甲状腺功能亢进症
http://www.100md.com
三九健康网
疾病概述：甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,简称甲亢)系指由多种病因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素(TH)过多所致的临床综合症。Graves病(简称GD)又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症群外，尚有突眼、胫前粘液性水肿以及指端粗厚等。有的病例上述表现典型，但后二者一般不常见；有的病例上述表现可次第出现；也可单独出现，如甲亢不伴突眼，或严重突眼而甲状腺功能正常。
病因病理：甲亢的病因有多种(见下表)在各种病因所致的甲亢中，以Graves病为最多见，本文予以重点阐述。表：甲亢的分类一、甲状腺性甲亢1、Graves病2、多结节性甲状腺肿伴甲亢3、自主性高功能甲状腺结节4、甲状腺癌(滤泡性甲状腺癌)5、新生儿甲亢6、碘甲亢二、垂体性甲亢(TSH甲亢)1、垂体瘤(TSH瘤)致甲亢2、非垂体瘤致甲亢(垂体型TH抵抗症)三、伴肿瘤甲亢1、绒毛膜上皮癌伴甲亢2、葡萄胎伴甲亢3、肺癌和消化系(胃、结肠、胰)癌等伴甲亢四、卵巢甲状腺肿伴甲亢五、仅有甲亢症状而甲状腺功能不高者1、甲状腺炎(1)亚急性甲状腺炎(2)桥本甲状腺炎(3)放射性甲状腺炎2、药源性甲亢[病因和发病机制]Graves病的病因和发病机制尚未完全阐明。近代研究证明本病是在遗传基础上，因感染、精神创伤等应激因素而诱发，属于抑制性T淋巴细胞(Ts细胞)功能缺陷所导致的一种器官特异性自身免疫病，与自身免疫性甲状腺炎等同属自身免疫性甲状腺疾病。GD的发生存在遗传因素，但遗传方式尚未肯定。临床上可见到家族性GD。病人本身及其家属同时或先后发生其它自身免疫性甲状腺疾病，如桥本甲状腺炎、特发性粘液性水肿等；也可发生其它自身免疫疾病如重症肌无力、I型糖尿病、恶性贫血、萎缩性胃炎等。同卵双生儿相继患本病者的共显率达30%～60%；异卵者3%～9%。近年来已发现GD与特定HLA的遗传易感性有关，同一疾病不同人种的HLA类型出现率也不全一致。在免疫应答中，另一个基因位点Gm，是控制IgG重链的同种异型决定簇。研究表明GD的发生与Gm基因有关。此外，T细胞受体基因也可能存在影响GD的易感性的位点等，均证明GD与遗传有关。在免疫学方面，最明显的体液免疫特征是在病人血清中可检出甲状腺特异性抗体，即TSH受体抗体(TSH—receptorantibodies，TRAb)，系由甲状腺内B淋巴细胞产生的一种异质性的特异免疫球蛋白(IgG)。针对TSH受体的自身抗体TRAb包括二类。一类为甲状腺刺激性抗体(thyroidstimulatingantibodies，TSAb)或称甲状腺刺激免疫球蛋白(thyroidstimulatingimmunoglobulin，TSI)。另类为甲状腺刺激阻断型抗体(TSH—bindingantibody，TSBAb)抑制TSH与其受体结合，阻断TSH的作用，又称TSH结合抑制免疫球蛋白(TSH—bindinginhibitorimmunoglobulin，TBII)。分子生物学提示TSAb主要与TSH氨基端特异性结合，TBII则与TSH受体胞外羧基端结合。TSAb作用于TSH受体，模仿TSH样的作用，人TSH受体基因位于第14号染色体长臂，是“与G蛋白偶联的受体”超家族中的一员，其本质为糖蛋白。被激活的TSH受体在甲状腺内通过腺苷环化酶——cAMP和(或)磷脂酰肌醇-Ca2+二个级联反应途径而产生生物学效应，使T3、T4合成、分泌增加而导致甲亢。研究表明甲状腺功能恢复正常的GD患者TSAb均为阳性，而TBII为阴性或弱阳性，提示仅有TSAb不一定导致甲亢，不同浓度的TSAb和TBII及其相互作用导致自身免疫性甲状腺疾病的多种病理生理变化。TSAb在GD中的致病意义，其证据为：①未治疗而处于甲亢期的GD患者，TSAb阳性率高达90%以上，其中绝大多数TBII阳性，并在治疗缓解后减低或阴转；②TSAb或TBII阳性的GD患者若停用抗甲状腺药物治疗，其复发率较高；③GD复发时士SAb及TBII活性再度增高；④TSAb或TBII阳性的GD孕妇分娩的新生儿可发生GD；⑤GD亲属中TBII阳性人群，当发生GD时，TSAb活性明显增高。尽管TSAb在GD中的确切致病作用尚未完全阐明，但其在监测高危人群、评估疗效、确定停药时机及预测复发等方面均具有重要意义。此外，GD患者中，有者还可检出TSH受体抗体外的刺激或抑制型抗体，如甲状腺生长免疫球蛋白(thyroidgrowthimmunogiobulin，TGI)和甲状腺生长抑制免疫球蛋白(thyroidgrowth—inhibitingimmunoglobulin，TGII)这些抗体在自身免疫甲状腺疾病中，是导致甲状腺肿大或萎缩的原因之一。至于TGI不通过TSH受体起作用，也不依赖cAMP的介导，其引起甲状腺肿大的机制尚不明确。许多自身免疫疾病都存在T细胞亚群紊乱，并认为抗原特异或非异性Ts细胞的数量和(或)功能不足将使机体不能有效地控制针对自身免疫组织的免疫反应，从而导致自身免疫疾病的发生。已发现GD患者外周血及甲状腺内T淋巴细胞数量及功能的变化；周围血循环中淋巴细胞绝对值和百分比增高，伴淋巴结、胸腺和脾脏淋巴组织增生；肿大甲状腺及眼球后组织中有大量淋巴细胞及浆细胞浸润；甲状腺体局部有合成及分泌TSH受体抗体的淋巴细胞浸润及大量积累。同时还发现GD患者甲状腺静脉血中TSH受体抗体活性较外周静脉血增高，而TSH结合抑制活性主要来自甲状腺，提示甲状腺是产生GD器官特异自身抗体的主要场所，而且存在Ts细胞功能的缺陷。基于交叉反应性抗原机理，认为GD发病可能与感染有关。某些微生物的抗原同机体的组织成分有共同的抗原性，感染某些微生物后，机体所产生的抗体和致敏淋巴细胞也会对相关的自身组织产生免疫应答。这种“分子模拟”学说被认为是自身免疫性疾病的机理之一。近年发现在自身免疫甲状腺疾病尤其是GD患者中，结肠炎耶尔森菌(Yersiniaenterocolitica)抗体检出率很高；并发现此菌存有可结合TSH的位点；TSH受体和此菌质粒编码的蛋白有相似的抗原决定簇，表明感染此茵会产生针对TSH受体蛋白质的自身抗体。另有研究认为耶尔森菌具有超抗原(superantigen，一种强有力的T细胞刺激分子)的特性，可使T细胞大量活化，促进B细胞产生自身抗体。凡此都提示GD的发病与耶尔森菌感染有关。然而，人类感染耶尔森菌后，虽可检出同TSH受体反应的抗体，但不一定都发生GD，提示抗耶尔森茵抗体可能是继发于GD免疫功能紊乱的结果。故其在GD中的确切致病意义有待进一步研究。GD发生的基本因素是一种伴TH合成、分泌过多，与遗传和HLA有关、属于Ts细胞功能缺陷的器官特异性自身免疫疾病。应激、感染、创伤等环境因素作用于免疫系统，可引起Ts细胞的功能和数量减低而加重器官特异性。Ts细胞的损害，从而减低了对甲状腺辅助性T淋巴细胞(Th细胞)的抑制。特异B淋巴细胞在特异Th细胞的辅助下产生一组异质性免疫球蛋白。大量自身抗体TSAb和TBII的作用导致TH产生过多和甲状腺抗原表达增强而发生GD。由细胞产生的细胞刺激因子如γ—干扰素(FIN—γ)等可引起甲状腺细胞膜上的HLA—DR抗原表达，甲状腺细胞成为抗原表达细胞(antigen—presentingcells)，在刺激Th细胞和促发这一自身免疫反应过程中起重要作用。此外，甲亢发生后，过多的TH也可减低Ts细胞的功能和数量，进而刺激Th细胞，促使病情继续恶化。至于TSAb的免疫学来源及本质特征尚未完全明确。一是认为TSAb属于一种直接抗TSH受体的自身抗体；另认为是一种独特型—抗独特型的反应产物。所谓独特型(Id)是指免疫球蛋白(Ab1)V区的抗原特异性，它能在体内引起自身免疫系统对其本身的识别与反应，产生抗独特型抗体AId(Ab2)。Id与AId构成了不依赖于外来抗原刺激的免疫网络系统。当外来抗原入侵时只选择网络中某些能与之互补的Ab1，由于独特型—抗独特型免疫网络中的Ab2也与Ab1处于互补平衡状态，因此Ab2应具有外来抗原的“影像”，故抗独特型抗体Ab2又称为“内在影像”，它能像外来抗原一样直接作用于靶细胞而造成损伤。由此认为GD患者血清中的TSAb是由于机体免疫系统功能缺陷导致体内TSH成为自身抗原而刺激免疫系统产生TSHAb(antithyrotropinantibodies)，继而TSHAb本身具有的独特型又诱导相应的独特型抗体产生。这种独特型抗体中，一部份具有与TSH结构相似或完全相同的主体结构型。因此，这类独特型抗体可与TSH受体结合，模拟TSH样生物活性，即通常所指的TSAb。