胆固醇呈中度至重度升高。可分为两个亚型。Ⅱa型血浆甘油三酯正常，Ⅱb型血浆甘油三酯升高。临床上主要表现为早年发生动脉粥样硬化症、冠状动脉硬化性心脏病，结节性黄瘤和腱黄瘤。后两者为皮肤和筋腱LDL浸润所致。黄斑瘤呈黄色，扁平状，多位于上、下眼睑。腱黄瘤多在肢体伸侧肌腱，如鹰嘴、髌、足跟部，触诊时可感到厚度增加和有结节。伴有肌腱炎时有痛感和压痛。严重高胆固醇血症者，黄瘤呈块状，多见于手掌、肘、臀部。黄瘤的发生与高胆固醇血症的病程和病情有关。纯合子病人在年幼时甚至出生时已有黄瘤，杂合子则可在20～40岁才出现。另一个重要的临床表现是早年发生冠心病，纯合子可在20岁前发生，杂合子在40岁前发生。其他动脉粥样硬化性疾病如中风、周围血管病也常见。纯合子或严重杂合子病例可因主动脉瓣或二尖瓣发生黄瘤引起主动脉瓣狭窄或二尖瓣关闭不全。实验室检查可见血浆澄清，血浆胆固醇升高，在5.72～20.8mmmol/L(220～800mg/dl)或更高，同时伴有LDL升高。通常杂合子血浆胆固醇约5.72～7.0mmmol/L(220～270mg/dl)，严重杂合子为7.0～15.6mmmol/L(270～600mg/dl)，纯合子常超过15.6mmmol/L(600mg/dl)。有些病人可同时伴有其他脂蛋白异常，例如VLDL升高等。应注意有些LDL升高的病人，在饮食或其他因素影响下可有高胆固醇血症，但无遗传学基础。甲状腺功能减退症和肾病虽然可引起严重高胆固醇血症，但其程度低于家族性高胆固醇血症，应予鉴别。四、Ⅲ型高脂蛋白血症又称宽β型或漂浮β型高脂蛋白血症、家族性异常β脂蛋白血症。本症相对少见，表现为VLDL、IDL异常，VLDL胆固醇/血浆甘油三酯比率异常，VLDL的ApoE含量较正常人为多，在电泳时呈异常的宽β带。患本症的病人其冠心病和周围血管病患病率高，最具特征性的临床表现是手掌块状黄瘤。实验室检查：血浆胆固醇7.8～15.6mmol/L(300～600mg/dl)，甘油三酯4.4～8.8mmol/L(400～800mg/dl)。但单凭这些数值不能诊断为Ⅲ型高脂蛋白血症，因Ⅱb型可有同样改变。可通过测定VLDL胆固醇/血浆甘油三酯比率予以确定，比率0.25～0.3为可疑，比率＞0.3可确定诊断。过去曾靠琼脂糖电泳发现移动缓慢的宽β带作出诊断，但现在发现宽β带也可见于IV型。用免疫法测定ApoE含量简单而又有特异性，超过40mg/dl可作出诊断。有报告用等电聚焦法分离ApoE，发现Ⅲ型病人缺少ApoEⅢ。这一测定有助于在Ⅲ型病人家族成员中，在血脂正常者检出基因型患者。五、IV型高脂蛋白血症又称高前β脂蛋白血症。主要表现为VLDL升高而无乳糜微粒血症，LDL也不增加。临床表现多样化，可为原发性或继发性。许多病人无症状而仅于常规检查时才发现。45岁以上易患冠心病，但周围血管病、黄瘤、黄斑瘤不常见。继发性者常见于肥胖、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、糖尿病、甲状腺功能减退症、过量饮酒。只有内源性高甘油三酯血症的家庭成员才见于儿童和身材细长的病人。一些药物如含雌激素的口服避孕药、噻嗪类利尿药亦与本症有关。诊断要点是内源性VLDL合成增加，血清外观混浊而无乳糜微粒，禁食12～14h后血浆甘油三酯高于1.54mmol/L(140mg/dl)，常介于2.2mmol/L(200mg/dl)～13.2mmmol/L(1200mg/dl)之间。胆固醇正常或仅轻度升高，常在6.24mmol/L(240mg/dl)以下。应注意诊断标准并不绝对，常受种族、年龄、性别、饮食方式以及血脂测定可靠性的影响。此外，常伴有其他生化异常如高尿酸血症和高血糖症。【继发性高脂蛋白血症】见于多种疾病，其分类见表4，以下择其主要者作简要的叙述。 