第三节 头部器官
一、眼
(一)眉毛正常眉毛为黑色，不易脱落。眉毛脱落见于麻风、垂体前叶功能减退症(席汉底综合症)、二期梅毒、粘液水肿等。
(二)眼睑(eyelids)
1. 水肿眼睑组织疏松，轻度或初发水肿皆可在眼睑表现出来，见于急、慢性肾炎、重症贫血及营养不良、血管神经性水肿(多限于一侧)及眼睑附近的皮肤炎症等；由于筛窦炎或其他感染所致铁海绵窦血栓，除眼睑炎症性水肿外，常有眼球突出；有时健康人用低枕睡眠或睡眠不足亦可出现水肿。
2. 睑内翻[entropion]由于癜痕形成使眼睑缘向内翻转，见于沙眼。
3. 眼睑下垂(Ptosls)双侧眼睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力；单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、脑炎、外伤等引起的第lll颅神经损害。
眼睑闭合无力单侧闭合障碍见于面神经麻痹，两侧闭合障碍见于甲状腺功能亢进。
黄色瘤见于血脂过高症及糖尿病。
睫毛反射睫毛反射检查只用于昏迷病人。用手指或棉花纤维轻触一侧睫毛，可引起眨眼，称为睫毛反射。睫毛反射消失表示昏迷程度已深。
(三)眼球(eyeball)注意眼球的外形有无凹陷、突出、运动、震颤及眼压等。
1. 眼球突出(Exoph thalmos)双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进。患者除突眼外还有以下眼征：(1)Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；(2)Stellwag征：瞬目减少；(3)Mobius征：辐辏运动减弱。单侧眼球突出，多由于局部炎症或眶内占位性疾病所致。
2. 眼球凹陷(Enophthalmos)双侧凹陷见于严重脱水。单侧凹陷见于Hornet综合征。
3. 眼球运动检查方法为让病人头部不动，视线随医生手指所示方向作上下左右和旋转运动，观察是否正常。斜视见于动眼神经、外展神经受损时，如脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤等，眼球震颤多见于耳源性眩晕、小脑疾病等。
4. 眼压正常人的眼压为1。3～2.99kPa。精确测量眼压，可用眼压计，简便方法可用手指测量，让受检者向下方看，医生以两手指轻按上眼睑两侧，避免压迫角膜，其余手指放在额及颧部，不应悬空，以手测定，与医生自己的眼压相比，判断眼压有无增高或减低，眼压明显降低(触之很软)，见于严重脱水及糖尿病酮中毒昏迷；青光眼时眼压明显增高。
(四)结合膜与巩膜注意结合膜有无充血、苍白、颗粒、滤泡、巴痕及水肿等。巩膜有无黄染。
结合膜(Conjunctiva)正常结合膜为透明有光泽的薄膜，分睑结膜、穹窿部结膜与球结膜三部分。检查时需翻转眼睑才能进行。结合膜如出现充血及红肿时，除为其本身的急慢性炎症外，亦可见于某些传染病的早期，如麻疹、流感、斑疹伤寒、流行性出血热等、颗粒与滤泡见于沙眼；结合膜苍白见于贫血；散在栓塞性瘀点，可见于亚急性心内膜炎。结合膜下水肿，可见于流行性出血热、脑水肿及输液过多等。
巩膜(Selera)正常为瓷白色或青白色、巩膜黄染可见于肝胆疾病、溶血性疾病、胰头癌等，但应与眼裂斑及长期服用阿的平后所致铁巩膜黄染及胡萝卜素血症所致铁皮肤黄染相区别。对于黄疸的确诊及与非黄疸(黄皮症)的鉴别，除详问病史及体格检查外，应测定血清胆红素确定。
眼裂斑为球结合膜两侧眼睑部出现的淡黄色或黄褐色稍稍隆起的斑块，由于脂肪沉着所致，多见于正常中年人。
如幼年出现，则应注意有无代谢异常疾病，如家族性类脂质代谢异常的脑甙脂网状内皮细胞病又称高雪病(Gaucher病)。
此外注意巩膜有无蓝斑及蓝点，可见于蛔虫病及先天性结缔组织病。
(五)角膜(Corneq)正常角膜为透明光亮、感觉十分灵敏，检查时有无混浊、白斑、云翳及溃疡等。维生素A缺乏、角膜炎及外伤时可发生角膜软化，溃疡或混浊。老年人的角膜周围可出现灰白色混浊环，称为老年环(arcus Senilis)，由于类脂沉着所致,不影响视力。角膜边缘若出现黄色或棕褐色的结果，见于肝豆状核变性(Wilson’s病)。
角膜反射用棉花纤维轻触角膜边缘时，立即引起眼睑闭合，为直接角膜反射。正常人角膜反射迅速存在；单侧角膜反射迟钝或消失，表示同侧三叉神经第一支有病变；双侧角膜反射迟钝或消失，见于脑干损伤及昏迷。
(六)瞳孔(Pupil)注意瞳孔大小、形状、双侧是否等圆、等大，对光反射及调节反射等。
