原发性慢性肾上腺皮质功能减退症
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疾病概述： 慢性肾上腺皮质功能减退症(chronicadrenocorticalhypofunction)分为原发及继发性两类，原发性者又称Addison病，由于自身免疫、结核、真菌等感染或肿瘤、白血病等原因破坏双侧肾上腺的绝大部分引起肾上腺皮质激素分泌不足所致(本章内容限于此类)。继发性者指下丘脑—垂体病变引起促肾上腺皮质激素(ACTH)不足所致。 慢性肾上腺皮质功能减退症多见于成年人，老年和幼年者较少见。结核性者男多于女，自身免疫所致“特发性”者女多于男。在大多数情况下糖皮质激素及盐皮质激素分泌皆不足，在少数情况下，可只有皮质醇或醛固酮分泌不足。 病因病理： 一、肾上腺结核 以往结核为本病最常见的病因，约占80%，随着结核病的逐渐被控制而减少。肾上腺结核系血行播散所致，常先有或同时有其他部位结核病灶如肺、肾、肠等，通过血循环引起肾上腺感染，致整个肾上腺(包括髓质)几乎皆为干酪坏死病变，外周为纤维组织，内有结核结节，光镜下示淋巴细胞、巨噬细胞、内皮细胞浸润，肾上腺钙化常见。二、特发性肾上腺萎缩 为另一常见的病因，其发生与自身免疫有关。自身免疫反应使两侧肾上腺皮质被毁，呈纤维化，伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，髓质不受损坏。患者血中可检出抗肾上腺的自身抗体，且常伴其他器官特异性自身免疫疾病，如甲状腺功能减退症、桥本甲状腺炎、甲状旁腺功能减退、卵巢功能过早衰退、胰岛素依赖型糖尿病、恶性贫血、白斑病等。于白人，组织相容性抗原(HLA)B8，Dw3频率增高。三、其他病因 恶性肿瘤转移、淋巴瘤、白血病浸润、淀粉样变、真菌如组织胞浆菌病、球袍子菌病、芽生菌病感染、双侧肾上腺切除、放射治疗破坏、肾上腺酶系抑制药如美替拉酮、氨鲁米特、酮康唑或细胞毒物质如o，p’—DDD长期应用、血管栓塞等。获得性免疫缺陷综合征(爱滋病)目前已成为引起本病的一个病因，多数为肾上腺皮质功能变化，一部分可有明显临床表现。患者有坏死性肾上腺炎，伴巨细胞病毒感染，也可发生其他细菌感染。 四、其他内脏病理 垂体前叶嗜碱性细胞显著增加，部分呈透明变性，系糖皮质激素分泌减少，对垂体的负反馈(抑制)减弱，致分泌ACTH细胞活跃及增生所致。心脏缩小，心肌有褐色萎缩。皮肤生发层及真皮层和粘膜下色素沉着增多。重者可有卵巢、附睾萎缩。 临床表现： 肾上腺皮质功能减退包括醛固酮和皮质醇分泌不足，可引起以下后果：一、醛固酮缺乏 表现为潴钠、排钾功能减退，在摄盐量充分时，表现可不甚明显；当摄盐量不足时，即表现出来。正常人在摄钠减少时，醛团酮分泌增加，尿钠锐减，不致引起严重钠负平衡，而本病患者在摄钠不足时，尿钠仍常超过50mmol/d，导致严重钠负平衡。钠丢失使细胞外液缩减，血浆容量降低，心排出量减少，肾血流量减少，伴氮质血症，全身乏力，虚弱消瘦，对儿茶酚胺的升压反应减弱，导致直立性低血压，严重时可发生昏厥、休克(多见于肾上腺危象)。此外，肾排钾和氢离子减少可致高血钾和轻度代谢性酸中毒。体液容量缩减导致肾素—血管紧张素代偿性分泌增多，加压素的释放也增加。 二、皮质醇缺乏 可引起多系统的症状，包括： (一)胃肠系 食欲减退，嗜咸食，体重减轻，恶心，呕吐，胃酸过少，消化不良，腹泻，腹胀，腹痛，常加重消瘦虚弱。 (二)神经、精神系 乏力，淡漠，疲劳，嗜睡，迷糊，精神失常。 (三)心血管系 血压降低，心脏缩小，心音低钝。患者常有头昏、眼花、直立性昏厥。 (四)肾 排泄水负荷的能力减弱，在大量饮水后可出现稀释性低钠血症。糖皮质激素缺乏及血容量不足时，抗利尿激素的释放增多，也是造成低血钠的原因。 (五)代谢障碍 糖异生作用减弱，肝糖原耗损，可发生空腹低血糖。储存脂肪消耗，脂质的动员和利用皆减弱。 (六)对垂体ACTH、黑素细胞刺激素(MSH)、促脂素(LPH)(三者皆来自一共同的前体物)的反馈抑制作用减弱，此组激素的分泌增多，出现皮肤、粘膜色素沉着，摩擦处、掌纹、乳晕、疲痕等处尤为明显。 (七)对感染、外伤等各种应激的抵抗力减弱，在发生这些情况时，可出现肾上腺危象。 (八)生殖系统 女性阴毛、腋毛减少或脱落、稀疏，月经失调或闭经，但病情轻者仍可生育；男性常有性功能减退。(九)如病因为结核且病灶活跃或伴有其他脏器活动性结核者，常有低热、盗汗等症状，体质虚弱消瘦更严重。 三、肾上腺危象 危象为本病急骤加重的表现。常发生于感染、创伤、手术、分娩、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻、失水或突然中断治疗等应激情况下。表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻、严重脱水。血压降低，心率快，脉细弱，精神失常，常有高热，低血糖症、低钠血症，血钾可低可高。如不及时抢救，可发展至休克、昏迷、死亡。本病与其他自身免疫疾病并存时，则伴有相应疾病的临床表现。 检 查： 一、血液生化 可有低血钠、高血钾。脱水严重时低血钠可不明显，高血钾一般不重，如甚明显需考虑肾功能不良或其他原因。少数病人可有轻度或中度高血钙(糖皮质激素有促进肾、肠排钙作用)，如有低血钙和高血磷则提示同时合并有甲状旁腺功能减退症。脱水明显时有氮质血症，可有空腹低血糖，糖耐量试验示低平曲线。 二、血常规检查 常有正细胞性、正色性贫血，少数病人合并有恶性贫血。白细胞分类示中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸细胞明显增多。 三、影像学检查 可示心脏缩小，呈垂直位，肾上腺区摄片及CT检查于结核病患者可示肾上腺增大及钙化阴影。其他感染、出血，转移性病变在CT扫描时也示肾上腺增大，而自身免疫病因所致者肾上腺不增大。 四、心电图 可示低电压、T波低平或倒置，P—R问期与Q—T时间可延长。 五、激素检查 (一)基础血、尿皮质醇、尿17—羟皮质类固醇(简称尿17—羟)测定常降低，但也可接近正常。 (二)ACTH试验探查肾上腺皮质储备功能，具诊断价值，并可鉴别原发性及继发性肾上腺皮质功能不全，有多种不同方法，常用者为静脉滴注ACTH25u，历时8h，观察尿17-羟和(或)皮质醇变化，正常人在兴奋第一天较对照日增加1—2倍，第二天增加1.5—2.5倍。快速法适用于病情较危急，需立即确诊，补充激素的患者。在静注人工合成ACTH(1—24)前及后30min测血浆皮质醇，或在肌注ACTH(1—24)前及60min后测血浆皮质醇，ACTII用量为25u，注后正常人血浆皮质醇增加276—552nmol/L。对于病情较严重，疑有肾上腺皮质功能不全者，同时用静注(或静滴)地塞米松及ACTH，在注ACTH前、后测血浆皮质醇，如此既可开始治疗，又可同时进行诊断检查。为鉴别原发性及继发性肾上腺皮质功能减退，需连续滴注ACTH3天，前者尿17—羟无明显变化，后者逐日增加。 (三)血浆基础ACTH测定，原发性肾上腺皮质功能减退者明显增高，超过55pmol/L，常介于88—440pmol/L(正常人低于18pmol/L)，而继发性肾上腺皮质功能减退者，在血浆皮质醇降低的条件下，ACTH浓度也甚低。 诊断和鉴别诊断： 对于有乏力、食欲减退、体重减轻、血压降低、皮肤粘膜色素增深者，需考虑慢性肾上腺皮质功能减退症。本病需与一些慢性消耗性疾病相鉴别，后者也可伴尿17—羟、17—酮降低，而Addison病患者尿17—羟也可接近正常。