表4：继发性高脂蛋白血症病因分类┏━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃高脂蛋白血症┃ 病因 ┃┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫┃高胆固醇血症┃糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症 ┃┠──────╂────────────────────────────────┨┃高甘油三酯┃糖尿病(未控制)、肾病综合征、尿毒症(透析时)、肥胖症、雌激素治疗、┃┃血症 ┃糖原累积病(Ⅰ型)、饮酒、系统性红斑狼疮、异常γ-球蛋白血症、痛风┃┠──────╂────────────────────────────────┨┃高异常脂蛋白┃各种原因引起的肝内外胆道梗阻、胆汁淤积性肝胆病，包括 ┃┃血症 ┃肝内胆小管性肝炎、原因不明性胆汁性肝硬化 ┃┗━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛一、饮食饮食引起的高脂血症与过高热量、高胆固醇、高饱和脂肪酸有关，常同时伴有纤维素、植物蛋白不足。二、糖尿病糖尿病病人伴有高脂血症，可有空腹乳糜微粒血症，或VLDL、LDL、游离脂肪酸升高，见于下列情况：①糖尿病酮症酸中毒；②糖尿病控制不良，多见于超体重病人；③饮食中过分限制碳水化合物；④与原发性遗传性高脂血症共存，例如Ⅱ型和Ⅳ型高脂蛋白血, http://www.100md.com
病因病理：胆固醇和甘油三酯是血浆中主要血脂成分.其余有磷脂、游离脂肪酸、微量类固醇激素和脂溶性维生素。脂蛋白是由蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂所组成的复合体。含甘油三酯多者密度低，少考密度高。目前常用的脂蛋白分类法有两种。超速离心法是利用血浆在不同密度的盐溶液中经过超速离心，根据脂蛋白密度大小的不同其漂浮于盐溶液中的漂浮率(Sf值表示)不同来分类。正常血浆利用超速离心法可分出4种主要的脂蛋白，即乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。电泳法是根据不同密度的脂蛋白所含蛋白质的表面电荷不同，利用电泳将其分离，并与血浆蛋白质的迁移率比较以判断其部位。可分为：位于原点不移动的乳糜微粒，β，前β和α4条脂蛋白区带,分别相当于超速离心法中分出的CM、LDL、VLDL和HDL(表1)。 表1正常人血浆脂蛋白分类及其理化特性━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━脂蛋白化学成分───────────密度Sf值分子大小 ──────────────超速离心分析电泳分析(g/ml)(nm)蛋白质胆固醇甘油三酯磷脂──────────────────────────────────────────乳糜微粒原点＜0.96 ＞40080～100014905(CM)极低密度脂蛋白前β 0.96～1.00620～40030～8010156015(VLDL)低密度脂蛋白 β1.006～1.0630～2020～302050525(LDL)高密度脂蛋白 α1.063～1.21009～124525525(HDL)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━Sf值指在温度26℃NaCl溶液中密度为1.063超速离心24h的漂浮系数，单位是10^-13cm/s·10^-5N/g。化学成分各处报告稍有不同，表中所载属平均值。脂蛋白的蛋白质部分是一种特殊球蛋白，因与脂质结合担负在血浆运转脂类的功能，故称为载脂蛋白(apoprotein)。常用的分类法是A1aupovic提出的ABC分类法，按载脂蛋白的组成分为ApoA、B、C、D、E。由于氨基酸组成的差异，每一型又可分若干亚型。