是一种自身抗TSH抗独特型抗体。在此反应过程中，TSH被称为“影像”抗原，而由其诱导产生的独特型抗体称为“影像”抗体。这类抗体既可表现刺激活性，又可表现抑制活性，提示Id—AId之间的平衡失常可能是导致GD发病的又一重要因素。[病理]一、甲状腺多呈不同程度弥漫性、对称性肿大，或伴峡部肿大。质脆软至韧，包膜表面光滑、透亮，也可不平或呈分叶状。甲状腺内血管增生、充血，使其外观呈鲜牛肉或猪肝色。腺泡细胞增生肥大，从立方形变为柱状，并可形成乳头状折皱突入胞腔，腔内胶质常减少、或消失。细胞核位于底部，可有分裂相。高尔基器肥大，内质网发育良好，有较多核糖体，线粒体常增多。凡此均提示腺细胞功能活跃，处于分泌功能亢进状态。滤泡间组织中淋巴样组织呈现不同程度的增生，从弥漫性淋巴细胞浸润至形成淋巴滤泡、或出现淋巴组织生发中心。二、眼有突眼者，球后组织中常有脂肪浸润、眼肌水肿增大，纤维组织增多，粘多糖沉积与透明质酸增多，淋巴细胞及浆细胞浸润。眼球肌纤维增粗、纹理模糊、脂肪增多，肌纤维透明变性、断裂及破坏，肌细胞内也有粘多糖增多。三、胫前粘液性水肿病变皮肤光镜下可见粘蛋白样透明质酸沉积，伴多数带有颗粒的肥大细胞、吞噬细胞和含有增大的内质网的纤维母细胞浸润；电镜下见大量微纤维伴糖蛋白及酸性糖胺聚糖(acidglucosamineglycan)沉积。四、其他骨骼肌、心肌有类似上述眼肌的改变，但较轻。久病者肝内可有脂肪浸润、灶状或弥漫性坏死、萎缩，门脉周围纤维化，乃至肝硬化。少数病例可有骨质疏松。颈部、支气管及纵隔淋巴结增大较常见，还有脾脏增大等。 临床表现：[临床表现]女性多见，男女之比约为1：4～6，各年龄组均可发病，以20～40岁为多。多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。临床表现不一，典型表现有TH分泌过多所致高代谢症群、甲状腺肿及眼征。老年和小儿患者表现常不典型。一、T3、T4分泌过多症群(一)高代谢症群由于T3、T4分泌过多，促进物质代谢，加速氧化，使产热、散热明显增多，病人常有疲乏无力，伯热多汗，皮肤温暖潮湿，体重锐减，低热，危象时可有高热等。TH促进肠道糖吸收、加速糖的氧化利用和肝糖分解等，可致糖耐量异常或使糖尿病加重；TH促使脂肪分解与氧化，胆固醇合成、转化及排出均加速，常致血中总胆固醇降低；蛋白质代谢加速致负氮平衡，尿肌酸排出增多。(二)精神、神经系统神经过敏、多言多动、紧张多虑、焦躁易怒、不安失眠，思想不集中，记忆力减退。有时有幻觉，甚而表现为亚躁狂症或精神分裂症。偶表现为寡言抑郁、神情淡漠。也可有手、眼睑和(或)舌震颤，腱反射亢进。(三)心血管系统可有心悸、胸闷、气短。严重者可发生甲亢性心脏病。体征可有：①心动过速(90～120次/分)，常为窦性，休息和睡眠时仍快；②心尖部第一心音亢进，常有I—Ⅱ级收缩期杂音；③心律失常，以过早搏动、尤其房性多见，也可为室性及交界性；还可发生阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动，偶见房室传导阻滞；④心脏增大，如有心房纤颤或增加心脏负荷时则易发生心力衰竭；⑤收缩压上升，舒张压下降，脉压增大；有时出现周围血管征，如水冲脉、毛细血管搏动等。(四)消化系统常有食欲亢进，多食消瘦。老年甲亢病人可有食欲减退、厌食。由于胃肠蠕动快，消化吸收不良而排便次数增多，大便一般呈糊状，含较多不消化食物，少数有脂肪泻。病情较重者，可有肝肿大及肝功能损害，偶有黄疸。(五)肌肉骨骼系统多数患者有肌无力及肌肉萎缩，呈现慢性甲亢性肌病，首先受累的主要是肩胛与骨盆带近躯体的肌群。不少病例伴周期性麻痹，多见于东方国家及我国的年青男性病人，原因不明。发作时血钾降低，但尿钾不多，可能由于转移至肝及肌肉细胞内所致，或与TH增进Na+—K+—ATP酶活性有关。伴重症肌无力者，可发生在甲亢前后，或同时起病，二者同属自身免疫疾病，可发生于同一有自身免疫缺陷的病人。本病可影响骨骼脱钙而致骨质疏松。尿钙增多，血钙一般正常。还可发生指端粗厚，又称Graves肢端病，是一种增生性骨膜下骨炎，外形似杵状指或肥大性骨关节病变，但血循环并不增加；x线检查在病变区有广泛性、对称性骨膜下新骨形成似肥皂泡样粗糙突起，分布于手指或指掌骨，与肺骨关节病的区别在于后者的新生骨多呈线状分布。(六)生殖系统女性常有月经减少或闭经，男性有阳痿；偶有男子乳腺发育，催乳素及雌激素水平增高。(七)内分泌系统甲亢时常影响垂体—肾上腺功能。早期因应激反应血中ACTH、皮质醇及24h尿17—羟皮质类因醇(17—羟)升高，继而受过多的T3、T4抑制而17—羟、17—酮类固醇均下降。皮质醇半衰期缩短。过多TH刺激儿茶酚胺受体使病人呈现交感神经及肾上腺髓质兴奋症象。(八)造血系统周围血循环中淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低。血小板寿命较短，有时出现紫瘤。血容量增大，可致轻度贫血。二、甲状腺肿多呈弥漫性、对称性肿大，肿大程度与甲亢轻重无明显关系，随吞咽动作上下移动；质软、久病者较韧；左右叶上下极可有震颤或血管杂音，为诊断本病的重要体征。极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内，需用同位素或x线检查确定。三、眼征常有下列眼征，包括：①眼球向前突出，突眼度一般不超过18mm(正常不超过16mm)；②瞬目稀少；③上眼险退缩，险裂增宽；④双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落(VonGraefe征)；⑤向上看时，前额皮肤不能皱起；⑥两眼看近物时，眼球辐揍不良(Mobius征)。这些眼征可能与交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌，使其张力增高所致，球后及眶内软组织改变不大，治疗后常自行恢复，预后良好。浸润性突眼约占5%，突眼程度与甲亢无明显关系。除上述眼征外常有视力疲劳、异物感、怕光、复视、视力减退，甚而眼部胀痛、刺痛、流泪，眼肌麻痹而视野变小、斜视，眼球活动度减小甚而固定。由于眼球后软组织水肿和浸润，突眼皮一般在19mm以上，有时可达30mm，左右突眼度常不等，相差约2～5mm，有时仅一侧突眼。突眼严重者眼险多有浮肿或不能闭合。结膜及角膜外露易引起充血、水肿，可形成角膜溃疡或全眼球炎，以致失明。其发病目前认为也属自身免疫反应所致，在病人的血清中已发现眶内成纤维细胞结合抗体水平升高。[特殊临床表现]一、甲状腺危象属本病恶化时的严重表现，多见于感染、各种应激或131I早期，病死率较高。临床表现一般为高热(39℃以上)，脉率快(140～240次/分)、常有心房纤颤或扑动。神志焦虑、烦躁不安，大汗淋漓，厌食、恶心、呕吐、腹泻，大量失水以致、虚脱、休克，继而嗜睡或谵妄、终至昏迷。可伴心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。白细胞总数及中性粒细胞常升高；血T3、T4升高，但未必高于一般甲亢病人。发病确切原因未明，可能与交感神经兴奋，垂体-肾上腺应激反应减弱等有关。二、甲亢性心脏病本病约占甲亢病中10%～22%，随年龄增长而增加，多见于男性、结节性甲状腺肿伴甲亢患者。较重病例可有心脏增大、心律失常或心力衰竭。排除冠心病等器质性心脏病，并在甲亢控制后，心律失常、心脏增大乃至心绞痛等均得以恢复者则可诊断为本病。三、淡漠型甲亢多见于老年。起病隐匿，症状不典型，眼征、甲状腺肿及高代谢症群均不明显。主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦，有时仅有腹泻、厌食等消化系症状，有时仅表现为原因不明的阵发性或持续性心房纤颤，年老者可合并心绞痛、心肌梗塞，则更易与冠心病相混淆。由于长期甲亢未能得到及时诊断与治疗而易发生危象。四、T3型甲亢可见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿患者的早期、治疗中或治后复发期。临床表现与寻常型相同，但一般较轻。特征为血清总与游离T3均增高，而总T4、FT4正常甚而偏低，甲状腺摄碘率正常或偏高但不受外源制性抑制。发病原因可能因缺碘时发生甲亢，或在病程发展中T3升高较多、较快，而治程中则T4下降较多、较快所致。五、妊娠期甲亢患甲亢的妇女受孕率低、流产率高。妊娠期的正常生理变化，如心悸、多汗、怕热、胃纳增加等代谢增高症群及甲腺肿大表现与甲亢极为相似；甲亢所致消瘦又可被妊娠时的体重增加所掩盖；正常孕妇由于血中雌激素水平升高，使甲状腺结合球蛋白(TBG)升高，因之，血总T3、总T4也可相应升高，均给诊断带来困难。