最具诊断价值者为ACTH兴奋试验.肾上腺皮质功能减退症患者示储备功能低下，而非本病患者，经ACTH兴奋后，血、尿皮质类固醇明显上升(有时需连续兴奋2—3d)。 在慢性肾上腺皮质功能减退症基础上发生的危象，如已疑及或诊断为本病者，诊断较易，如原已患本病而末获诊断者，则诊断甚为困难；对于急症患者有下列情况应考虑肾上腺危象：所患疾病不太重而出现严重循环虚脱，脱水、休克、衰竭，不明原因的低血糖，难以解释的呕吐，体检时发现色素沉着，白瘢，体毛稀少，生殖器发育差，原有体质衰弱，慢性消耗。对这类患者应补充糖盐水和糖皮质激素，待病情好转，再作检查，或同时治疗，并作ACTH兴奋试验(见前述)。 治疗与预防： 一、基础治疗 (一)教育患者使其明了疾病的性质，应终生使用肾上腺皮质激素替代补充，平时采用适当的基础量以补足生理需要，在有并发症时根据具体情况适当加量。患者身上应带有卡片，写明姓名、地址，说明白己为肾上腺皮质功能不全患者，万一被发现神志不清，病.情严重，应立即送医院处理。(二)糖皮质激素替代治疗 根据身高、体重、·性别、年龄、体力劳动强度等，确定一合适的基础量，一般宜模仿激素分泌周期在上午8时前服氢可的松20mg(或可的松25mg)，下午2时前服氢可的松10mg(或可的松12.5mg)。在有发热等合并症时应适当加量。(三)食盐及盐皮质激素 食盐的摄入量应充分，每日至少8一10g以补充失钠量，如有大量出汗、腹泻时应酌加食盐摄入量，大部分患者在服用氢可的松和充分摄盐下即可获满意效果。有的患者仍感头晕、乏力、血压偏低，则需加服盐皮质激素，可每日口服9a-氟氢可的松(9a-fluorohydrocortisone)，上午8时一次口服o.05一o.1mg；不能口服者。可用醋酸去氧皮质酮(DOCA)油剂，每日1—2mg，肌注，根据疗效调节剂量，如有水肿、高血压、低血钾则减量；如有低血压、高血钾则适当加量。甘草流浸膏含甘草次酸，有类似去氧皮质酮的作用，当需要补充盐皮质激素时可采用，每次3—5ml(或用1：4稀释液10一20m1)，每日2—3次，剂量可根据患者情况酌情调整，此药可起盐皮质激素的疗效。但过量可引起头痛、水肿、高血压，必须注意。二、病因治疗如有活动性结核者，应积极给予抗结核治疗。补充替代用的肾上腺皮质激素并不影响对结核病的控制。如病因系自身免疫者，则应检查是否有其他腺体功能减退，如存在，则需作相应治疗。三、抢救危象Addison病危象为内科急症，应积极抢救。主要为静脉输注糖皮质激素，补充盐水、葡萄糖及治疗存在的某种应激。(一)补充盐水典型的危象患者液体损失量约达细胞外液的l/5，故于初治的第一二日内应迅速补充生理盐水每日2000一3000ml。对于以糖皮质激素缺乏为主，脱水不甚严重者补盐水量适当减少。补充葡萄糖液以控制低血糖。(二)糖皮质激素立即静注磷酸氢可的松或琥珀酰氢可的松100mg，使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6h加入补液中静滴100mg，最初24h总量约400mg，第二三天可减至300mg分次静滴。如病情好转，继续减至每日200mg，继而100mg。呕吐停止，可进食者，可改为口服。当口服剂量减至每日50一60mg以下时。应加用9a—氟氢可的松(见前)。 (三)积极治疗感染及其他诱因。 四、外科手术或其他应激时治疗正常人在发生较重应激时，每天皮质醇分泌量可达100—300mg，因而Addison病患者在发生严重应激时，每天给予氢可的松总量不得少于300mg。大多数外科手术应激为时短暂，故可在数日内每天减少用量1/3—1/2，直到维持量。较轻的短暂应激，每日给予氢可的松100mg即可，以后按情况递减。, http://www.100md.com