例如，ApoA可分AI、AⅡ、AⅣ；APoB可分B48、B100，ApoC可分CI、CⅡ、CⅢ；ApoE有EⅠ、EⅢ等(表2)。其中AⅠ、AⅡ、CⅠ、CⅡ、CⅢ及EⅠ的氨基酸顺序已明确。载脂蛋白除了与脂质结合形成水溶性物质，成为转运脂类的载体以外，还有其他特殊功能，尤其是参与酶活动的调节，以及参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应。ApoAⅠ和ApoCⅠ可激活卵磷脂胆固醇酰基转移酶(LCAT)。ApoCⅡ可激活脂蛋白脂酶(LPL)。ApoB可促进脂蛋白与细胞膜表面受体间的结合。ApoD可将HDL生成的胆固醇酯运转到LDL，使之成为在血浆中主要容纳胆固醇酯的脂蛋白。所有载脂蛋白均可在肝内合成。小肠粘膜细胞可合成ApoAⅠ、AⅡ、ApoB和ApoE。【脂蛋白的构成和代谢】血浆中的脂蛋白呈微粒状，核心主要为甘油三酯和胆固醇酯，外层由磷脂、胆固醇、载脂蛋白构成。水溶性酶可透过表层进入内层起作用。表2：人主要载脂蛋白━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━Apo分子量血浆浓度所载的主要脂蛋白合成部位功能×10^3(mg/dl)─────────────────────────────────────────AⅠ28.3120HDL肠、肝1.激活LCAT；2.运返胆固醇AⅡ17.435HDL2,HDL3肠、肝抑制LCAT1AⅣ46.015HDL,CM肠、肝1.激活LCAT；2.运返胆固醇B48200.0微量CM肠1.运转肠CM；2.受体结合B100400.0100VLDL,LDL肝受体结合CⅠ6.37CM,VLDL,HDL肝1.激活LCAT；2.抑制肝摄取LPCⅡ8.84CM,VLDL,LDL肝1.激活LPL；2.抑制肝摄取LPCⅢ8.813CM,VLDL,LDL肝抑制LPLD22.06HDL肝？转移脂蛋白中的胆固醇脂E37.05CM,VLDL,HDL肝，巨噬细胞受体结合脑，周围组织F30.02HDLG72.0VLDLLP(a)900.010LDL,HDL━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━一、乳糜微粒(chylomicron，CM)CM颗粒最大，约80～1000nm，密度低，富含甘油三酯。进食后，脂肪在小肠腔水解，消化产物吸收后，在粘膜细胞内合成甘油三酯、胆固醇酯和磷脂，并同时合成ApoA和B(可能还有C和E)。乳糜微粒形成后，从粘膜细胞吸收，经乳糜管、胸导管进入体循环，而短、中链脂肪酸(少于12个碳原子)经门静脉入肝。CM进入体循环后迅速被代谢，半衰期约5～15min。其主要作用是将外源甘油三酯(来源于饮食)运送至肝和脂肪组织，在运送过程中被脂蛋白脂酶(LPL)水解。含胆固醇丰富的乳糜微粒残体被肝摄取、代谢，使肝的胆固醇含量增加，并抑制新的胆固醇合成。CM及其残体的进一步代谢参与了LDL和HDL的形成。通常禁食12～14h后血浆中无乳糜微粒，患高乳糜微粒血症者，其血浆放置4℃冰箱过夜后，可在表面形成一乳白奶油状层。二、极低密度脂蛋白(very—low—densitylipoprotein，VLDL)VLDL颗粒较CM小，约30～80nm，密度较CM高。主要在肝合成，其次是小肠。主要功能是将内源性甘油三酯运送至肝外组织。其次，VLDL是LDL的主要前体物质。许多因素包括基础饮食，血浆胰岛素、胰升糖素、肾上腺素浓度，肥胖的程度等均可影响肝内VLDL的分泌率。在VLDL合成过程中ApoB是主要的，并由血浆中的HDL提供ApoC和E。VLDL廓清慢，半衰期6～12h。在LPL催化下，VLDL的甘油三酯不断水解，颗粒逐渐变小，其ApoB含量恒定，而ApoC和E被送至HDL，其含量减少。当血浆中VLDL含量增高时，其分子不能上浮，表面无奶油层，但因分子较大，使血浆呈均匀混浊。