糖尿病
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疾病概述：DM并没有独特的病因、发现机理、不变的一套临床表现、特异性的实验室检查或确定而又根治的方法，尽管该病几乎必然伴随有持久的高血糖和降低的葡萄糖耐量。DM的完全的临床综合征包括高血糖、大血管疾病、微血管疾病(视网膜和肾)以及神经病损。DM的现代分类方法将其分成如下几型：(1)胰岛素依赖型糖尿病(IDDM或I型)，这组病人实实在在地依赖于外源性胰岛素才不致出现酮症酸中毒和死亡。这一型糖尿病和染色体6上某些组织相容性抗原(HLA)有关，具有抗胰岛的自身免疫力，还可能对病毒性感染有一种易发的倾向性。在先天性敏感者(其中可能包括细胞介导的免疫机制)中若干类型病毒是可能诱发IDDM的某些环境因子。(2)非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM或Ⅱ型)，这类病人为了控制症状可以使用胰岛素，也可不使用胰岛素；但是他们的生存并不依赖于胰岛素。这——型糖尿病又可分为2个亚型，即肥胖性NIDDM及非肥胖性NIDDM。(3)与某些疾病和症状相关型糖尿病，这类有关疾病包括胰腺疾病、胰岛素以外的其他激素变化、各种药物和化学制剂的使用、胰岛素受体异常、先天性综合征、以及营养不良的群体等。(4)妊娠型糖尿病，怀孕期间(往往是在第2或第3个三月期)出现或发现的葡萄糖耐量降低被认为是独立的—型糖尿病，往往在孕期结束后消失或者成为亚临床型。(5)葡萄糖耐量受损(IGT)，这型病人的血浆菌萄糖水平介于正常人和糖尿病人之间。在临床实践中应该放弃诸如化学性、潜伏性、边缘性、亚临床性和无症状性糖尿病之类的术语，因为使用这些名称的糖尿病会引起种种社会的、心理的和经济上的认定，而从其没有严重的葡萄糖耐量的角度看来，这是不合理的。
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病因病理：1、高血糖：胰岛素分泌的相对的或绝对的缺乏，并伴有在循环血中过多的应激性激素(包括胰高血糖素、儿茶酚胺和皮质醇)是血中葡萄糖不适当地增高和脂代谢相应改变(从而决定着其代谢综合征)的基础。根据胰岛素分泌受损的轻重，这类病人通常可分为IDDM和NIDDM两型。这二型病人的特征列举于表1中。表1：两种主要临床类型糖尿病的一般特征━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━特征胰岛素依赖型(Ⅰ型)非胰岛素依赖型(Ⅱ型)───────────────────────────────────发病年龄往往＜30往往＞30体型几乎均瘦90%肥胖如不用外源性胰岛素则会出现酮症酸中毒是否内源性胰岛素分泌胰岛素过少不同的胰岛素水平并伴有对胰岛素的耐受主要的血管疾病微血管病动脉粥样硬化特异的组织相容性抗原(HLADR3/DR4)与胰岛有随着分布的不同而降低细胞抗体家族史影响不大(10%的DM可影响显著见于双亲或同胞手足)孪生者的一致性低高胰岛细胞形态B细胞消失，往往伴有增生，体积通常减少胰岛其他细胞的增生━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━2、大血管疾病：糖尿病患者的动脉内膜粥样硬化和动脉壁中层的钙化发病率增高，起病较早，病情较重。在40岁以下的病人中如果见到这样的钙化，通常存在着DM。糖尿病人死于心血管疾病的危险因素为同年龄非糖尿病人的3.5倍。所有糖尿病人中约有30%最后会发生外周性血管疾病。糖尿病人的截肢(包括手和足)机率是非糖尿病人的5倍；而且这样被截肢者中有很大一部分人有吸烟史。3、微血管疾病：糖尿病人的毛细管，除了其他变化以外，有基底层(基底膜)的异常(其特征表现为层次增加)而使该层的厚度随之增加。这一现象在皮肤和骨骼肌的主要毛细管床中很容易见到。这不是—个弥漫的全身性过程、而是区域性的(例如在腿部要比腹壁更为多见)和灶性的(侵及毛细管的一段，而不侵及其下段)。从临床上说来，微血管受累的最重要部位是视网膜和肾小球。该过程亦见之于肾髓质、神经系统、胰腺和心脏，但不侵及肺。侵及毛细管的类似现象可见于老年人，虽然其受累程度较轻。4、神经病损：伴有脱髓鞘和Schwann氏细胞变性的神经节段损伤可涉及外周的感觉神经和运动神经、神经根、脊髓以及自主神经系统；这类损伤的特征是其变化呈。过性，并伴有显微镜下可见的和在临床上有表现的神经修复征象。受累的神经可呈现类似毛细管异常的基底层变厚。临床的神经病损的出现可能先于碳水化合物异常或血管异常的症状或体征，如遇有无法解释的神经病损就应对该综合征的其他病征进行检测。5、酮症酸中毒：这是重要的生理学方面的变化，下文将予以阐述。
