失水
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疾病概述：略
病因病理：一、高渗性失水主要见于下述情况：(一)水摄入不足昏迷，拒食，口腔，咽，食管等疾患以至咽水困难，是单纯性失水平线的常见原因。沙漠迷路，海上失事等由于无淡水供应亦可引起。(二)水丢失过多主要是经肾、皮肤，呼吸道或消化道丢失。1、经肾丢失见于使用高渗葡萄糖液，甘露醇，山梨醇，尿素等脱水治疗，糖尿病控制不良致糖大量从尿排出，长期鼻饲高蛋白流质饮食等所产生的渗透性利尿；尿崩症或肾小管浓缩功能不会排出大量低渗尿等。2、经皮肤丢失汗含Na+5～50mmol/l，属低渗液。故高热或于高温环境中或运动后大量出汗，或烧伤采用开放治疗，均可从汗液丢失大量水分。3、经呼吸道丢失各种原因所致的换气过度，如大脑损伤，长时间在烈日曝晒而无水摄入，气管切开，使肺潮气量的列腔部分减少等，均可由呼吸道丢失大量水分。4、经消化道丢失每见于呕吐，腹泻或肠瘘使大量消化液从胃肠道丢失而不能摄水时。水的丢失多于Na+等电解质的丢失为高渗性失水的特点。由于细胞外液容量减少而电解质浓度升高，故血浆渗透压升高，细胞外液呈高渗，刺激下丘脑及脑垂体后叶分泌和释放抗利尿激素，作用于肾远曲小管及集合管使水重吸收增加，尿量减少，尿比重增加，但在尿崩症和肾小管浓缩功能不全的病者，因抗利尿激素分泌不中或缺如，或肾小管对搞处尿激素不起反应(肾性尿崩症)，则尿量并不减少，而尿比重亦无改变。当水丢失达体重4%时，醛固酮分泌亦增加，增强肾小管对钠的重吸收，导致钠渚留，进一步增高细胞外液渗透压，抵消抗利尿激素分泌的作用，细胞外液高渗，细胞内水转移到细胞外，造成细胞内脱水，出现细胞功能障碍，特别以脑细胞为严重时脑组织充血，神经细胞裂解，出现高渗性昏迷，脱水热。二、等渗性失水胃肠道每日分泌8～10L液体，主要含K+，Na+，HCO3ˉ和H+，呕吐，腹泻，胃肠减压，肠硬阻，肠胰胆瘘管等丢失消化液为最常见的原因。大面积烧伤和剥脱性皮炎发创面大量渗出血浆和水分挥发，早期引起等渗性失水，以后可表现为高渗性失水。反复多次放出大量胸水，腹水，胸腹腔炎症渗液的引流等亦可引见。等渗性失水时细胞液容量减少，循环血容量降低，肾血流量减少，少尿。由于水与电解质按血浆正常比例丢失，血浆渗透压无大改变，故抗利尿激素分泌量变化不大，细胞内液容量亦因细胞外液渗透压在等渗范围则无大改变。三、低渗性失水Na+等电解质丢失多于水的丢失，主要见于：(1)任何原因所致的高渗或等渗性失水，在治疗过程中补充水过多；(2)利尿剂(如噻嗪类，利尿酸，呋塞米(furosemide)等)的使用；(3)肾疾患如失盐性肾炎、急性肾功能衰竭多尿期，肾小管性胞外液渗透压降低，抑制抗利尿激素分泌和释放，尿量可以正常稍多。当循环血容量继续减少时，抗利尿激素分泌及释放增加。醛固酮分泌亦增加，尿量减少，尿钠养活以至缺如。血容量严重减少时，出现血压下降和氮质血症。长时间的细胞外液低渗将使水向细胞内转移，导致细胞水肿和细胞内液低渗，影响细胞的代谢和功能。上述三种失水的病因和发病机制虽然不同，但基础改变是“体液容量不足”，在机体代偿和治疗过程中可以转变。如低渗性失水和高渗性失水，在机体代偿过程中可转变为等渗性失水；高渗性失水和等渗性失水，处理时如仅补水而不补钠，将导致低渗性失水。
, 百拇医药
临床表现：一、高渗性失水早期出现口渴，尿少；失水越重则口渴越剧，尿越少而尿钠高。中度以上失水，常有面部潮红，易发生脱水热。神经精神症状以幻觉、躁狂，谵妄为突出。二、低渗性失水无口渴感为低渗性失水的特征。因钠丢失，低渗，病人易有恶心。呕吐，四肢麻木，无力，挛痛，以腓肠肌明显，神经精神症状以神志淡漠，昏厥，木僵，以至昏迷为突出。早期尿量政党或增多，晚期少尿，尿钠减少至缺如。