三、低密度脂蛋白(10w—densitylipoprotein，LDL)LDL是VLDL的降解产物，其颗粒较VLDL更小，约20～30nm，密度较VLDL为高。主要含内源性胆固醇，ApoB占蛋白质部分的95%。LDL的半衰期3～4d，其主要作用是将胆固醇从肝内运转到肝外组织。LDL又可分为LDL1和LDL2两个亚型，LDLl又称中密度脂蛋白(IDL)。临床上，血浆LDL水平升高与心血管疾病患病率和病死率升高有关。纯合子家族性高胆固醇血症病人的细胞缺乏LDL受体，致使LDL分解代谢降低。LDL含量升高不引起血浆混浊。四、高密度脂蛋白(high—densitylipoprotein，HDL)HDL颗粒最小，约9～l2nm，.密度最高，蛋白质和脂肪含量约各占一半，蛋白质部分以APoAⅠ和ApoAⅡ为主。HDL又可分两个亚型，HDL3较HDL2更小，且相对含APoAⅠ和ApoAⅡ更多。HDL主要在肝合成，部分来自小肠乳糜微粒的代谢。HDL富含磷脂、ApoA和ApoC，可激活LPL和LCAT，因此，其主要作用是在血浆中促进乳糜微粒和VLDL分解并合成胆固醇酯。血浆中的自由胆固醇在HDL中转化为胆固醇酯，可阻止自由胆固醇在动脉壁和其他组织积聚。HDL最终在肝内分解，半衰期为4～6d。HDL可受饮食、药物等一些因素影响，高碳水比合物饮食引起VLDL升高，HDL降低，提高HDL转换率；绝经期前妇女的HDL2浓度为同龄男子的3倍，患动脉粥样硬化者较男性少。烟酸可抑制VLDL合成，使HDL水平升高，并延长其半衰期。总的来说，HDL水平升高有利于促进外周组织(包括动脉壁)移除胆固醇，从而防止动脉粥样硬化发生。【血脂及其代谢】一、胆固醇食物中的胆固醇(外源性)主要为自由胆固醇，在小肠腔内与磷脂、胆酸结合成微粒，在肠粘膜吸收后与长链脂肪酸结合形成胆固醇酯。大部分胆固醇酯形成乳糜微粒，少量组成VLDL，经淋巴系统进入体循环。食物中的胆固醇约40%被小肠吸收。内源性胆固醇在肝和小肠粘膜由乙酸合成而来，从碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶A是合成胆固醇的基质，合成过程受β羟基β甲基戊二酰辅酶A(HMG—CoA)还原酶催化。生成的胆固醇亦以脂蛋白形式输入体循环。胆固醇的去路包括构成细胞膜，生成类固醇激素、维生素D、胆酸盐，储存于组织等。末被吸收的胆固醇在小肠下段转化为类固醇随粪便排出。排入肠腔的胆固醇和服酸盐可再吸收经肠肝循环回收肝内再利用。胆固醇形成胆固醇酯是以血浆中的HDL为底物在卵磷脂胆固醇转酰酶(LCAT)催化下进行，LCAT又受APoAⅠ和APoCⅠ激活。血浆胆固醇浓度受多种因素调节。高热量、高脂、高饱和脂肪酸饮食促进胆固醇合成，使其血浓度升高。饥饿、低热量饮食或肝吸收胆团醇较多时，可抑制HMG—CoA还原酶活性从而减少胆固醇合成。饮食中含丰富不饱和脂肪酸可促进卵磷脂合成，提高LCAT活性，生成较多胆固醇酯，使血浆胆固醇降低。此外，食物中的纤维素可减少胆固醇吸收，阻止胆酸盐肠肝循环的药物均可降低血浆胆固醇。二、甘油三酯外源性甘油三酯来自食物，消化、吸收合成为乳糜微粒的主要成分。内源性甘油三酯主要由小肠(利用吸收的脂肪酸)和肝(利用乙酸和脂肪酸)合成，构成脂蛋白后(主要是VLDL)进入血浆。血浆中的甘油三酯是机体恒定的供给能量来源，甘油三酯在LPL作用下分解为游离脂肪酸供肌肉细胞氧化或储存于脂肪组织。在脂肪动员过程中，脂肪被组织细胞内的组织脂肪酶水解为游离脂肪酸和甘油，进入循环后供其他组织利用。组织脂肪酶受激素调节，故又称为激素敏感性脂酶。进食后LPL活性增高，血中乳糜微粒和VLDL向肌肉组织供应能量并在脂肪组织贮存，使血浆甘油三酯下降；空腹时激素敏感性脂酶活性增高，使脂肪中甘油三酯分解成游离脂肪酸及甘油向血循环、肝和肌肉供给能量。任何甘油三酯来源过多(包括进食和自身合成)或分解代谢障碍或两者兼有均可引起高甘油三酯血症。