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临床表现：大血管粥样硬化的症状和体征，在糖尿病人身上相在非糖尿病人身上是相同的，至于微血管病变的症状和体征，如果肾小球毛细管受累、则会出现肾衰竭；如果视网膜毛细管受累，则会出现视觉丧失。蛋白尿往往是肾病的最早征象，而且可能达到肾病的水平。蛋白尿越严重，肾衰竭的出现就越快。在20、30年的糖尿病史以后，50%的IDDM可见肾衰竭。糖尿病性视网膜病最初发现往往在DM诊断后5年或5年多的时候；到了70年时，50%的病人都有某种程度的糖尿病性视网膜病。糖尿病性神经病变中最常见的是双侧性(具有相对的对称性)远端多发性神经(主要是感觉神经的)病损。在足部症状一般出现得较早而且轻重，有时其感觉的消失呈“手套与袜子”样分布，或者伴有无痛性穿透性跖底溃疡。神经受累的特征性表现为单一皮区内的撕裂性疼痛；如果脊髓后角受累，便可能出现位置觉和深部腱反射消失、并伴有阳性Romberg氏征。神经主干可能受损，此时在主要的脊神经或颅神经的分布区内便会出现疼痛、感觉消失、运动减弱和交感神经支配的消失。最常受损的是第3和第6对颅神经。糖尿病性肌萎缩典型地见于老年男子。它会在髋部和股部周围引起剧烈疼痛和肌肉无力。显其表现与其他的神经病变和肌病相似，糖尿病人的这些症状可能呈可逆性，往往在1～2年内好转。自主神经系统可能弥漫性地受损，而自主神经系统的失调往往出现得早，表现为出汗障碍或伴有明显症状的体位性低血压。DM的神经病变最常见(50～60%)的症状可能是男子的阳萎；在6个月至1年的时间里，阴茎勃起的坚硬度逐渐下降。糖尿病性自主神经病变最常见的肠道症状也许可以说是便秘，但是它常常为腹泻所掩盖，因为腹泻往往是间歇性的、水样的、且常常在晚间更重。如果出观持续而严重的脂肪痢，则有可能并存着乳糜泻或胰腺癌。临床过程：有些糖尿病患者多次发生酮症酸中毒和/或血管征象，病情往往很快恶化；相反，另外一些糖尿病人终身只有轻度的非进行性的葡萄糖不耐受，该综合征的其他表现也不多。大小血管疾病以及神经病变的存在看来都与葡萄糖耐量的程度或所需胰岛素的量无关。唯一和严重的血管征象有可靠的直接相关的因素是DM的病程。该病病程越长，这些征象就越容易出现。
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检 查：略
诊断和鉴别诊断：虽然神经病变、微血管疾病和大血管疾病对于糖尿病综合征具有重要意义，但并不能靠它们作糖尿病的诊断。迄今为止DM仍然没有一个精确的诊断指标。该病的诊断依据是：(1)明确无误的血浆葡萄糖浓度升高，同时出现典型的多尿、烦渴“酮尿和体重迅速下降等症状；或(2)不止—次的空腹血浆葡萄糖浓度≥140mg/dL(必须排除诸如禁食、合并症、妊娠、某些已知可提高血浆葡萄糖浓度的药物或刺激等因素的存在)；或(3)多次在口服葡萄糖激发试验后血浆葡萄糖浓度升高。虽然曾经用过葡萄糖耐量试验来试图早期查出糖尿病综合征，但是能够提高空腹葡萄糖水平的很多因素(例如应激、饥饿、药物或激素等等，(参见表2)都能改变萄萄糖耐量。有一类病人容易只因为他们具有高血糖、糖尿以及葡萄糖耐量异常而误诊为DM，他们是因严重的应激反应而住院的病人，例如伴发中风、心肌梗塞或全身性感染。这类病人甚至可能需要短期地应用胰岛素以控制高血糖，但是一旦这些应激状态消失，他们的血糖就恢复正常了。 表2与葡萄糖耐量减低有关的药物和激素━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━利尿剂与降压药对精神有显著作用的药物氯噻酮(chlorthalidone)氯丙硫蒽(chlorprothixene)氯压定(clonidine)氟哌啶醇(haloperidol)氯甲苯噻嗪(diazoxide)碳酸锂利尿酸(ethacrynicacid)酚噻嗪类速尿(furosemide)三环抗抑郁药甲苯喹唑酮(metolazone)对神经有显著作用的药物噻嗪类(thiazides)苯妥英激素与激素样活性制剂异丙肾上腺素儿茶酚胺类(catecholamines)左旋多巴炔羟雄烯唑(danazol)抗肿瘤药物盐皮质激素四氧嘧啶(alloxan)孕激素(口服避孕药)环磷酰胺雌激素(口服避孕药)左旋天冬酰胺酶(L-asparaginase)生长激素链脲霉素(streptozocin)-胰高血糖素其他药物糖皮质激素(天然的与合成的)甲氧嘧胍盐酸羟苄羟麻黄硷祛脂乙酯(ritodrinehydrochloride)异烟肼甲状腺激素(中毒水平)烟酸镇痛剂、解热药和抗炎药乙胺碘呋酮消炎痛(indomethacin)盐酸戊脉安(verapamilhydrochloride)(中毒水平)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━绝大多数DM病例的诊断并不需要做口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。OGTT主要对于诊断下列疾病有用：(1)餐后反应性低血糖症；(2)妊娠期间的DM，当某些特殊措施可能影响胎儿的存活时；(3)有其他代谢异常(例如高脂血症或高尿酸血症)存在时的DM，而这些异常通过对高血糖症的治疗是可能有所改善的；(4)存在着无法解释的神经病损、视网膜病或外周血管疾病时的DM。