诊断和鉴别诊断：一、高渗性失水血钠升高(>145mmol/L)，血浆渗透压升高(>310mOsm/kg·H2O，可达400mOsm/kg·H2O或更高)；尿量减少而比重增高，但肾小管浓缩功能失常及肾上腺皮质功能减退时，尿比重可不高，尿钠增高或正常。平均红细胞体积(MCV)缩小，血红蛋白升高，可作参考。二、等渗性失水血钠及血浆渗透压正常，尿量减少，尿钠减少或正常。三、低渗性失水血钠降低(150mmol/L者，初时可使用0.45%氯化钠低渗溶液，但需注意病情监测，避免发生溶血。有酸中毒者，酌加1.25%碳酸氢钠或1.86%(1/6M)乳酸钠溶液。(二)等渗性失水原则上补充等渗溶液为主。由于每日从呼吸，皮肤蒸发等不显性失水所失水分较多于钠，因此补充水分应稍多于电解质，常用等渗溶液为生理盐水，含Na+及Clˉ各为153mmol/L，均较血浆所含者为高，如长期单独使用，可引起高氯性酸中毒，为避免此缺点，可用生理盐1000ml加入5%葡萄糖溶液500ml及5%碳酸氢钠100ml，配成溶液使用。此液每1000ml含Na+133mmol，Clˉ96mmol，HCO3ˉ37.5mmol与血浆含量相近。(三)低渗性失水以补充高渗深液为主。可在上述等渗述失水所配的溶液中，以10%葡萄糖溶液250ml代替5%葡萄糖溶液500ml，此时每1000ml液体含Na+158mmol，Clˉ113mmol，HCO3ˉ44mmol。如缺钠明显(Na+1.5kpa(12cmH2O)时，提示输液量及速度超过循环系统的耐受能力，宜减慢补液速度。总的来说，补液速度以使循环功能恢复为首要目的，补充所失液体总量一般应在48h完成，补液过快可引致短暂的水中毒和抽搐，在重度失水时更应注意。, http://www.100md.com
病因病理：一、高渗性失水主要见于下述情况：(一)水摄入不足昏迷，拒食，口腔，咽，食管等疾患以至咽水困难，是单纯性失水平线的常见原因。沙漠迷路，海上失事等由于无淡水供应亦可引起。(二)水丢失过多主要是经肾、皮肤，呼吸道或消化道丢失。1、经肾丢失见于使用高渗葡萄糖液，甘露醇，山梨醇，尿素等脱水治疗，糖尿病控制不良致糖大量从尿排出，长期鼻饲高蛋白流质饮食等所产生的渗透性利尿；尿崩症或肾小管浓缩功能不会排出大量低渗尿等。2、经皮肤丢失汗含Na+5～50mmol/l，属低渗液。故高热或于高温环境中或运动后大量出汗，或烧伤采用开放治疗，均可从汗液丢失大量水分。3、经呼吸道丢失各种原因所致的换气过度，如大脑损伤，长时间在烈日曝晒而无水摄入，气管切开，使肺潮气量的列腔部分减少等，均可由呼吸道丢失大量水分。4、经消化道丢失每见于呕吐，腹泻或肠瘘使大量消化液从胃肠道丢失而不能摄水时。水的丢失多于Na+等电解质的丢失为高渗性失水的特点。由于细胞外液容量减少而电解质浓度升高，故血浆渗透压升高，细胞外液呈高渗，刺激下丘脑及脑垂体后叶分泌和释放抗利尿激素，作用于肾远曲小管及集合管使水重吸收增加，尿量减少，尿比重增加，但在尿崩症和肾小管浓缩功能不全的病者，因抗利尿激素分泌不中或缺如，或肾小管对搞处尿激素不起反应(肾性尿崩症)，则尿量并不减少，而尿比重亦无改变。当水丢失达体重4%时，醛固酮分泌亦增加，增强肾小管对钠的重吸收，导致钠渚留，进一步增高细胞外液渗透压，抵消抗利尿激素分泌的作用，细胞外液高渗，细胞内水转移到细胞外，造成细胞内脱水，出现细胞功能障碍，特别以脑细胞为严重时脑组织充血，神经细胞裂解，出现高渗性昏迷，脱水热。二、等渗性失水胃肠道每日分泌8～10L液体，主要含K+，Na+，HCO3ˉ和H+，呕吐，腹泻，胃肠减压，肠硬阻，肠胰胆瘘管等丢失消化液为最常见的原因。