为此，如体重不随妊娠月数而增强；或休息时脉率在100次/分钟以上；等应疑及甲亢。检测血FT3、FT4水平，如升高者可诊断甲亢，但不应作摄’I率检查。如同时伴眼征、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区血管杂音与震颤，在排除其它原因或甲亢或、甲状腺毒症之后，可诊断为Gravis病。必要时检查血中TSAb，并对其分娩的婴儿是否患新生儿甲亢进行追踪。六、胫前粘液性水肿也属自身免疫性改变。在Graves病中约占5%，常与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲亢而单独存在。多见于胫骨前下1/3部位，也见于足背，踩关节，偶见于面部。皮损大都为对称性，早期皮肤增厚、粗而变韧，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫红色突起不平的斑块状结节，边界清楚，直径为5—30mm，连成片时可达数厘米。皮损周围的表皮稍发亮、薄而紧张，有时有脱屑；病变表面及周围可有毳毛增生、变粗，毛囊角化。可有感觉过敏或减退，或伴痒感。后期皮肤如桔皮或树皮样，皮损融合、有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，形成下肢粗大，有如象皮腿。七、甲状腺功能正常的Grsves眼病少见，约占5%以下。以单侧或双侧突眼为主，无甲亢的临床表现、也不伴肠前粘液性水肿。这种病例也可能在突眼发生数月或数年后出现甲亢表现。其中大多数病人通过深入检查，常可发现其甲状腺功能有紊乱的证据。
, 百拇医药
检 查：一、血清甲状腺激素测定(一)血清游离甲状腺素(FT4)与游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)FT3：、FT4是循环血中甲状腺激素的活性部分，它不受血中TBG变化的影响，直接反应甲状腺功能状态。近年来已广泛应用于临床，其敏感性和特异性均明显超过总T3(TT3)、总T4(TT4)。正常值FT49~25pmol/L；FT33~9pmol/L(RIA)。各实验室有差异。(二)血清总甲状腺素(TT3)是判定甲状腺功能最基本的筛选指标。血清中99.95%以上的T4与蛋白结合，其中80%～90%与球蛋白结合称为甲状腺素结合球蛋白(thyroxine—bindingglobulin，简称TBG)。TT4是指T4与蛋白结合的总量，受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响；TBG又受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等因素影响而升高，受雄激素、低蛋白血症(严重肝病、肾病综合征)、泼尼松等影响而下降。分析时必须注意。(三)血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)血清中T3与蛋白结合达?9.5%以上，也受TBG的影响。TT3浓度的变化常与TT4的改变平行，但甲亢与甲亢复发的早期，TT3上升往往很快，约4倍于正常；TT4上升较缓，仅为正常的2.5倍。故测TT3为诊断本病较为敏感的指标；对本病初起、治程中疗效观察与治后复发先兆，更视为敏感；特别是诊断T3甲亢的特异指标。分析诊断时应注意老年淡漠型甲亢或久病者，TT3也可能不高；(四)血清反T3(reverseT3，rT3)rT3无生物活性，是T4在外周组织的降解产物，其在血中浓度的变化与T4、T3维持一定比例，尤其与T4变化一致，也可作为了解甲状腺功能的指标。部分本病初期或复发早期仅有rT3：升高而作为较敏感的指标。在重症营养不良或某些全身疾病状态时rT3明显升高，而TT3则明显降低，为诊断低T3综合征的重要指标。二、TSH免疫放射测定分析(sTSHIRMA)正常血循环中sTSH水平为0.4～3.0或0.6～4.0μIU/ml。用IRMA(immunoradiometricassay)技术检测，能测出正常水平的低限。本法的最小检出值千般为0.03μIU/ml，有很高的灵敏度，故又称sTSH(“sensitive”TSH)。广泛用于甲亢和甲减的诊断及治疗监测。三、促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验甲亢时血清T4、T3增高，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH兴奋。如静脉注射TRH200μg后TSH升高者，可排除本病；如TSH不增高(无反应)则支持甲亢的诊断。应注意TSH不增高还可见于甲状腺功能正常的Graves眼病、垂体病伴TSH分泌不足等。本试验副作用少，对冠心病或甲亢性心脏病患者较T3抑制试验更为安全。四、甲状腺摄131I率本法诊断甲亢的符合率达90%，缺碘性甲状腺肿也可升高，但一般无高峰前移，可作T3抑制试验鉴别。本法不能反应病情严重度与治疗中的病情变化，但可用于鉴别不同病因的甲亢，如摄131I率降低者可能为甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源激素引起的甲亢症。应注意本法受多种食物及含碘药物(包括中药)的影响，如抗甲状腺药物、溴剂、利血平、保泰松、对氨水杨酸、甲苯磺丁脲等均使之降低，长期使用女性避孕药使之升高，故测定前应停此类药物1—2个月以上。孕妇和哺乳期禁用。正常值：用盖革计数管测定法，3及24h值分别为5%～25%和20%～45%，高峰在24h出现。甲亢者：3h＞25%，24h＞45%，且高峰前移。五、三碘甲状腺原氨酸抑制试验简称T3抑制试验。用于鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高系由甲亢或单纯性甲状腺肿所致。方法：先测基础摄131I率后，口服T320μg，每日3次，连续6d(或口服干甲状腺片60mg，每日3次，连服8d，然后再做摄131I率。对比二次结果，正常人及单纯甲状腺肿患者摄131I率下降50%以上；甲亢患者不能被抑制故摄131I率下降小于50%。本法对伴有冠心病或甲亢心脏病者禁用，以免诱发心律不齐或心绞痛。六、甲状腺刺激性抗体(TSAb)测定GD病人血中TSAb阳性检出率可达80%～95%以上，对本病不但有早期诊断意义，对判断病情活动、是否复发也有价值；还可作为治疗停药的重要指标。 诊断和鉴别诊断：一、诊断典型病例经详询病史，依靠临床表现即可拟诊。早期轻症、小儿及老年表现不典型甲亢，常须辅以必要的甲状腺功能检查方可确诊。血清FT3、FT4(或TT3、TT4)增高者符合甲亢；仅FT3或TT3增高而FT4、TT4正常者可考虑为T3型甲亢；仅有FT4或TT4增高而FT3、TT3正常者，为T4型甲亢。结果可疑者可进一步作sTSH测定和(或)TRH兴奋试验。二、病因诊断在确诊甲亢基础上，应排除其它原因所致的甲亢，结合病人有眼征、弥漫性甲状腺肿等特征，必要时检测血清TSAb等，可诊断为GD。有结节者须与自主性高功能甲状腺结节、或多结节性甲状腺肿伴甲亢相鉴别。后者临床上一般无突眼，甲亢症状较轻，甲状腺扫描为热结节，结节外甲状腺组织功能受抑制。亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者甲状腺摄131I率减低。桥本甲状腺炎伴甲亢症状者血中微粒体抗体水平增高。碘甲亢有碘摄入史，甲状腺摄131I率降低，有时具有T4、rT3升高，T3不高的表现。其它如少见的异位甲亢、TSH甲亢及肿瘤伴甲亢等均应想到，逐个排除。三、鉴别诊断(一)单纯性甲状腺肿无甲亢症状；甲状腺摄131I率可增高，但高峰不前移。T3抑制试验可被抑制，T3、T4正常或T3偏高，TSH(或sTSH)和TRH兴奋试验均正常。(二)神经官能症可有相似的精神神经症群，但无甲亢高代谢症群、甲状腺肿及突眼。如作甲状腺功能检查，其结果均为正常。(三)其他以消瘦、低热为主要表现者，应与结核、癌症相鉴别；腹泻者与慢性结肠炎鉴别；心律失常应与风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病相鉴别；单侧突眼应与眶内肿瘤相鉴别。 并发症与预后：[并发症]手术治疗可发生创口出血、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、甲状旁腺暂时性或永久性功能减退、甲状腺功能减退(约10%～15%)与突眼症恶化等。
, 百拇医药