此外，结果异常的试验可能有助于说服一个容易患冠心病的病人减轻体重或停止吸烟。只要空腹血浆葡萄糖浓度有一次以上在糖尿病的范围内，就不需用OGTT来进行诊断了。如果有OGTT的罕见的指征之一时，那么至少应有3天不节食(≥150g碳水化合物/日)和正常体力活动，然后受试者必须禁食10-16小时(但可饮水)。在早晨进行试验过程中受试者必须保持坐位，并禁止吸烟，还必须避免表2中药物和激素的消极影响。服用的葡萄糖剂量应为1.75g/kg理想体重，但总量不能超过'75g。也可使用相当于这一剂量的市售碳水化合物制品。采集空腹血样。随后在5分钟左右的时间里饮入浓度不超过25g/dL的葡萄糖溶液(该剂量的葡萄糖是用含有调味品的水稀释的)。开始饮葡萄糖液时定为零时间'在以后的2小时内每隔30分钟采集一次血样。如果在服用葡萄糖液后2小时的样本和2小时内的另一次样本出现≥200mg/dL的静脉血浆葡萄糖的话，那么对于非孕的成人和儿童就可诊断为DM(根据OGTT)。如果试验结果葡萄糖的值介于该水平与正常水平之间，那么即判定为葡萄搪耐量低减(参见表3)。表3国家糖尿病数据组的诊断标准┏━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┓┃┃糖尿病和葡萄糖耐量低减的诊断标准│妊娠糖尿病的诊断┃┃┃(所有的血浆葡萄糖值单位均为mg/dL)│标准(100gOGTT)**┃┠───╂───────┬───────┬─────────┼─────────┨┃ ┃正常│糖尿病│葡萄糖耐量低减│静脉血浆葡萄糖 ┃┠───╂───┬───┼───┬───┼────┬────┾━━━━━━━━━┫┃┃成人│儿童│成人│儿童│成人│儿童│空腹时≥105mg/dL┃┣━━━╋━━━┿━━━┿━━━┿━━━┿━━━━┿━━━━┥ ┃┃FPG*┃＜115│＜130│≥140│≥140│115-139│130-139│1小时≥190mg/dL┃┃┃││││││2小时≥165mg/dL┃┃OGTT**┃＜140│＜140│≥200│≥200│140-199│140-199│3小时≥145mg/dL┃┗━━━┻━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━┛*空腹时的血浆葡萄糖**口服葡萄糖耐量试验(至少有2个数值相符)(引自美国糖尿病数据组，M.Hams等所著《糖尿病和其他范畴的葡萄糖耐量的分类和诊断》，原文刊载于《Diabetes》，第28卷，第1049页，1979年12月。)对怀孕前并无糖尿病的孕妇的妊娠性DM的诊断依据是：当口服100g葡萄糖以后，其血浆个葡萄糖水平有2个或2个以上的数值达到或超过表3中的水平。[酮症酸中毒和高渗性昏迷的诊断]酮症酸中毒的可能性的依据为：(1)感觉中枢的变化，有时表现为精神错乱或昏迷；(2)空气饥(一种对代谢性酸中毒的代偿企图)；(3)在呼吸时可闻及水果样丙酮气味；(4)恶心和呕吐(几乎一定存在)；(5)腹部触痛，见之于将近l/3的患者，此时可伴发恶心和呕吐，而疑似病毒性胃肠炎或急腹症；(6)反映脱水的极度口渴和粘膜干燥；(7)体重下降；(8)糖尿病史，见之于90%左右的病人。酮症酸中毒昏迷与胰岛素休克(低血糖症)的鉴别和临床表现的迅速判断以免耽误治疗是可以做得到的，其方法是在病床边用市售的血葡萄糖试纸(使用比色计与否均可)测定病人的血葡萄糖水平。用试管或注射器可将血浆或血清用自来水稀释2，4、8、16倍，如果再按1：2稀释的血清中有高血糖和“大量”的酮体存在，就可确诊糖尿病性酮症酸中毒，治疗就可以立即开始。乳酸和β-羟基丁酸有时会产生有意义的pH值降低而不与酮类试纸或试片发生反应。血清碳酸氢盐、pH值、血清电解质和BUN的测定有助于对病人的处理，但是对拟诊和急救治疗却非必需。非糖尿病的酒精中毒患者也可能发生酮症酸中毒。他们长期酗酒，直至就诊前1～3天开始发生持续性食欲不振、腹痛、恶心和呕吐，随即完全不进饮食。由酒精代谢所形成的氢离子可导致β-羟基丁酸的生成增加(用标准的硝普盐试验是测不出的)，乳酸盐的生成增加，但糖原异生作用却下降。具有酒精中毒史的病人如果出现代谢性酸中毒伴有血浆葡萄糖水平变化(由低血糖至轻度的高血糖)，则提示本病的诊断。酒精中毒性糖尿病患者可能发生酒精性酸中毒和糖尿病性酸中毒的混合性复杂征象(关于酮症酸中毒的治疗参见下文)。在胰岛素缺乏和肾与脑损害的病人中，特别是在有轻症DM既往史的轻度肥胖的老年病人中，可发生高血糖—高渗性非酮症昏迷。由于胰岛素缺乏所致的高血糖症可引起渗透性利尿和肾的血液灌注减少，而进一步使高血糖症和高渗症更为加重。脑损害可减少液体的摄人，这又会加重脱水、肾损害和高渗症，最终导致明显的昏迷、急性肾功能衰竭、血栓形成、血管性虚脱和乳酸性酸中毒。在糖尿病性酮症酸中毒患者中约有10%，在高血糖—高渗性非酮症昏迷的患者中有40～60%，以及全部患有心源性、脓毒性或低血容量性休克的患者，都可能出现乳酸性酸中毒。如血清pH值＜7.3，并伴有血清碳酸氢盐量减少，血清负离子间隙增大，而没有血清酮尿毒症或服用水杨酸盐或电醉时，则应考虑该病的诊断。确诊则要依据动脉的或自由流动的静脉血浆乳酸盐浓度超过5mM、病人的血清高渗(无论是直接测定或结合血清钠与血清葡萄糖水平的升高而反映的)超过360mOsm/L(关于其治疗参见下文)。