大面积烧伤和剥脱性皮炎发创面大量渗出血浆和水分挥发，早期引起等渗性失水，以后可表现为高渗性失水。反复多次放出大量胸水，腹水，胸腹腔炎症渗液的引流等亦可引见。等渗性失水时细胞液容量减少，循环血容量降低，肾血流量减少，少尿。由于水与电解质按血浆正常比例丢失，血浆渗透压无大改变，故抗利尿激素分泌量变化不大，细胞内液容量亦因细胞外液渗透压在等渗范围则无大改变。三、低渗性失水Na+等电解质丢失多于水的丢失，主要见于：(1)任何原因所致的高渗或等渗性失水，在治疗过程中补充水过多；(2)利尿剂(如噻嗪类，利尿酸，呋塞米(furosemide)等)的使用；(3)肾疾患如失盐性肾炎、急性肾功能衰竭多尿期，肾小管性胞外液渗透压降低，抑制抗利尿激素分泌和释放，尿量可以正常稍多。当循环血容量继续减少时，抗利尿激素分泌及释放增加。醛固酮分泌亦增加，尿量减少，尿钠养活以至缺如。血容量严重减少时，出现血压下降和氮质血症。长时间的细胞外液低渗将使水向细胞内转移，导致细胞水肿和细胞内液低渗，影响细胞的代谢和功能。上述三种失水的病因和发病机制虽然不同，但基础改变是“体液容量不足”，在机体代偿和治疗过程中可以转变。如低渗性失水和高渗性失水，在机体代偿过程中可转变为等渗性失水；高渗性失水和等渗性失水，处理时如仅补水而不补钠，将导致低渗性失水。
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临床表现：一、高渗性失水早期出现口渴，尿少；失水越重则口渴越剧，尿越少而尿钠高。中度以上失水，常有面部潮红，易发生脱水热。神经精神症状以幻觉、躁狂，谵妄为突出。二、低渗性失水无口渴感为低渗性失水的特征。因钠丢失，低渗，病人易有恶心。呕吐，四肢麻木，无力，挛痛，以腓肠肌明显，神经精神症状以神志淡漠，昏厥，木僵，以至昏迷为突出。早期尿量政党或增多，晚期少尿，尿钠减少至缺如。
诊断和鉴别诊断：一、高渗性失水血钠升高(>145mmol/L)，血浆渗透压升高(>310mOsm/kg·H2O，可达400mOsm/kg·H2O或更高)；尿量减少而比重增高，但肾小管浓缩功能失常及肾上腺皮质功能减退时，尿比重可不高，尿钠增高或正常。平均红细胞体积(MCV)缩小，血红蛋白升高，可作参考。二、等渗性失水血钠及血浆渗透压正常，尿量减少，尿钠减少或正常。三、低渗性失水血钠降低(150mmol/L者，初时可使用0.45%氯化钠低渗溶液，但需注意病情监测，避免发生溶血。有酸中毒者，酌加1.25%碳酸氢钠或1.86%(1/6M)乳酸钠溶液。(二)等渗性失水原则上补充等渗溶液为主。由于每日从呼吸，皮肤蒸发等不显性失水所失水分较多于钠，因此补充水分应稍多于电解质，常用等渗溶液为生理盐水，含Na+及Clˉ各为153mmol/L，均较血浆所含者为高，如长期单独使用，可引起高氯性酸中毒，为避免此缺点，可用生理盐1000ml加入5%葡萄糖溶液500ml及5%碳酸氢钠100ml，配成溶液使用。此液每1000ml含Na+133mmol，Clˉ96mmol，HCO3ˉ37.5mmol与血浆含量相近。(三)低渗性失水以补充高渗深液为主。可在上述等渗述失水所配的溶液中，以10%葡萄糖溶液250ml代替5%葡萄糖溶液500ml，此时每1000ml液体含Na+158mmol，Clˉ113mmol，HCO3ˉ44mmol。如缺钠明显(Na+1.5kpa(12cmH2O)时，提示输液量及速度超过循环系统的耐受能力，宜减慢补液速度。总的来说，补液速度以使循环功能恢复为首要目的，补充所失液体总量一般应在48h完成，补液过快可引致短暂的水中毒和抽搐，在重度失水时更应注意。, http://www.100md.com