三、磷脂血浆中磷脂主要由肝及小肠粘膜合成，部分来自其他组织。食物中例如蛋黄、瘦肉也含有磷脂，但需经小肠液磷脂酶作用下水解，形成溶磷脂、含磷胺、脂肪酸和甘油后才吸收。磷脂是生物膜的重要组成成分，对脂肪的吸收、运转、储存也起重要作用，是维持乳糜微粒结构稳定的因素。磷脂随所构成的脂蛋白解体而分解，然后又在脂蛋白与细胞膜之间进行交换。血浆磷脂的半衰期约为7.5h。四、游离脂肪酸(freefattyacids，FFA)FFA由长链脂肪酸与白蛋白结合而成。在白蛋白分子中占据2个紧密结合点，如果FFA水平升高，还可占据另1个松的结合点。FFA也是机体的1个主要供给能量的来源。储存于脂肪组织细胞中的甘油三酯经脂肪分解可提供大量FFA。神经内分泌机制通过腺苷酸环化酶对这些细胞中的脂肪分解酶起调控作用。FFA的半衰期为4～8min。其代谢途径一是供肌肉细胞利用，二是被肝摄取，再合成为甘油三酯，组成VLDL或氧化为乙酰辅酶A。糖尿病病人血浆FFA水平升高，在酮血症时更明显。血浆FFA上升表示脂肪动员加强。【脂蛋白代谢中的主要酶】一、脂蛋白脂酶(LPL)对富含甘油三酯的脂蛋白(例如乳糜微粒和VLDL)的清除来说，LPL是1个重要的组织酶。在LPL催化下，甘油三酯在毛细血管和组织之间的界面上水解，产生脂肪酸供组织摄取。ApoCⅡ是LPL的激活剂，ApoCⅢ是抑制剂。如缺乏LPL，可发生家族性Ⅰ型高乳糜微粒血症。酶活性不足可发生V型高脂血症。此外，在饥饿和糖尿病，该酶活性降低。正常情况下，血中无LPL，注射肝素后，LPL释放入血，并可测定。由于肝脂肪酶也可在注射肝素后释放入血，这两种使甘油三酯分解的酶应分别测定。二、卵磷脂胆固醇转酯酶(LCAT)LCAT由肝合成后分泌入血。在此酶的催化下，卵磷脂分子中甘油2位上的脂肪酸转移到胆固醇，形成胆固醇酯和溶血卵磷酯。其作用底物是新生HDL。ApoAⅠ和APoCⅠ激活LCAT，ApoAIV则对其抑制。【高脂血症和高脂蛋白血症】血脂过高可由于血浆脂蛋白移除障碍或内源性产生过多，或两者同时存在而引起。各种脂蛋白水平过高均可引起高胆固醇血症，高甘油三酯血症可由乳糜微粒或VLDL升高，或由两者共同引起。根据各种血浆脂蛋白在电泳的待殊表现，高脂蛋白血症可分为5型(连亚型在内，可分6型)。Ⅰ型为乳糜微粒升高；Ⅱa型LDL升高；Ⅱb型型LDL和VLDL升高；Ⅲ型VLDL和IDL升高；Ⅳ型VLDL升高；Ⅴ型乳糜微粒和VLDL升高。这些表现并非特异性，可随不同个体和时间而异。再者，这一分类法未能反映紊乱的病理生理学或遗传学机制。一个单一机制可引起数种脂蛋白改变；相反，多种疾病或机制可引起一种脂蛋白改变(表3)。一、Ⅰ型高脂蛋白血症又称家族性高乳糜微粒血症、家族性高甘油三酯血症。以空腹高乳糜微粒血症为特征，与Ⅴ型表现相似，但血浆VLDL正常。其生化缺陷是脂蛋白脂酶(LPL)缺乏或激活LPL的ApoCⅡ先天性缺陷。呈常染色体隐性遗传。纯合子病人临床表现典型，杂合子病人血脂正常，仅表现为脂肪组织LPL降低。本型在人群中罕见。原发性者见于儿童，继发性者多在20岁后发病。少数病例在继发因子作用下使已经存在的家族性脂蛋白脂酶缺乏症变为显性。最常见的症状为腹痛，轻重不一，重者可酷似急腹症。腹痛呈弥漫性或局限于上腹，常放射至背部。腹痛的机制末明。可发生急性胰腺炎。体格检查可发现肝脾肿大。特征性改变是视网膜脂血症和发疹性黄瘤病。黄瘤多在躯干、上臂伸侧、臀部和大腿，.在红斑基础上有直径约l～5mm的黄色小丘疹。经治疗后，随着乳糜微粒的减少，黄瘤在4～12周内减少或消失。本型少合并动脉粥样硬化。禁食12～14h抽血检查，多数病例其血浆在4℃静置12～18h后表面有一乳白奶油状层。乳糜微粒下面的澄清层不含有VLDL。血浆甘油三酯(TG)明显升高，可达46.2mmol/L(4200mg/dl)，相对来说血浆总胆固醇(TC)仅轻度升高，约8.3mmol/L(320mg/dl)，TG/TC(mg/mg)比率＞10：1。