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并发症与预后：略
治疗与预防：治疗的基本目的在于使病人保持良好的健康和营养状态。通过稳定性葡糖基化Hb的测定现在已经可以获得—项关于长期血葡萄糖控制的整合性指数。正常情况下在红细胞合成过程中大约7%的HbA分子会发生糖基化。鉴于这种红细胞及其Hb的半衰期为肋天，所以稳定性葡糖基化Hb的百分率可以反映前2个月中血葡萄糖浓度的平均值。由于不隐定性葡糖基化Hb成分在测试前已经除去，所以其最后结果就不会受葡萄糖水平最近的或一过性升降的明显影响。对IDDM和NIDDM患者的长期葡萄糖控制的程度的判定方面以及在治疗改变的有效性的判定方面，葡糖基化Hb的测定是有益的。无症状性高糖血症的治疗是否会降低发病率和病死率，目前还不清楚。老年患者口服降血糖药或进行胰岛素疗法时，若严格控制血糖，则其相应发生低血糖的危险性是很高的。所以对患有葡萄糖耐量低减或无症状性空腹高糖血症的老年患者最好不要使用药物疗法。在使用胰岛素的病人中间，一种更符合生理的胰岛素替代方案能否显著地降低DM的发病率和病死率，迄今未明。为了回答这样一个问题，即正常的血糖水平是否有助于防止或改善糖尿病的合并症，国立卫生研究院曾经组织过21个医疗中心参加的糖尿病控制及合并症研究试验(DCCT)，一共研究了1000名患IDDM的病人，历时8～10年。这些病人被随机分配在“标准”组和“试验”组中：前者大致上接受绝大多数IDDM病人现在正进行的治疗方案，后者则接受一种经系统安排而设计的生活方式以达到并维持尽可能接近正常的血糖控制水平，而不出现明显的低血糖。要设法使血糖水平更加接近正常，可以使用一种佩带在腰带里的胰岛素泵，该泵不断地向皮下灌注低剂量的速效(正规或锌结晶)胰岛素，而在进餐前又泵入辅助量的胰岛素。还有一种办法是，每天在进餐前通过内固定的皮下针头注射速效胰岛素，连续3天；外加每日1次低剂量的中效或长效胰岛素(关于强化胰岛素疗法参见下文)。人们希望，那样模仿正常胰腺功能的尝试能使糖尿病人的血管和神经方面的发病率和病死率明显降低，但是其状况迄今不明。人们正在怀着兴趣等待着DCCT的最终结果。控制症状的目的是(1)避免酮症酸中毒；(2)控制由高血糖和糖尿所引起的症状。通过使用自身血糖监护(SBGM)技术，包括试纸片(加用比色计与否均可)在内，使许多糖尿病患者的血糖和尿糖接近正常已经成为现实可能。这种监护较之尿葡萄糖试验更为可靠，可以发现高血糖，而且有可能快速确定正在进行胰岛素治疗的患者发生低血糖的情况。现在产品都包括试纸片，接触到病人血液中的葡萄糖即呈现有色反应。建议使用一种有弹簧的刺血针来扎破指头。当这些试纸上改变颜色以后，它或者由病人把它与彩色谱相比较，或者用比色计加以判读。SBGM可以使病人能够自己掌握病情。经过适当的指导，他们可根据测试结果来调整其治疗。方法之一就是1天测定7次血糖：每次餐前及餐后1小时各1次，上床前1次。这种做法一般每周两次即可。总的说来，这样做的结果提高了病人对疾病的理解，有助于降低血糖的水平。尿糖的测定是间接的，但有时是葡萄糖控制的有用的测试手段。[强化胰岛素疗法]近年来，注意力集中在改进传统的每日1～2次注射胰岛素的方法。其中的方法之一就是使用强化的常规疗法。用长效或中效胰岛素以代替基础的胰腺分泌，再加上一些速效胰岛素餐前注射以克服餐后的高血糖。第二种方法是使用一种模拟天然胰岛素释放的市售电机泵设施。这种泵通过一枚皮下针头不断地但是可变地供应少量胰岛素，加上餐前的剂量。糖尿病兼妊娠的处理是强化胰岛素方案的明确指征之一。但是使用强化胰岛素疗法进行糖尿病治疗是否能延迟或防止血管或神经并发症的发生则尚待证明。随着该泵的使用，也出现了问题，那就是输注部位发生感染和形成脓肿、出现局部的皮肤变态反应、由于未发现释放胰岛素的机械设施被阻塞而产生酮症酸中毒或低血糖症。况且，不同人对外源性胰岛素的反应是具有明显差别的。强化胰岛素方案要求所有参加者——病人、医生和护士都要努力工作。[难以控制的(“脆性的”)糖尿病的处理]某些需要胰岛素的患者表现出在严重的糖尿和症状性低血糖反应之间快速地来回波动。这种情况往往是由于胰高血糖素和肾上腺素对低血糖的调节发生变化或有缺陷的结果。在IDDM病程的早期胰高血糖素的分泌反应就常变得不足。如果肾上腺素也不能提高血浆葡萄糖，无论其为糖尿病的自主性(肾上腺素能性)神经病损的1种征象或为治疗高血压或缺血性心脏病的β-肾上腺素能拮抗剂使用的结果，病人就无法抵御低血糖症。对于这类病人的葡萄糖控制，下列7条原则应予重视：1.