治疗与预防：一、一般治疗应予适当休息。饮食要补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和维生素B族等，以补充消耗。精神紧张、不安或失眠较重者，可给予安定类镇静剂。二、甲亢的治疗包括抗甲状腺药物及辅助药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种，各有其优缺点。治疗前应根据病人年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其它并发症或伴发病，以及病人的意愿和医生的经验等多种因素慎重考虑，选用适当的治疗方案。药物疗法应用最广，但仅能获得40%～60%缓解率；余二者均为创伤性措施，缓解率较高，但缺点不少。因此，必须全面考虑，既掌握原则又要个别化处理。(一)抗甲状腺药物治疗常用的药物为硫脲类：甲基硫氧嘧啶(methylthiouracil，MTU)及丙基硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)和咪唑类：甲巯咪唑(methimazole，MM)、卡比马唑(carbimazole，CMZ)。其抗甲状腺的作用机制相同，都是抑制甲状腺过氧化物的活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酰残基的碘化；抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸。近年发现此组药物可轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺中淋巴细胞减少，血循环中的TSAb下降。其中PTU还在外周建织抑制5’—脱碘酶而阻抑T4转变成T3，故首选用于严重病例或甲状腺危象。1、适应证①病情轻、甲状腺较小者；②年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者；③术前准备；④甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者；⑤作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。2、剂量与疗程长程治疗分初治期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。初治期：MTU或PTU300～450mg/d，或MM，或CMZ30～40mg/d，分2～3次口服，至症状缓解或T3、T4恢复正常时即可减量。减量期约每2～4周减量一次。MTU或PTU每次减50～100mg，MM或CMZ每次减5～10mg，待症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量，MTU或PTU为50～100mg/d，MM或CMZ为5～l0mg/d，如此维持1.5～2年。还可在停药前将维持量减半。疗程中除非有较严重反应，一般不宜中断，并定期随访疗效反应。治疗中如症状缓解而甲状腺肿或突眼反而恶化时，抗甲状腺药物可酌情减量，并可加用干甲状腺片40～60mg/d。长程(疗程＞1年半)治疗对轻、中度患者的缓解率约为60%；短程(疗程＜6个月＝治疗的缓解率约为40%。其余在停药后3月～1年内复发。3、副作用主要有粒细胞减少(MTU多见，MM次之，PTU最少)，严重时可致粒细胞缺乏症。前者多发生在初用药后2～3个月内，也可见于任何时间。如白细胞低于3×10^9/L或个性粒细胞低于1.5×10^9/L，则应考虑停药；并应加强观察，试用升白细胞药物如维生素B4、鲨肝醇、利血生、脱氧核糖核酸等，必要时给予泼尼松30mg/d口服。伴发热、咽痛、皮疹等疑为粒细胞缺乏症时，须即停药抢救。此外，药疹较常见，可用抗组胺药控制，不必停药，但应严密观察，如皮疹加重，则应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。如发生中毒性肝炎则应即停药抢救。4.停药与复发问题复发系指完全缓解停药半年以后又有反复者，主要在第1年，3年后则明显减少。为减少复发，要求停药时除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常则更为稳妥；血TSAb浓度明显下降或阴转是减少复发的关键。(二)其他药物治疗1.复方碘溶液仅用于术前准备和甲状腺危象。其作用为减少甲状腺充血，阻抑TH释放，也抑制TH合成，但属暂时性。于给药后2～3周内症状渐减轻，而以后，又可使甲亢症状加重，并影响抗甲状腺药物的疗效。2.普奈洛尔不仅作为p—受体阻滞剂用于甲亢初治期(10～4.0mg，每日3—4次)，而且还有阻抑T4转换成T3的作用，近期改善症状疗效显著。此药可与碘剂等合用于术前准备，也可用于131I治疗前后及甲状腺危象时。哮喘病人禁用，此时可用选择性p受体阻滞剂，如阿替洛尔、美托洛尔。(三)放射性131I治疗利用甲状腺高度摄碘能力和131I能放出β射线的生物效应，其在组织内的射程仅约2mm，电离辐射仅限于甲状腺局部而不累及毗邻组织，使腺泡上皮细胞破坏而减少TH分泌，同时也使甲状腺内淋巴细胞产生抗体减少，从而发挥治疗甲亢的效用。1.适应证①中度甲亢、年龄在30岁以上的患者；②对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；③合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；④某些结节性高功能性甲亢患者。2.禁忌证①妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)；②年龄在20岁以下者；③有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者；④白细胞在3×10^9/L以下或中性粒细胞低于1.5×10^9/L者；⑤重症浸润性突眼症；⑥甲状腺危象；⑦以往曾用大量碘而甲状腺不能摄碘者。3.剂量及疗效剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算，一般每克甲状腺约1850～3700kBq。病情较重者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药3—5d，然后服131I。治后2—4周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，3—4个月后约60%完全缓解。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗，且于治前辅用抗甲状腺药物。4.并发症①主要是甲状腺功能减退(甲减)，国内报告第1年发生率为4.58%～5.4%，以后每年递增1%～2%，较国外低。分暂时性和永久性甲减二种。早期由于腺体破坏，后期则可能由于自身免疫反应参与，引起组织破坏所致。一旦发生均须使用甲状腺激素治疗；②放射性甲状腺炎，见于治后7一l0d，个别可诱发危象。故在131I治疗前须用抗甲状腺药物治疗，以免发生危象；③可能导致突眼恶化，但对此看法不一。(四)手术治疗甲状腺次全切除术后，缓解率可达60%，但可引起多种并发症，有的病例术后多年仍可复发或形成甲状腺功能减退，故必须慎重选择适应证。1.适应证①中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢者。2.禁忌证①浸润性突眼；②有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者；③妊娠早期(第三月前)及晚期(第6月后)；④轻症可用药物治疗者。3.术前准备术前必须用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率＜80次/分，T3、T4在正常范围。于术前2周开始加服复方碘溶液，每次3—5滴，每日1—3次，以减少术中出血。三、甲状腺危象的防治防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救。①抑制T4、T3合成和由T4转化为T3。首选PTU，首次剂量600mg口服或经胃管注入。如无PTU时可用等量MTU或MM(或CMZ)60mg。继而用PTU(或MTU)200mg或MM(或CMZ)20mg，每日3次，口服，待症状减轻后改用一般量治疗；②抑制T4、T3释放。服PTU后1～2h再加用复方碘溶液，首剂30～60滴，以后每6～8h5～10滴。或用碘化钠0.5～1.0g，加入10%葡萄糖盐水中静脉点滴12～24h，以后视病情好转而逐渐减量，一般使用3—7d停药；③降低周围组织对甲状腺激素的反应，选用肾上腺素能阻滞剂，如无心功能不全可用大量普奈洛尔30～50mg，每6—8h口服一次，或1mg在1min内静脉注射，视需要可间歇给3—5次；或用利血平1mg，每6—8h肌注一次，同时监测心率及血压；④拮抗应激，可给氢可的松loomg加入5%～10%?, 百拇医药
