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冠状动脉粥样硬化性心脏病
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     疾病概述:冠状动脉粥样硬化性心脏病在中年以上男性比较常见。主要病变是冠状动脉内膜脂质沉着、局部结缔组织增生、纤维化或钙化;形成粥样硬化斑块,造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。冠状动脉粥样硬化主要侵犯冠状动脉主干及其近段的分支。左冠状动脉的前降支与回旋支的发病率较右冠状动脉为高。

    病因病理:正常人在静息时冠状动脉血流量每分钟为250m1,占心排血量的5%。心肌摄氧量比较衡定,从每1000ml冠状动脉血流量中摄氧约150ml。心肌细胞氧分压是调节冠状动脉血流量的主要因素。当体力活动或情绪激动时,心脏搏动次数增多,收缩力增强,以及心室壁张力增高,致心肌需氧量增大,动脉血氧分压降低,冠状动脉血流量就相应增多,以满足心肌氧的需要。如冠状动脉管腔狭窄则心肌需氧量增大时,冠状动脉供血量不能相应增多,临床上呈现心肌缺血的症状。长时间心肌严重缺血可引致心肌细胞坏死。

    临床表现:管腔狭窄轻者可不出现心肌缺血的症状。病变严重者冠状动脉血流量可减低到仅能满足静息时心肌需要的氧量,但当体力劳动、情绪激动等情况下,心肌需氧量增加就可引起或加重心肌血氧供给不足,出现心绞痛等症状。冠状动脉发生长时间痉挛或急性阻塞,血管腔内形成血栓,使部分心肌发生严重、持久的缺血,可以造成局部心肌坏死,亦即心肌梗塞。心肌梗塞最常发生在左冠状动脉前降支分布的区域。急性心肌梗塞可引起严重心律失常、心源性休克、心力衰竭或心室壁破裂,目前死亡率仍然较高。发生过心肌梗塞的病人,由于坏死的心肌被瘢痕组织替代,病变的心室壁薄弱,日后可形成室壁瘤。病变波及乳头肌,或腱索坏死断裂,即产生二尖瓣关闭不全。病变波及心室间隔,可以穿孔,成为室间隔缺损。 检 查:略
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    诊断和鉴别诊断:略

    并发症与预后:略

    治疗与预防:冠状动脉粥样硬化性心脏病可以施行外科手术重建血流通道,改善心肌血供,以消除症状,延长寿命。手术治疗的主要适应证是严重心绞痛,经内科治疗未见效的病例。心肌梗塞引起的室壁瘤,心室间隔坏死穿孔等并发症亦可施行外科手术治疗。左冠状动脉主干近段狭窄的病例应尽早手术以防发生猝死。此外,冠状动脉局限性狭窄病变亦可施行经皮穿刺血管腔内冠状动脉扩大成形术。术前必须进行选择性冠状动脉造影术,准确地了解冠状动脉粥样硬化病变的部位、狭窄程度和病变的远端冠状动脉血流通畅情况,并测定左心室功能。冠状动脉管径狭窄超过50%,狭窄远段的冠状动脉血流通畅,供作吻合处的冠状动脉分支直径在1.5mm以上,左心导管测压及左心室造影显示左心室功能较好,左心室射血分数大放30%的病例,适宜施行手术治疗。最常用的手术是在升主动脉与冠状动脉之间用大隐静脉作旁路术:即采取一段自体大隐静脉,将静脉的近心端和远心端分别与狭窄段远端的冠状动脉分支和升主动脉作端侧吻合术,以增加心肌血液供应量。近年来较多采用胸廓内动脉与狭窄段远端的冠状动脉分支作端侧吻合术。对于多根或多处冠状动脉狭窄病例可用单根大隐静脉或胸廓内动脉与邻近的数处狭窄血管作贯序或蛇形端侧与侧侧吻合术。术后约有90%病人症状消失或减轻,心功能改善,可恢复工作,延长寿命。心肌梗塞后形成室壁瘤引起左心衰竭者可手术切除室壁瘤,缝合心室壁,必要时重建血流通道。乳头肌或腰索断裂产生急性二尖瓣关闭不全,可施行人造二尖瓣瓣膜替换术。心室间隔缺裂造成大量左至右分流者,最好在穿孔后6周,待坏死的心室间隔周围组织已被纤维组织所替代后,作心室间隔缺损缝补术。, 百拇医药