病人在家中对血糖水平的变化自行监测的结果(见上文)可助病人和医少分析这种“脆性”的真正本质，从而采取适当的步骤予以纠正。2.病人的膳食、胰岛素和情感基调都必须稳定，而每天的运动量也应保持相对的恒定。一日三餐的时间和每餐的热量以及计划内的外加点心每天都要稳定。3.根据病人自身监测的血榜变化，早晨使用的胰岛素剂量可用同—系列的速效或长效胰岛素制剂加以调节或补充，已见上文。在这样的条件下，lente系列的胰岛素，使用起来略为容易—点。精蛋白锌胰岛素可以加到在同—注射器中的isophane或胰岛素注射剂中，将过度延长这种混合制别的疗效。4.餐间或睡前进食的点心，都属于餐时热量的—种变动，而不是增加日总热量的摄入，要使热量的摄入更加接近中效胰岛素作用的曲线。5.在晚餐前如给予胰岛素总剂量的1/3，是有益的。6.不稳定的、有酮症酸中毒倾向的病人可能将要多次注射速效, 百拇医药
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病因病理：1、高血糖：胰岛素分泌的相对的或绝对的缺乏，并伴有在循环血中过多的应激性激素(包括胰高血糖素、儿茶酚胺和皮质醇)是血中葡萄糖不适当地增高和脂代谢相应改变(从而决定着其代谢综合征)的基础。根据胰岛素分泌受损的轻重，这类病人通常可分为IDDM和NIDDM两型。这二型病人的特征列举于表1中。表1：两种主要临床类型糖尿病的一般特征━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━特征胰岛素依赖型(Ⅰ型)非胰岛素依赖型(Ⅱ型)───────────────────────────────────发病年龄往往＜30往往＞30体型几乎均瘦90%肥胖如不用外源性胰岛素则会出现酮症酸中毒是否内源性胰岛素分泌胰岛素过少不同的胰岛素水平并伴有对胰岛素的耐受主要的血管疾病微血管病动脉粥样硬化特异的组织相容性抗原(HLADR3/DR4)与胰岛有随着分布的不同而降低细胞抗体家族史影响不大(10%的DM可影响显著见于双亲或同胞手足)孪生者的一致性低高胰岛细胞形态B细胞消失，往往伴有增生，体积通常减少胰岛其他细胞的增生━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━2、大血管疾病：糖尿病患者的动脉内膜粥样硬化和动脉壁中层的钙化发病率增高，起病较早，病情较重。在40岁以下的病人中如果见到这样的钙化，通常存在着DM。糖尿病人死于心血管疾病的危险因素为同年龄非糖尿病人的3.5倍。所有糖尿病人中约有30%最后会发生外周性血管疾病。糖尿病人的截肢(包括手和足)机率是非糖尿病人的5倍；而且这样被截肢者中有很大一部分人有吸烟史。3、微血管疾病：糖尿病人的毛细管，除了其他变化以外，有基底层(基底膜)的异常(其特征表现为层次增加)而使该层的厚度随之增加。这一现象在皮肤和骨骼肌的主要毛细管床中很容易见到。这不是—个弥漫的全身性过程、而是区域性的(例如在腿部要比腹壁更为多见)和灶性的(侵及毛细管的一段，而不侵及其下段)。从临床上说来，微血管受累的最重要部位是视网膜和肾小球。该过程亦见之于肾髓质、神经系统、胰腺和心脏，但不侵及肺。侵及毛细管的类似现象可见于老年人，虽然其受累程度较轻。4、神经病损：伴有脱髓鞘和Schwann氏细胞变性的神经节段损伤可涉及外周的感觉神经和运动神经、神经根、脊髓以及自主神经系统；这类损伤的特征是其变化呈。过性，并伴有显微镜下可见的和在临床上有表现的神经修复征象。受累的神经可呈现类似毛细管异常的基底层变厚。临床的神经病损的出现可能先于碳水化合物异常或血管异常的症状或体征，如遇有无法解释的神经病损就应对该综合征的其他病征进行检测。5、酮症酸中毒：这是重要的生理学方面的变化，下文将予以阐述。
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临床表现：大血管粥样硬化的症状和体征，在糖尿病人身上相在非糖尿病人身上是相同的，至于微血管病变的症状和体征，如果肾小球毛细管受累、则会出现肾衰竭；如果视网膜毛细管受累，则会出现视觉丧失。蛋白尿往往是肾病的最早征象，而且可能达到肾病的水平。蛋白尿越严重，肾衰竭的出现就越快。在20、30年的糖尿病史以后，50%的IDDM可见肾衰竭。糖尿病性视网膜病最初发现往往在DM诊断后5年或5年多的时候；到了70年时，50%的病人都有某种程度的糖尿病性视网膜病。糖尿病性神经病变中最常见的是双侧性(具有相对的对称性)远端多发性神经(主要是感觉神经的)病损。在足部症状一般出现得较早而且轻重，有时其感觉的消失呈“手套与袜子”样分布，或者伴有无痛性穿透性跖底溃疡。神经受累的特征性表现为单一皮区内的撕裂性疼痛；如果脊髓后角受累，便可能出现位置觉和深部腱反射消失、并伴有阳性Romberg氏征。神经主干可能受损，此时在主要的脊神经或颅神经的分布区内便会出现疼痛、感觉消失、运动减弱和交感神经支配的消失。最常受损的是第3和第6对颅神经。