病因病理：甲亢的病因有多种(见下表)在各种病因所致的甲亢中，以Graves病为最多见，本文予以重点阐述。表：甲亢的分类一、甲状腺性甲亢1、Graves病2、多结节性甲状腺肿伴甲亢3、自主性高功能甲状腺结节4、甲状腺癌(滤泡性甲状腺癌)5、新生儿甲亢6、碘甲亢二、垂体性甲亢(TSH甲亢)1、垂体瘤(TSH瘤)致甲亢2、非垂体瘤致甲亢(垂体型TH抵抗症)三、伴肿瘤甲亢1、绒毛膜上皮癌伴甲亢2、葡萄胎伴甲亢3、肺癌和消化系(胃、结肠、胰)癌等伴甲亢四、卵巢甲状腺肿伴甲亢五、仅有甲亢症状而甲状腺功能不高者1、甲状腺炎(1)亚急性甲状腺炎(2)桥本甲状腺炎(3)放射性甲状腺炎2、药源性甲亢[病因和发病机制]Graves病的病因和发病机制尚未完全阐明。近代研究证明本病是在遗传基础上，因感染、精神创伤等应激因素而诱发，属于抑制性T淋巴细胞(Ts细胞)功能缺陷所导致的一种器官特异性自身免疫病，与自身免疫性甲状腺炎等同属自身免疫性甲状腺疾病。GD的发生存在遗传因素，但遗传方式尚未肯定。临床上可见到家族性GD。病人本身及其家属同时或先后发生其它自身免疫性甲状腺疾病，如桥本甲状腺炎、特发性粘液性水肿等；也可发生其它自身免疫疾病如重症肌无力、I型糖尿病、恶性贫血、萎缩性胃炎等。同卵双生儿相继患本病者的共显率达30%～60%；异卵者3%～9%。近年来已发现GD与特定HLA的遗传易感性有关，同一疾病不同人种的HLA类型出现率也不全一致。在免疫应答中，另一个基因位点Gm，是控制IgG重链的同种异型决定簇。研究表明GD的发生与Gm基因有关。此外，T细胞受体基因也可能存在影响GD的易感性的位点等，均证明GD与遗传有关。在免疫学方面，最明显的体液免疫特征是在病人血清中可检出甲状腺特异性抗体，即TSH受体抗体(TSH—receptorantibodies，TRAb)，系由甲状腺内B淋巴细胞产生的一种异质性的特异免疫球蛋白(IgG)。针对TSH受体的自身抗体TRAb包括二类。一类为甲状腺刺激性抗体(thyroidstimulatingantibodies，TSAb)或称甲状腺刺激免疫球蛋白(thyroidstimulatingimmunoglobulin，TSI)。另类为甲状腺刺激阻断型抗体(TSH—bindingantibody，TSBAb)抑制TSH与其受体结合，阻断TSH的作用，又称TSH结合抑制免疫球蛋白(TSH—bindinginhibitorimmunoglobulin，TBII)。分子生物学提示TSAb主要与TSH氨基端特异性结合，TBII则与TSH受体胞外羧基端结合。TSAb作用于TSH受体，模仿TSH样的作用，人TSH受体基因位于第14号染色体长臂，是“与G蛋白偶联的受体”超家族中的一员，其本质为糖蛋白。被激活的TSH受体在甲状腺内通过腺苷环化酶——cAMP和(或)磷脂酰肌醇-Ca2+二个级联反应途径而产生生物学效应，使T3、T4合成、分泌增加而导致甲亢。研究表明甲状腺功能恢复正常的GD患者TSAb均为阳性，而TBII为阴性或弱阳性，提示仅有TSAb不一定导致甲亢，不同浓度的TSAb和TBII及其相互作用导致自身免疫性甲状腺疾病的多种病理生理变化。TSAb在GD中的致病意义，其证据为：①未治疗而处于甲亢期的GD患者，TSAb阳性率高达90%以上，其中绝大多数TBII阳性，并在治疗缓解后减低或阴转；②TSAb或TBII阳性的GD患者若停用抗甲状腺药物治疗，其复发率较高；③GD复发时士SAb及TBII活性再度增高；④TSAb或TBII阳性的GD孕妇分娩的新生儿可发生GD；⑤GD亲属中TBII阳性人群，当发生GD时，TSAb活性明显增高。尽管TSAb在GD中的确切致病作用尚未完全阐明，但其在监测高危人群、评估疗效、确定停药时机及预测复发等方面均具有重要意义。此外，GD患者中，有者还可检出TSH受体抗体外的刺激或抑制型抗体，如甲状腺生长免疫球蛋白(thyroidgrowthimmunogiobulin，TGI)和甲状腺生长抑制免疫球蛋白(thyroidgrowth—inhibitingimmunoglobulin，TGII)这些抗体在自身免疫甲状腺疾病中，是导致甲状腺肿大或萎缩的原因之一。至于TGI不通过TSH受体起作用，也不依赖cAMP的介导，其引起甲状腺肿大的机制尚不明确。许多自身免疫疾病都存在T细胞亚群紊乱，并认为抗原特异或非异性Ts细胞的数量和(或)功能不足将使机体不能有效地控制针对自身免疫组织的免疫反应，从而导致自身免疫疾病的发生。已发现GD患者外周血及甲状腺内T淋巴细胞数量及功能的变化；周围血循环中淋巴细胞绝对值和百分比增高，伴淋巴结、胸腺和脾脏淋巴组织增生；肿大甲状腺及眼球后组织中有大量淋巴细胞及浆细胞浸润；甲状腺体局部有合成及分泌TSH受体抗体的淋巴细胞浸润及大量积累。同时还发现GD患者甲状腺静脉血中TSH受体抗体活性较外周静脉血增高，而TSH结合抑制活性主要来自甲状腺，提示甲状腺是产生GD器官特异自身抗体的主要场所，而且存在Ts细胞功能的缺陷。基于交叉反应性抗原机理，认为GD发病可能与感染有关。某些微生物的抗原同机体的组织成分有共同的抗原性，感染某些微生物后，机体所产生的抗体和致敏淋巴细胞也会对相关的自身组织产生免疫应答。这种“分子模拟”学说被认为是自身免疫性疾病的机理之一。近年发现在自身免疫甲状腺疾病尤其是GD患者中，结肠炎耶尔森菌(Yersiniaenterocolitica)抗体检出率很高；并发现此菌存有可结合TSH的位点；TSH受体和此菌质粒编码的蛋白有相似的抗原决定簇，表明感染此茵会产生针对TSH受体蛋白质的自身抗体。另有研究认为耶尔森菌具有超抗原(superantigen，一种强有力的T细胞刺激分子)的特性，可使T细胞大量活化，促进B细胞产生自身抗体。凡此都提示GD的发病与耶尔森菌感染有关。然而，人类感染耶尔森菌后，虽可检出同TSH受体反应的抗体，但不一定都发生GD，提示抗耶尔森茵抗体可能是继发于GD免疫功能紊乱的结果。故其在GD中的确切致病意义有待进一步研究。GD发生的基本因素是一种伴TH合成、分泌过多，与遗传和HLA有关、属于Ts细胞功能缺陷的器官特异性自身免疫疾病。应激、感染、创伤等环境因素作用于免疫系统，可引起Ts细胞的功能和数量减低而加重器官特异性。Ts细胞的损害，从而减低了对甲状腺辅助性T淋巴细胞(Th细胞)的抑制。特异B淋巴细胞在特异Th细胞的辅助下产生一组异质性免疫球蛋白。大量自身抗体TSAb和TBII的作用导致TH产生过多和甲状腺抗原表达增强而发生GD。由细胞产生的细胞刺激因子如γ—干扰素(FIN—γ)等可引起甲状腺细胞膜上的HLA—DR抗原表达，甲状腺细胞成为抗原表达细胞(antigen—presentingcells)，在刺激Th细胞和促发这一自身免疫反应过程中起重要作用。此外，甲亢发生后，过多的TH也可减低Ts细胞的功能和数量，进而刺激Th细胞，促使病情继续恶化。至于TSAb的免疫学来源及本质特征尚未完全明确。一是认为TSAb属于一种直接抗TSH受体的自身抗体；另认为是一种独特型—抗独特型的反应产物。所谓独特型(Id)是指免疫球蛋白(Ab1)V区的抗原特异性，它能在体内引起自身免疫系统对其本身的识别与反应，产生抗独特型抗体AId(Ab2)。Id与AId构成了不依赖于外来抗原刺激的免疫网络系统。当外来抗原入侵时只选择网络中某些能与之互补的Ab1，由于独特型—抗独特型免疫网络中的Ab2也与Ab1处于互补平衡状态，因此Ab2应具有外来抗原的“影像”，故抗独特型抗体Ab2又称为“内在影像”，它能像外来抗原一样直接作用于靶细胞而造成损伤。由此认为GD患者血清中的TSAb是由于机体免疫系统功能缺陷导致体内TSH成为自身抗原而刺激免疫系统产生TSHAb(antithyrotropinantibodies)，继而TSHAb本身具有的独特型又诱导相应的独特型抗体产生。这种独特型抗体中，一部份具有与TSH结构相似或完全相同的主体结构型。因此，这类独特型抗体可与TSH受体结合，模拟TSH样生物活性，即通常所指的TSAb。是一种自身抗TSH抗独特型抗体。在此反应过程中，TSH被称为“影像”抗原，而由其诱导产生的独特型抗体称为“影像”抗体。这类抗体既可表现刺激活性，又可表现抑制活性，提示Id—AId之间的平衡失常可能是导致GD发病的又一重要因素。[病理]一、甲状腺多呈不同程度弥漫性、对称性肿大，或伴峡部肿大。质脆软至韧，包膜表面光滑、透亮，也可不平或呈分叶状。