LDL和HDL均低，约为正常的50%。血糖正常。血浆或脂肪组织LPL很低或缺乏是确诊Ⅰ型高脂蛋白血症的必要条件。表3：原发性高脂蛋白血症分型特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━血脂脂蛋白电泳类型病名────── ─────────────────宽βTC*TG*CMLDLVLDLHDL带──────────────────────────────────────────Ⅰ家族性高乳糜微粒血症常升高升高明显降低正常或降低降低无(家族性高甘油三酯血症)家族性高胆固醇血症Ⅱ(家族性高β脂蛋白血症) Ⅱa升高正常无升高正常或降低正常无 Ⅱb升高升高无升高升高正常无Ⅲ 家族性异常β脂蛋白血症升高升高无或少量升高有Ⅳ 高前β脂蛋白血症正常升高无正常或降低升高正常或降低无Ⅴ 混合型高甘油三酯血症升高升高有降低升高降低无 (混合型高脂血症)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二、Ⅴ型高脂蛋白血症又称混合型高甘油三酯血症、混合性高脂血症。其缺陷末明，乳糜微粒清除障碍与溶脂的活性无关。症状和体征与Ⅰ型相同，可发生致命的急性胰腺炎。常伴有肥胖、葡萄糖耐量异常(或糖尿病)、高胰岛素血症、高尿酸血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病。血浆甘油三酯明显升高，可达52.8mmol/L(4800mg/dl)，总胆固醇中度升高，约19mmol/L(730mg/dl)，TG/TC比率(mg/mg)约5：1～8：1。LDL和HDL比正常低50%或更低，反映VLDL和乳糜微粒分解代谢障碍。肝脂肪酶和LPL均正常。过高的乳糜微粒可干扰血清淀粉酶的测定，使结果偏低，在测定前应先稀释血清，或与肌酐清除率比较。三、Ⅱ型高脂蛋白血症又称家族性高胆固醇血症；家族性高β脂蛋白血症、家族性高胆固醇黄瘤病。本病呈常染色体显性遗传。发病原因与机体细胞缺乏LDL受体有关，血浆LDL移除障碍，故本症以血浆LDL(β脂蛋白)升高为特征。由于LDL是胆固醇和胆固醇酯进入血浆的主要运载工具，故本症病人血浆胆固醇呈中度至重度升高。可分为两个亚型。Ⅱa型血浆甘油三酯正常，Ⅱb型血浆甘油三酯升高。临床上主要表现为早年发生动脉粥样硬化症、冠状动脉硬化性心脏病，结节性黄瘤和腱黄瘤。后两者为皮肤和筋腱LDL浸润所致。黄斑瘤呈黄色，扁平状，多位于上、下眼睑。腱黄瘤多在肢体伸侧肌腱，如鹰嘴、髌、足跟部，触诊时可感到厚度增加和有结节。伴有肌腱炎时有痛感和压痛。严重高胆固醇血症者，黄瘤呈块状，多见于手掌、肘、臀部。黄瘤的发生与高胆固醇血症的病程和病情有关。纯合子病人在年幼时甚至出生时已有黄瘤，杂合子则可在20～40岁才出现。另一个重要的临床表现是早年发生冠心病，纯合子可在20岁前发生，杂合子在40岁前发生。其他动脉粥样硬化性疾病如中风、周围血管病也常见。纯合子或严重杂合子病例可因主动脉瓣或二尖瓣发生黄瘤引起主动脉瓣狭窄或二尖瓣关闭不全。实验室检查可见血浆澄清，血浆胆固醇升高，在5.72～20.8mmmol/L(220～800mg/dl)或更高，同时伴有LDL升高。通常杂合子血浆胆固醇约5.72～7.0mmmol/L(220～270mg/dl)，严重杂合子为7.0～15.6mmmol/L(270～600mg/dl)，纯合子常超过15.6mmmol/L(600mg/dl)。有些病人可同时伴有其他脂蛋白异常，例如VLDL升高等。应注意有些LDL升高的病人，在饮食或其他因素影响下可有高胆固醇血症，但无遗传学基础。甲状腺功能减退症和肾病虽然可引起严重高胆固醇血症，但其程度低于家族性高胆固醇血症，应予鉴别。四、Ⅲ型高脂蛋白血症又称宽β型或漂浮β型高脂蛋白血症、家族性异常β脂蛋白血症。