糖尿病性肌萎缩典型地见于老年男子。它会在髋部和股部周围引起剧烈疼痛和肌肉无力。显其表现与其他的神经病变和肌病相似，糖尿病人的这些症状可能呈可逆性，往往在1～2年内好转。自主神经系统可能弥漫性地受损，而自主神经系统的失调往往出现得早，表现为出汗障碍或伴有明显症状的体位性低血压。DM的神经病变最常见(50～60%)的症状可能是男子的阳萎；在6个月至1年的时间里，阴茎勃起的坚硬度逐渐下降。糖尿病性自主神经病变最常见的肠道症状也许可以说是便秘，但是它常常为腹泻所掩盖，因为腹泻往往是间歇性的、水样的、且常常在晚间更重。如果出观持续而严重的脂肪痢，则有可能并存着乳糜泻或胰腺癌。临床过程：有些糖尿病患者多次发生酮症酸中毒和/或血管征象，病情往往很快恶化；相反，另外一些糖尿病人终身只有轻度的非进行性的葡萄糖不耐受，该综合征的其他表现也不多。大小血管疾病以及神经病变的存在看来都与葡萄糖耐量的程度或所需胰岛素的量无关。唯一和严重的血管征象有可靠的直接相关的因素是DM的病程。该病病程越长，这些征象就越容易出现。
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检 查：略
诊断和鉴别诊断：虽然神经病变、微血管疾病和大血管疾病对于糖尿病综合征具有重要意义，但并不能靠它们作糖尿病的诊断。迄今为止DM仍然没有一个精确的诊断指标。该病的诊断依据是：(1)明确无误的血浆葡萄糖浓度升高，同时出现典型的多尿、烦渴“酮尿和体重迅速下降等症状；或(2)不止—次的空腹血浆葡萄糖浓度≥140mg/dL(必须排除诸如禁食、合并症、妊娠、某些已知可提高血浆葡萄糖浓度的药物或刺激等因素的存在)；或(3)多次在口服葡萄糖激发试验后血浆葡萄糖浓度升高。虽然曾经用过葡萄糖耐量试验来试图早期查出糖尿病综合征，但是能够提高空腹葡萄糖水平的很多因素(例如应激、饥饿、药物或激素等等，(参见表2)都能改变萄萄糖耐量。有一类病人容易只因为他们具有高血糖、糖尿以及葡萄糖耐量异常而误诊为DM，他们是因严重的应激反应而住院的病人，例如伴发中风、心肌梗塞或全身性感染。这类病人甚至可能需要短期地应用胰岛素以控制高血糖，但是一旦这些应激状态消失，他们的血糖就恢复正常了。 表2与葡萄糖耐量减低有关的药物和激素━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━利尿剂与降压药对精神有显著作用的药物氯噻酮(chlorthalidone)氯丙硫蒽(chlorprothixene)氯压定(clonidine)氟哌啶醇(haloperidol)氯甲苯噻嗪(diazoxide)碳酸锂利尿酸(ethacrynicacid)酚噻嗪类速尿(furosemide)三环抗抑郁药甲苯喹唑酮(metolazone)对神经有显著作用的药物噻嗪类(thiazides)苯妥英激素与激素样活性制剂异丙肾上腺素儿茶酚胺类(catecholamines)左旋多巴炔羟雄烯唑(danazol)抗肿瘤药物盐皮质激素四氧嘧啶(alloxan)孕激素(口服避孕药)环磷酰胺雌激素(口服避孕药)左旋天冬酰胺酶(L-asparaginase)生长激素链脲霉素(streptozocin)-胰高血糖素其他药物糖皮质激素(天然的与合成的)甲氧嘧胍盐酸羟苄羟麻黄硷祛脂乙酯(ritodrinehydrochloride)异烟肼甲状腺激素(中毒水平)烟酸镇痛剂、解热药和抗炎药乙胺碘呋酮消炎痛(indomethacin)盐酸戊脉安(verapamilhydrochloride)(中毒水平)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━绝大多数DM病例的诊断并不需要做口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。OGTT主要对于诊断下列疾病有用：(1)餐后反应性低血糖症；(2)妊娠期间的DM，当某些特殊措施可能影响胎儿的存活时；(3)有其他代谢异常(例如高脂血症或高尿酸血症)存在时的DM，而这些异常通过对高血糖症的治疗是可能有所改善的；(4)存在着无法解释的神经病损、视网膜病或外周血管疾病时的DM。此外，结果异常的试验可能有助于说服一个容易患冠心病的病人减轻体重或停止吸烟。只要空腹血浆葡萄糖浓度有一次以上在糖尿病的范围内，就不需用OGTT来进行诊断了。如果有OGTT的罕见的指征之一时，那么至少应有3天不节食(≥150g碳水化合物/日)和正常体力活动，然后受试者必须禁食10-16小时(但可饮水)。在早晨进行试验过程中受试者必须保持坐位，并禁止吸烟，还必须避免表2中药物和激素的消极影响。服用的葡萄糖剂量应为1.75g/kg理想体重，但总量不能超过'75g。也可使用相当于这一剂量的市售碳水化合物制品。采集空腹血样。随后在5分钟左右的时间里饮入浓度不超过25g/dL的葡萄糖溶液(该剂量的葡萄糖是用含有调味品的水稀释的)。开始饮葡萄糖液时定为零时间'在以后的2小时内每隔30分钟采集一次血样。