甲状腺内血管增生、充血，使其外观呈鲜牛肉或猪肝色。腺泡细胞增生肥大，从立方形变为柱状，并可形成乳头状折皱突入胞腔，腔内胶质常减少、或消失。细胞核位于底部，可有分裂相。高尔基器肥大，内质网发育良好，有较多核糖体，线粒体常增多。凡此均提示腺细胞功能活跃，处于分泌功能亢进状态。滤泡间组织中淋巴样组织呈现不同程度的增生，从弥漫性淋巴细胞浸润至形成淋巴滤泡、或出现淋巴组织生发中心。二、眼有突眼者，球后组织中常有脂肪浸润、眼肌水肿增大，纤维组织增多，粘多糖沉积与透明质酸增多，淋巴细胞及浆细胞浸润。眼球肌纤维增粗、纹理模糊、脂肪增多，肌纤维透明变性、断裂及破坏，肌细胞内也有粘多糖增多。三、胫前粘液性水肿病变皮肤光镜下可见粘蛋白样透明质酸沉积，伴多数带有颗粒的肥大细胞、吞噬细胞和含有增大的内质网的纤维母细胞浸润；电镜下见大量微纤维伴糖蛋白及酸性糖胺聚糖(acidglucosamineglycan)沉积。四、其他骨骼肌、心肌有类似上述眼肌的改变，但较轻。久病者肝内可有脂肪浸润、灶状或弥漫性坏死、萎缩，门脉周围纤维化，乃至肝硬化。少数病例可有骨质疏松。颈部、支气管及纵隔淋巴结增大较常见，还有脾脏增大等。 临床表现：[临床表现]女性多见，男女之比约为1：4～6，各年龄组均可发病，以20～40岁为多。多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。临床表现不一，典型表现有TH分泌过多所致高代谢症群、甲状腺肿及眼征。老年和小儿患者表现常不典型。一、T3、T4分泌过多症群(一)高代谢症群由于T3、T4分泌过多，促进物质代谢，加速氧化，使产热、散热明显增多，病人常有疲乏无力，伯热多汗，皮肤温暖潮湿，体重锐减，低热，危象时可有高热等。TH促进肠道糖吸收、加速糖的氧化利用和肝糖分解等，可致糖耐量异常或使糖尿病加重；TH促使脂肪分解与氧化，胆固醇合成、转化及排出均加速，常致血中总胆固醇降低；蛋白质代谢加速致负氮平衡，尿肌酸排出增多。(二)精神、神经系统神经过敏、多言多动、紧张多虑、焦躁易怒、不安失眠，思想不集中，记忆力减退。有时有幻觉，甚而表现为亚躁狂症或精神分裂症。偶表现为寡言抑郁、神情淡漠。也可有手、眼睑和(或)舌震颤，腱反射亢进。(三)心血管系统可有心悸、胸闷、气短。严重者可发生甲亢性心脏病。体征可有：①心动过速(90～120次/分)，常为窦性，休息和睡眠时仍快；②心尖部第一心音亢进，常有I—Ⅱ级收缩期杂音；③心律失常，以过早搏动、尤其房性多见，也可为室性及交界性；还可发生阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动，偶见房室传导阻滞；④心脏增大，如有心房纤颤或增加心脏负荷时则易发生心力衰竭；⑤收缩压上升，舒张压下降，脉压增大；有时出现周围血管征，如水冲脉、毛细血管搏动等。(四)消化系统常有食欲亢进，多食消瘦。老年甲亢病人可有食欲减退、厌食。由于胃肠蠕动快，消化吸收不良而排便次数增多，大便一般呈糊状，含较多不消化食物，少数有脂肪泻。病情较重者，可有肝肿大及肝功能损害，偶有黄疸。(五)肌肉骨骼系统多数患者有肌无力及肌肉萎缩，呈现慢性甲亢性肌病，首先受累的主要是肩胛与骨盆带近躯体的肌群。不少病例伴周期性麻痹，多见于东方国家及我国的年青男性病人，原因不明。发作时血钾降低，但尿钾不多，可能由于转移至肝及肌肉细胞内所致，或与TH增进Na+—K+—ATP酶活性有关。伴重症肌无力者，可发生在甲亢前后，或同时起病，二者同属自身免疫疾病，可发生于同一有自身免疫缺陷的病人。本病可影响骨骼脱钙而致骨质疏松。尿钙增多，血钙一般正常。还可发生指端粗厚，又称Graves肢端病，是一种增生性骨膜下骨炎，外形似杵状指或肥大性骨关节病变，但血循环并不增加；x线检查在病变区有广泛性、对称性骨膜下新骨形成似肥皂泡样粗糙突起，分布于手指或指掌骨，与肺骨关节病的区别在于后者的新生骨多呈线状分布。(六)生殖系统女性常有月经减少或闭经，男性有阳痿；偶有男子乳腺发育，催乳素及雌激素水平增高。(七)内分泌系统甲亢时常影响垂体—肾上腺功能。早期因应激反应血中ACTH、皮质醇及24h尿17—羟皮质类因醇(17—羟)升高，继而受过多的T3、T4抑制而17—羟、17—酮类固醇均下降。皮质醇半衰期缩短。过多TH刺激儿茶酚胺受体使病人呈现交感神经及肾上腺髓质兴奋症象。(八)造血系统周围血循环中淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低。血小板寿命较短，有时出现紫瘤。血容量增大，可致轻度贫血。二、甲状腺肿多呈弥漫性、对称性肿大，肿大程度与甲亢轻重无明显关系，随吞咽动作上下移动；质软、久病者较韧；左右叶上下极可有震颤或血管杂音，为诊断本病的重要体征。极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内，需用同位素或x线检查确定。三、眼征常有下列眼征，包括：①眼球向前突出，突眼度一般不超过18mm(正常不超过16mm)；②瞬目稀少；③上眼险退缩，险裂增宽；④双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落(VonGraefe征)；⑤向上看时，前额皮肤不能皱起；⑥两眼看近物时，眼球辐揍不良(Mobius征)。这些眼征可能与交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌，使其张力增高所致，球后及眶内软组织改变不大，治疗后常自行恢复，预后良好。浸润性突眼约占5%，突眼程度与甲亢无明显关系。除上述眼征外常有视力疲劳、异物感、怕光、复视、视力减退，甚而眼部胀痛、刺痛、流泪，眼肌麻痹而视野变小、斜视，眼球活动度减小甚而固定。由于眼球后软组织水肿和浸润，突眼皮一般在19mm以上，有时可达30mm，左右突眼度常不等，相差约2～5mm，有时仅一侧突眼。突眼严重者眼险多有浮肿或不能闭合。结膜及角膜外露易引起充血、水肿，可形成角膜溃疡或全眼球炎，以致失明。其发病目前认为也属自身免疫反应所致，在病人的血清中已发现眶内成纤维细胞结合抗体水平升高。[特殊临床表现]一、甲状腺危象属本病恶化时的严重表现，多见于感染、各种应激或131I早期，病死率较高。临床表现一般为高热(39℃以上)，脉率快(140～240次/分)、常有心房纤颤或扑动。神志焦虑、烦躁不安，大汗淋漓，厌食、恶心、呕吐、腹泻，大量失水以致、虚脱、休克，继而嗜睡或谵妄、终至昏迷。可伴心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。白细胞总数及中性粒细胞常升高；血T3、T4升高，但未必高于一般甲亢病人。发病确切原因未明，可能与交感神经兴奋，垂体-肾上腺应激反应减弱等有关。二、甲亢性心脏病本病约占甲亢病中10%～22%，随年龄增长而增加，多见于男性、结节性甲状腺肿伴甲亢患者。较重病例可有心脏增大、心律失常或心力衰竭。排除冠心病等器质性心脏病，并在甲亢控制后，心律失常、心脏增大乃至心绞痛等均得以恢复者则可诊断为本病。三、淡漠型甲亢多见于老年。起病隐匿，症状不典型，眼征、甲状腺肿及高代谢症群均不明显。主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦，有时仅有腹泻、厌食等消化系症状，有时仅表现为原因不明的阵发性或持续性心房纤颤，年老者可合并心绞痛、心肌梗塞，则更易与冠心病相混淆。由于长期甲亢未能得到及时诊断与治疗而易发生危象。四、T3型甲亢可见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿患者的早期、治疗中或治后复发期。临床表现与寻常型相同，但一般较轻。特征为血清总与游离T3均增高，而总T4、FT4正常甚而偏低，甲状腺摄碘率正常或偏高但不受外源制性抑制。发病原因可能因缺碘时发生甲亢，或在病程发展中T3升高较多、较快，而治程中则T4下降较多、较快所致。五、妊娠期甲亢患甲亢的妇女受孕率低、流产率高。妊娠期的正常生理变化，如心悸、多汗、怕热、胃纳增加等代谢增高症群及甲腺肿大表现与甲亢极为相似；甲亢所致消瘦又可被妊娠时的体重增加所掩盖；正常孕妇由于血中雌激素水平升高，使甲状腺结合球蛋白(TBG)升高，因之，血总T3、总T4也可相应升高，均给诊断带来困难。为此，如体重不随妊娠月数而增强；或休息时脉率在100次/分钟以上；等应疑及甲亢。检测血FT3、FT4水平，如升高者可诊断甲亢，但不应作摄’I率检查。如同时伴眼征、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区血管杂音与震颤，在排除其它原因或甲亢或、甲状腺毒症之后，可诊断为Gravis病。必要时检查血中TSAb，并对其分娩的婴儿是否患新生儿甲亢进行追踪。六、胫前粘液性水肿也属自身免疫性改变。在Graves病中约占5%，常与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲亢而单独存在。多见于胫骨前下1/3部位，也见于足背，踩关节，偶见于面部。皮损大都为对称性，早期皮肤增厚、粗而变韧，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫红色突起不平的斑块状结节，边界清楚，直径为5—30mm，连成片时可达数厘米。皮损周围的表皮稍发亮、薄而紧张，有时有脱屑；病变表面及周围可有毳毛增生、变粗，毛囊角化。可有感觉过敏或减退，或伴痒感。后期皮肤如桔皮或树皮样，皮损融合、有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，形成下肢粗大，有如象皮腿。七、甲状腺功能正常的Grsves眼病少见，约占5%以下。以单侧或双侧突眼为主，无甲亢的临床表现、也不伴肠前粘液性水肿。这种病例也可能在突眼发生数月或数年后出现甲亢表现。其中大多数病人通过深入检查，常可发现其甲状腺功能有紊乱的证据。