本症相对少见，表现为VLDL、IDL异常，VLDL胆固醇/血浆甘油三酯比率异常，VLDL的ApoE含量较正常人为多，在电泳时呈异常的宽β带。患本症的病人其冠心病和周围血管病患病率高，最具特征性的临床表现是手掌块状黄瘤。实验室检查：血浆胆固醇7.8～15.6mmol/L(300～600mg/dl)，甘油三酯4.4～8.8mmol/L(400～800mg/dl)。但单凭这些数值不能诊断为Ⅲ型高脂蛋白血症，因Ⅱb型可有同样改变。可通过测定VLDL胆固醇/血浆甘油三酯比率予以确定，比率0.25～0.3为可疑，比率＞0.3可确定诊断。过去曾靠琼脂糖电泳发现移动缓慢的宽β带作出诊断，但现在发现宽β带也可见于IV型。用免疫法测定ApoE含量简单而又有特异性，超过40mg/dl可作出诊断。有报告用等电聚焦法分离ApoE，发现Ⅲ型病人缺少ApoEⅢ。这一测定有助于在Ⅲ型病人家族成员中，在血脂正常者检出基因型患者。五、IV型高脂蛋白血症又称高前β脂蛋白血症。主要表现为VLDL升高而无乳糜微粒血症，LDL也不增加。临床表现多样化，可为原发性或继发性。许多病人无症状而仅于常规检查时才发现。45岁以上易患冠心病，但周围血管病、黄瘤、黄斑瘤不常见。继发性者常见于肥胖、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、糖尿病、甲状腺功能减退症、过量饮酒。只有内源性高甘油三酯血症的家庭成员才见于儿童和身材细长的病人。一些药物如含雌激素的口服避孕药、噻嗪类利尿药亦与本症有关。诊断要点是内源性VLDL合成增加，血清外观混浊而无乳糜微粒，禁食12～14h后血浆甘油三酯高于1.54mmol/L(140mg/dl)，常介于2.2mmol/L(200mg/dl)～13.2mmmol/L(1200mg/dl)之间。胆固醇正常或仅轻度升高，常在6.24mmol/L(240mg/dl)以下。应注意诊断标准并不绝对，常受种族、年龄、性别、饮食方式以及血脂测定可靠性的影响。此外，常伴有其他生化异常如高尿酸血症和高血糖症。【继发性高脂蛋白血症】见于多种疾病，其分类见表4，以下择其主要者作简要的叙述。 表4：继发性高脂蛋白血症病因分类┏━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃高脂蛋白血症┃ 病因 ┃┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫┃高胆固醇血症┃糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症 ┃┠──────╂────────────────────────────────┨┃高甘油三酯┃糖尿病(未控制)、肾病综合征、尿毒症(透析时)、肥胖症、雌激素治疗、┃┃血症 ┃糖原累积病(Ⅰ型)、饮酒、系统性红斑狼疮、异常γ-球蛋白血症、痛风┃┠──────╂────────────────────────────────┨┃高异常脂蛋白┃各种原因引起的肝内外胆道梗阻、胆汁淤积性肝胆病，包括 ┃┃血症 ┃肝内胆小管性肝炎、原因不明性胆汁性肝硬化 ┃┗━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛一、饮食饮食引起的高脂血症与过高热量、高胆固醇、高饱和脂肪酸有关，常同时伴有纤维素、植物蛋白不足。二、糖尿病糖尿病病人伴有高脂血症，可有空腹乳糜微粒血症，或VLDL、LDL、游离脂肪酸升高，见于下列情况：①糖尿病酮症酸中毒；②糖尿病控制不良，多见于超体重病人；③饮食中过分限制碳水化合物；④与原发性遗传性高脂血症共存，例如Ⅱ型和Ⅳ型高脂蛋白血, http://www.100md.com
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