如果在服用葡萄糖液后2小时的样本和2小时内的另一次样本出现≥200mg/dL的静脉血浆葡萄糖的话，那么对于非孕的成人和儿童就可诊断为DM(根据OGTT)。如果试验结果葡萄糖的值介于该水平与正常水平之间，那么即判定为葡萄搪耐量低减(参见表3)。表3国家糖尿病数据组的诊断标准┏━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┓┃┃糖尿病和葡萄糖耐量低减的诊断标准│妊娠糖尿病的诊断┃┃┃(所有的血浆葡萄糖值单位均为mg/dL)│标准(100gOGTT)**┃┠───╂───────┬───────┬─────────┼─────────┨┃ ┃正常│糖尿病│葡萄糖耐量低减│静脉血浆葡萄糖 ┃┠───╂───┬───┼───┬───┼────┬────┾━━━━━━━━━┫┃┃成人│儿童│成人│儿童│成人│儿童│空腹时≥105mg/dL┃┣━━━╋━━━┿━━━┿━━━┿━━━┿━━━━┿━━━━┥ ┃┃FPG*┃＜115│＜130│≥140│≥140│115-139│130-139│1小时≥190mg/dL┃┃┃││││││2小时≥165mg/dL┃┃OGTT**┃＜140│＜140│≥200│≥200│140-199│140-199│3小时≥145mg/dL┃┗━━━┻━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━┛*空腹时的血浆葡萄糖**口服葡萄糖耐量试验(至少有2个数值相符)(引自美国糖尿病数据组，M.Hams等所著《糖尿病和其他范畴的葡萄糖耐量的分类和诊断》，原文刊载于《Diabetes》，第28卷，第1049页，1979年12月。)对怀孕前并无糖尿病的孕妇的妊娠性DM的诊断依据是：当口服100g葡萄糖以后，其血浆个葡萄糖水平有2个或2个以上的数值达到或超过表3中的水平。[酮症酸中毒和高渗性昏迷的诊断]酮症酸中毒的可能性的依据为：(1)感觉中枢的变化，有时表现为精神错乱或昏迷；(2)空气饥(一种对代谢性酸中毒的代偿企图)；(3)在呼吸时可闻及水果样丙酮气味；(4)恶心和呕吐(几乎一定存在)；(5)腹部触痛，见之于将近l/3的患者，此时可伴发恶心和呕吐，而疑似病毒性胃肠炎或急腹症；(6)反映脱水的极度口渴和粘膜干燥；(7)体重下降；(8)糖尿病史，见之于90%左右的病人。酮症酸中毒昏迷与胰岛素休克(低血糖症)的鉴别和临床表现的迅速判断以免耽误治疗是可以做得到的，其方法是在病床边用市售的血葡萄糖试纸(使用比色计与否均可)测定病人的血葡萄糖水平。用试管或注射器可将血浆或血清用自来水稀释2，4、8、16倍，如果再按1：2稀释的血清中有高血糖和“大量”的酮体存在，就可确诊糖尿病性酮症酸中毒，治疗就可以立即开始。乳酸和β-羟基丁酸有时会产生有意义的pH值降低而不与酮类试纸或试片发生反应。血清碳酸氢盐、pH值、血清电解质和BUN的测定有助于对病人的处理，但是对拟诊和急救治疗却非必需。非糖尿病的酒精中毒患者也可能发生酮症酸中毒。他们长期酗酒，直至就诊前1～3天开始发生持续性食欲不振、腹痛、恶心和呕吐，随即完全不进饮食。由酒精代谢所形成的氢离子可导致β-羟基丁酸的生成增加(用标准的硝普盐试验是测不出的)，乳酸盐的生成增加，但糖原异生作用却下降。具有酒精中毒史的病人如果出现代谢性酸中毒伴有血浆葡萄糖水平变化(由低血糖至轻度的高血糖)，则提示本病的诊断。酒精中毒性糖尿病患者可能发生酒精性酸中毒和糖尿病性酸中毒的混合性复杂征象(关于酮症酸中毒的治疗参见下文)。在胰岛素缺乏和肾与脑损害的病人中，特别是在有轻症DM既往史的轻度肥胖的老年病人中，可发生高血糖—高渗性非酮症昏迷。由于胰岛素缺乏所致的高血糖症可引起渗透性利尿和肾的血液灌注减少，而进一步使高血糖症和高渗症更为加重。脑损害可减少液体的摄人，这又会加重脱水、肾损害和高渗症，最终导致明显的昏迷、急性肾功能衰竭、血栓形成、血管性虚脱和乳酸性酸中毒。在糖尿病性酮症酸中毒患者中约有10%，在高血糖—高渗性非酮症昏迷的患者中有40～60%，以及全部患有心源性、脓毒性或低血容量性休克的患者，都可能出现乳酸性酸中毒。如血清pH值＜7.3，并伴有血清碳酸氢盐量减少，血清负离子间隙增大，而没有血清酮尿毒症或服用水杨酸盐或电醉时，则应考虑该病的诊断。确诊则要依据动脉的或自由流动的静脉血浆乳酸盐浓度超过5mM、病人的血清高渗(无论是直接测定或结合血清钠与血清葡萄糖水平的升高而反映的)超过360mOsm/L(关于其治疗参见下文)。
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并发症与预后：略