, 百拇医药
检 查：一、血清甲状腺激素测定(一)血清游离甲状腺素(FT4)与游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)FT3：、FT4是循环血中甲状腺激素的活性部分，它不受血中TBG变化的影响，直接反应甲状腺功能状态。近年来已广泛应用于临床，其敏感性和特异性均明显超过总T3(TT3)、总T4(TT4)。正常值FT49~25pmol/L；FT33~9pmol/L(RIA)。各实验室有差异。(二)血清总甲状腺素(TT3)是判定甲状腺功能最基本的筛选指标。血清中99.95%以上的T4与蛋白结合，其中80%～90%与球蛋白结合称为甲状腺素结合球蛋白(thyroxine—bindingglobulin，简称TBG)。TT4是指T4与蛋白结合的总量，受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响；TBG又受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等因素影响而升高，受雄激素、低蛋白血症(严重肝病、肾病综合征)、泼尼松等影响而下降。分析时必须注意。(三)血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)血清中T3与蛋白结合达?9.5%以上，也受TBG的影响。TT3浓度的变化常与TT4的改变平行，但甲亢与甲亢复发的早期，TT3上升往往很快，约4倍于正常；TT4上升较缓，仅为正常的2.5倍。故测TT3为诊断本病较为敏感的指标；对本病初起、治程中疗效观察与治后复发先兆，更视为敏感；特别是诊断T3甲亢的特异指标。分析诊断时应注意老年淡漠型甲亢或久病者，TT3也可能不高；(四)血清反T3(reverseT3，rT3)rT3无生物活性，是T4在外周组织的降解产物，其在血中浓度的变化与T4、T3维持一定比例，尤其与T4变化一致，也可作为了解甲状腺功能的指标。部分本病初期或复发早期仅有rT3：升高而作为较敏感的指标。在重症营养不良或某些全身疾病状态时rT3明显升高，而TT3则明显降低，为诊断低T3综合征的重要指标。二、TSH免疫放射测定分析(sTSHIRMA)正常血循环中sTSH水平为0.4～3.0或0.6～4.0μIU/ml。用IRMA(immunoradiometricassay)技术检测，能测出正常水平的低限。本法的最小检出值千般为0.03μIU/ml，有很高的灵敏度，故又称sTSH(“sensitive”TSH)。广泛用于甲亢和甲减的诊断及治疗监测。三、促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验甲亢时血清T4、T3增高，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH兴奋。如静脉注射TRH200μg后TSH升高者，可排除本病；如TSH不增高(无反应)则支持甲亢的诊断。应注意TSH不增高还可见于甲状腺功能正常的Graves眼病、垂体病伴TSH分泌不足等。本试验副作用少，对冠心病或甲亢性心脏病患者较T3抑制试验更为安全。四、甲状腺摄131I率本法诊断甲亢的符合率达90%，缺碘性甲状腺肿也可升高，但一般无高峰前移，可作T3抑制试验鉴别。本法不能反应病情严重度与治疗中的病情变化，但可用于鉴别不同病因的甲亢，如摄131I率降低者可能为甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源激素引起的甲亢症。应注意本法受多种食物及含碘药物(包括中药)的影响，如抗甲状腺药物、溴剂、利血平、保泰松、对氨水杨酸、甲苯磺丁脲等均使之降低，长期使用女性避孕药使之升高，故测定前应停此类药物1—2个月以上。孕妇和哺乳期禁用。正常值：用盖革计数管测定法，3及24h值分别为5%～25%和20%～45%，高峰在24h出现。甲亢者：3h＞25%，24h＞45%，且高峰前移。五、三碘甲状腺原氨酸抑制试验简称T3抑制试验。用于鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高系由甲亢或单纯性甲状腺肿所致。方法：先测基础摄131I率后，口服T320μg，每日3次，连续6d(或口服干甲状腺片60mg，每日3次，连服8d，然后再做摄131I率。对比二次结果，正常人及单纯甲状腺肿患者摄131I率下降50%以上；甲亢患者不能被抑制故摄131I率下降小于50%。本法对伴有冠心病或甲亢心脏病者禁用，以免诱发心律不齐或心绞痛。六、甲状腺刺激性抗体(TSAb)测定GD病人血中TSAb阳性检出率可达80%～95%以上，对本病不但有早期诊断意义，对判断病情活动、是否复发也有价值；还可作为治疗停药的重要指标。 诊断和鉴别诊断：一、诊断典型病例经详询病史，依靠临床表现即可拟诊。早期轻症、小儿及老年表现不典型甲亢，常须辅以必要的甲状腺功能检查方可确诊。血清FT3、FT4(或TT3、TT4)增高者符合甲亢；仅FT3或TT3增高而FT4、TT4正常者可考虑为T3型甲亢；仅有FT4或TT4增高而FT3、TT3正常者，为T4型甲亢。结果可疑者可进一步作sTSH测定和(或)TRH兴奋试验。二、病因诊断在确诊甲亢基础上，应排除其它原因所致的甲亢，结合病人有眼征、弥漫性甲状腺肿等特征，必要时检测血清TSAb等，可诊断为GD。有结节者须与自主性高功能甲状腺结节、或多结节性甲状腺肿伴甲亢相鉴别。后者临床上一般无突眼，甲亢症状较轻，甲状腺扫描为热结节，结节外甲状腺组织功能受抑制。亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者甲状腺摄131I率减低。桥本甲状腺炎伴甲亢症状者血中微粒体抗体水平增高。碘甲亢有碘摄入史，甲状腺摄131I率降低，有时具有T4、rT3升高，T3不高的表现。其它如少见的异位甲亢、TSH甲亢及肿瘤伴甲亢等均应想到，逐个排除。三、鉴别诊断(一)单纯性甲状腺肿无甲亢症状；甲状腺摄131I率可增高，但高峰不前移。T3抑制试验可被抑制，T3、T4正常或T3偏高，TSH(或sTSH)和TRH兴奋试验均正常。(二)神经官能症可有相似的精神神经症群，但无甲亢高代谢症群、甲状腺肿及突眼。如作甲状腺功能检查，其结果均为正常。(三)其他以消瘦、低热为主要表现者，应与结核、癌症相鉴别；腹泻者与慢性结肠炎鉴别；心律失常应与风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病相鉴别；单侧突眼应与眶内肿瘤相鉴别。 并发症与预后：[并发症]手术治疗可发生创口出血、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、甲状旁腺暂时性或永久性功能减退、甲状腺功能减退(约10%～15%)与突眼症恶化等。
, 百拇医药