治疗与预防：治疗的基本目的在于使病人保持良好的健康和营养状态。通过稳定性葡糖基化Hb的测定现在已经可以获得—项关于长期血葡萄糖控制的整合性指数。正常情况下在红细胞合成过程中大约7%的HbA分子会发生糖基化。鉴于这种红细胞及其Hb的半衰期为肋天，所以稳定性葡糖基化Hb的百分率可以反映前2个月中血葡萄糖浓度的平均值。由于不隐定性葡糖基化Hb成分在测试前已经除去，所以其最后结果就不会受葡萄糖水平最近的或一过性升降的明显影响。对IDDM和NIDDM患者的长期葡萄糖控制的程度的判定方面以及在治疗改变的有效性的判定方面，葡糖基化Hb的测定是有益的。无症状性高糖血症的治疗是否会降低发病率和病死率，目前还不清楚。老年患者口服降血糖药或进行胰岛素疗法时，若严格控制血糖，则其相应发生低血糖的危险性是很高的。所以对患有葡萄糖耐量低减或无症状性空腹高糖血症的老年患者最好不要使用药物疗法。在使用胰岛素的病人中间，一种更符合生理的胰岛素替代方案能否显著地降低DM的发病率和病死率，迄今未明。为了回答这样一个问题，即正常的血糖水平是否有助于防止或改善糖尿病的合并症，国立卫生研究院曾经组织过21个医疗中心参加的糖尿病控制及合并症研究试验(DCCT)，一共研究了1000名患IDDM的病人，历时8～10年。这些病人被随机分配在“标准”组和“试验”组中：前者大致上接受绝大多数IDDM病人现在正进行的治疗方案，后者则接受一种经系统安排而设计的生活方式以达到并维持尽可能接近正常的血糖控制水平，而不出现明显的低血糖。要设法使血糖水平更加接近正常，可以使用一种佩带在腰带里的胰岛素泵，该泵不断地向皮下灌注低剂量的速效(正规或锌结晶)胰岛素，而在进餐前又泵入辅助量的胰岛素。还有一种办法是，每天在进餐前通过内固定的皮下针头注射速效胰岛素，连续3天；外加每日1次低剂量的中效或长效胰岛素(关于强化胰岛素疗法参见下文)。人们希望，那样模仿正常胰腺功能的尝试能使糖尿病人的血管和神经方面的发病率和病死率明显降低，但是其状况迄今不明。人们正在怀着兴趣等待着DCCT的最终结果。控制症状的目的是(1)避免酮症酸中毒；(2)控制由高血糖和糖尿所引起的症状。通过使用自身血糖监护(SBGM)技术，包括试纸片(加用比色计与否均可)在内，使许多糖尿病患者的血糖和尿糖接近正常已经成为现实可能。这种监护较之尿葡萄糖试验更为可靠，可以发现高血糖，而且有可能快速确定正在进行胰岛素治疗的患者发生低血糖的情况。现在产品都包括试纸片，接触到病人血液中的葡萄糖即呈现有色反应。建议使用一种有弹簧的刺血针来扎破指头。当这些试纸上改变颜色以后，它或者由病人把它与彩色谱相比较，或者用比色计加以判读。SBGM可以使病人能够自己掌握病情。经过适当的指导，他们可根据测试结果来调整其治疗。方法之一就是1天测定7次血糖：每次餐前及餐后1小时各1次，上床前1次。这种做法一般每周两次即可。总的说来，这样做的结果提高了病人对疾病的理解，有助于降低血糖的水平。尿糖的测定是间接的，但有时是葡萄糖控制的有用的测试手段。[强化胰岛素疗法]近年来，注意力集中在改进传统的每日1～2次注射胰岛素的方法。其中的方法之一就是使用强化的常规疗法。用长效或中效胰岛素以代替基础的胰腺分泌，再加上一些速效胰岛素餐前注射以克服餐后的高血糖。第二种方法是使用一种模拟天然胰岛素释放的市售电机泵设施。这种泵通过一枚皮下针头不断地但是可变地供应少量胰岛素，加上餐前的剂量。糖尿病兼妊娠的处理是强化胰岛素方案的明确指征之一。但是使用强化胰岛素疗法进行糖尿病治疗是否能延迟或防止血管或神经并发症的发生则尚待证明。随着该泵的使用，也出现了问题，那就是输注部位发生感染和形成脓肿、出现局部的皮肤变态反应、由于未发现释放胰岛素的机械设施被阻塞而产生酮症酸中毒或低血糖症。况且，不同人对外源性胰岛素的反应是具有明显差别的。强化胰岛素方案要求所有参加者——病人、医生和护士都要努力工作。[难以控制的(“脆性的”)糖尿病的处理]某些需要胰岛素的患者表现出在严重的糖尿和症状性低血糖反应之间快速地来回波动。这种情况往往是由于胰高血糖素和肾上腺素对低血糖的调节发生变化或有缺陷的结果。在IDDM病程的早期胰高血糖素的分泌反应就常变得不足。如果肾上腺素也不能提高血浆葡萄糖，无论其为糖尿病的自主性(肾上腺素能性)神经病损的1种征象或为治疗高血压或缺血性心脏病的β-肾上腺素能拮抗剂使用的结果，病人就无法抵御低血糖症。对于这类病人的葡萄糖控制，下列7条原则应予重视：1.病人在家中对血糖水平的变化自行监测的结果(见上文)可助病人和医少分析这种“脆性”的真正本质，从而采取适当的步骤予以纠正。2.病人的膳食、胰岛素和情感基调都必须稳定，而每天的运动量也应保持相对的恒定。一日三餐的时间和每餐的热量以及计划内的外加点心每天都要稳定。3.根据病人自身监测的血榜变化，早晨使用的胰岛素剂量可用同—系列的速效或长效胰岛素制剂加以调节或补充，已见上文。在这样的条件下，lente系列的胰岛素，使用起来略为容易—点。精蛋白锌胰岛素可以加到在同—注射器中的isophane或胰岛素注射剂中，将过度延长这种混合制别的疗效。4.餐间或睡前进食的点心，都属于餐时热量的—种变动，而不是增加日总热量的摄入，要使热量的摄入更加接近中效胰岛素作用的曲线。5.在晚餐前如给予胰岛素总剂量的1/3，是有益的。6.不稳定的、有酮症酸中毒倾向的病人可能将要多次注射速效, 百拇医药