治疗与预防：一、一般治疗应予适当休息。饮食要补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和维生素B族等，以补充消耗。精神紧张、不安或失眠较重者，可给予安定类镇静剂。二、甲亢的治疗包括抗甲状腺药物及辅助药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种，各有其优缺点。治疗前应根据病人年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其它并发症或伴发病，以及病人的意愿和医生的经验等多种因素慎重考虑，选用适当的治疗方案。药物疗法应用最广，但仅能获得40%～60%缓解率；余二者均为创伤性措施，缓解率较高，但缺点不少。因此，必须全面考虑，既掌握原则又要个别化处理。(一)抗甲状腺药物治疗常用的药物为硫脲类：甲基硫氧嘧啶(methylthiouracil，MTU)及丙基硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)和咪唑类：甲巯咪唑(methimazole，MM)、卡比马唑(carbimazole，CMZ)。其抗甲状腺的作用机制相同，都是抑制甲状腺过氧化物的活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酰残基的碘化；抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸。近年发现此组药物可轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺中淋巴细胞减少，血循环中的TSAb下降。其中PTU还在外周建织抑制5’—脱碘酶而阻抑T4转变成T3，故首选用于严重病例或甲状腺危象。1、适应证①病情轻、甲状腺较小者；②年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者；③术前准备；④甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者；⑤作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。2、剂量与疗程长程治疗分初治期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。初治期：MTU或PTU300～450mg/d，或MM，或CMZ30～40mg/d，分2～3次口服，至症状缓解或T3、T4恢复正常时即可减量。减量期约每2～4周减量一次。MTU或PTU每次减50～100mg，MM或CMZ每次减5～10mg，待症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量，MTU或PTU为50～100mg/d，MM或CMZ为5～l0mg/d，如此维持1.5～2年。还可在停药前将维持量减半。疗程中除非有较严重反应，一般不宜中断，并定期随访疗效反应。治疗中如症状缓解而甲状腺肿或突眼反而恶化时，抗甲状腺药物可酌情减量，并可加用干甲状腺片40～60mg/d。长程(疗程＞1年半)治疗对轻、中度患者的缓解率约为60%；短程(疗程＜6个月＝治疗的缓解率约为40%。其余在停药后3月～1年内复发。3、副作用主要有粒细胞减少(MTU多见，MM次之，PTU最少)，严重时可致粒细胞缺乏症。前者多发生在初用药后2～3个月内，也可见于任何时间。如白细胞低于3×10^9/L或个性粒细胞低于1.5×10^9/L，则应考虑停药；并应加强观察，试用升白细胞药物如维生素B4、鲨肝醇、利血生、脱氧核糖核酸等，必要时给予泼尼松30mg/d口服。伴发热、咽痛、皮疹等疑为粒细胞缺乏症时，须即停药抢救。此外，药疹较常见，可用抗组胺药控制，不必停药，但应严密观察，如皮疹加重，则应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。如发生中毒性肝炎则应即停药抢救。4.停药与复发问题复发系指完全缓解停药半年以后又有反复者，主要在第1年，3年后则明显减少。为减少复发，要求停药时除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常则更为稳妥；血TSAb浓度明显下降或阴转是减少复发的关键。(二)其他药物治疗1.复方碘溶液仅用于术前准备和甲状腺危象。其作用为减少甲状腺充血，阻抑TH释放，也抑制TH合成，但属暂时性。于给药后2～3周内症状渐减轻，而以后，又可使甲亢症状加重，并影响抗甲状腺药物的疗效。2.普奈洛尔不仅作为p—受体阻滞剂用于甲亢初治期(10～4.0mg，每日3—4次)，而且还有阻抑T4转换成T3的作用，近期改善症状疗效显著。此药可与碘剂等合用于术前准备，也可用于131I治疗前后及甲状腺危象时。哮喘病人禁用，此时可用选择性p受体阻滞剂，如阿替洛尔、美托洛尔。(三)放射性131I治疗利用甲状腺高度摄碘能力和131I能放出β射线的生物效应，其在组织内的射程仅约2mm，电离辐射仅限于甲状腺局部而不累及毗邻组织，使腺泡上皮细胞破坏而减少TH分泌，同时也使甲状腺内淋巴细胞产生抗体减少，从而发挥治疗甲亢的效用。1.适应证①中度甲亢、年龄在30岁以上的患者；②对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；③合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；④某些结节性高功能性甲亢患者。2.禁忌证①妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)；②年龄在20岁以下者；③有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者；④白细胞在3×10^9/L以下或中性粒细胞低于1.5×10^9/L者；⑤重症浸润性突眼症；⑥甲状腺危象；⑦以往曾用大量碘而甲状腺不能摄碘者。3.剂量及疗效剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算，一般每克甲状腺约1850～3700kBq。病情较重者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药3—5d，然后服131I。治后2—4周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，3—4个月后约60%完全缓解。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗，且于治前辅用抗甲状腺药物。4.并发症①主要是甲状腺功能减退(甲减)，国内报告第1年发生率为4.58%～5.4%，以后每年递增1%～2%，较国外低。分暂时性和永久性甲减二种。早期由于腺体破坏，后期则可能由于自身免疫反应参与，引起组织破坏所致。一旦发生均须使用甲状腺激素治疗；②放射性甲状腺炎，见于治后7一l0d，个别可诱发危象。故在131I治疗前须用抗甲状腺药物治疗，以免发生危象；③可能导致突眼恶化，但对此看法不一。(四)手术治疗甲状腺次全切除术后，缓解率可达60%，但可引起多种并发症，有的病例术后多年仍可复发或形成甲状腺功能减退，故必须慎重选择适应证。1.适应证①中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢者。2.禁忌证①浸润性突眼；②有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者；③妊娠早期(第三月前)及晚期(第6月后)；④轻症可用药物治疗者。3.术前准备术前必须用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率＜80次/分，T3、T4在正常范围。于术前2周开始加服复方碘溶液，每次3—5滴，每日1—3次，以减少术中出血。三、甲状腺危象的防治防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救。①抑制T4、T3合成和由T4转化为T3。首选PTU，首次剂量600mg口服或经胃管注入。如无PTU时可用等量MTU或MM(或CMZ)60mg。继而用PTU(或MTU)200mg或MM(或CMZ)20mg，每日3次，口服，待症状减轻后改用一般量治疗；②抑制T4、T3释放。服PTU后1～2h再加用复方碘溶液，首剂30～60滴，以后每6～8h5～10滴。或用碘化钠0.5～1.0g，加入10%葡萄糖盐水中静脉点滴12～24h，以后视病情好转而逐渐减量，一般使用3—7d停药；③降低周围组织对甲状腺激素的反应，选用肾上腺素能阻滞剂，如无心功能不全可用大量普奈洛尔30～50mg，每6—8h口服一次，或1mg在1min内静脉注射，视需要可间歇给3—5次；或用利血平1mg，每6—8h肌注一次，同时监测心率及血压；④拮抗应激，可给氢可的松loomg加入5%～10%?, 百拇医药
参见：首页 > 保健版 > 家庭健康 > 失眠睡眠