正常瞳孔两侧等大，一般室内光线下直径约3mm。生理情况下，婴儿、老年人及光亮处瞳孔较小。青少年、精神兴奋或在暗处瞳孔可见扩大。在没有用扩瞳剂及缩瞳剂的情况下，如发现瞳孔有扩大或缩小均属病理现象。瞳孔缩小见于有机磷农药、吗啡、毛果芸香碱、毒扁豆素等中毒；当颈部或 胸部交感神经麻痹时，出现病侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球可凹陷及汗闭等症状，称为霍纳综合征(Hornet综合征)。瞳孔大小不等，常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。双侧瞳孔不等大，且变化不定，可能为中枢神经和虹膜的神经支配障碍；如瞳孔不等且胖有光反射减弱或消失以及神志不清，往往为中脑功能损害的表现。
对光反射是检查瞳孔的功能活动的测验。检查方法有直接及间接两种：检查时，先使病人向远方平视，用电筒对准瞳孔，突然打开电门照射，观察瞳孔的收缩，此为直接对光反射。再用左手隔开两眼，用右手持电筒照射一侧瞳孔，同时观察另一侧瞳孔的收缩，此为间接对光反射。深度昏迷病人瞳孔对光反射消失。
调节与辐辏反射嘱病人注视1米以上的目标(手指)，然后将目标迅速移近眼球距眼球约为20cm处。在正常人此时瞳孔逐渐缩小，称为调节反射(accommodation)。如同时双侧眼球向内聚合，称为辐辏反射(conver-geme refler)。动眼神经功能损害时虹膜麻痹，调节反射和辐辏反射均消失。
(七)晶体注意有无混浊。晶体混浊称为白内障，多见于老人、糖尿病及眼外伤等。
(八)视力、色觉及眼底检查方法详见眼科学。
一般用阅读报大致检查视力有无障碍。眼底检查在高血压病、肾炎、糖尿病及中枢神经系统疾患的诊断上有辅助意义，检查时注意视神经乳头、血管及视网膜的改变。色觉分为遗传疾病，后天色盲多由于视神经萎缩和球后视神经炎所致。
二、耳
注意外耳道有无红肿、溢液、流脓及疼痛，耳部有无小结及牵拉痛，乳突有无压痛。尚应注意听力有无障碍。外耳道炎时局部有红肿疼痛，并有耳部牵拉痛。慢性化脓性中耳炎病人的外耳道常有脓性分泌物，同时伴有鼓膜穿孔，乳突炎时突部有压痛。
听力检查粗测方法为：让病人闭目静坐，医生位于其后，一手握表或以手指互相磨擦。两手自远方移至病人耳部，令病人听到声音，立即举起同侧的手，以表示听到。精测方法(见耳鼻咽喉科学)，更为准确。
三、鼻
注意外形、分泌物、通气与否、副鼻窦有无压痛及有无鼻翼扇动是呼吸困难的表现。鼻腔有无分泌物，是水样、粘液状还是脓性，是否伴有出血。如鼻腔有大量水样分泌物，见于过敏性鼻炎；粘液脓性分泌物常见于慢性鼻炎和鼻窦炎；如有血性鼻涕者，成人有鼻腔或鼻窦肿瘤的可疑，婴儿则应疑及白喉或异物。鼻衄除鼻本身疾病所致外，血液病为常见病因。鼻窦的压痛点多在尖齿窝及眼眶上缘靠近内眼角处，如果这些部位有压痛，表示有鼻窦炎可能。鼻窦炎时可出现鼻塞 流脓涕、头痛及鼻窦区压痛。各鼻窦压痛检查如下：
(一)上颌窦 医生双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于鼻翼两侧水平线与通过瞳孔向下垂直的交叉处，向后按压。
(二)额窦 一手扶持病人枕部，用另一手置于眼眶上面内侧用力向后按压。
(三)筛窦 一手扶持病人枕部，以另一只手拇指置于鼻根部与眼内角之间向筛窦方向加压。
(四)蝶窦 因解剖部位较深，不能进行体表检查。各鼻窦体表位置(图5-3-1)
图5-3-1 鼻窦体表位置
四、口
包括口唇，口腔器官及组织及气味等。
(一)口唇健康人口唇红润光泽。口唇苍白见于虚脱、主动脉瓣关闭不全和贫血。发绀表示缺氧。脱水时可出现皲裂，甚至形成痂皮。核黄素缺乏可引起口角糜烂。口唇周围疱疹常见于急性传染病。特别是流行性脑脊髓膜炎、疟疾、感冒等。口唇有红色斑片，加压后即退色为遗传性毛细血管扩张症，除口唇外在其它部位也可发生，口唇肥厚增大见于克汀病(Cretinism)、粘液性水肿(Myxedema)以及肢端肥大症(acromegaly)等。
(二)口腔粘膜注意有无溃疡、出血、充血及黄染。麻疹病人在出疹前2～3天，颊部粘膜可出现小米粒大的白色丘疹，周围有红晕，称为麻疹粘膜斑(Koplik斑)，为麻疹的早期特征。肾上腺皮质功能减退症(Addison病)，口腔粘膜及舌上可有色素沉着斑点。粘膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为粘膜疹(Crathema)多为对称性，见于猩红热、风疹、某些药物中毒。黄疸时可见舌下粘膜黄染。
粘膜溃疡可见于慢性复发性口疮。雪口病(口疮)为白色念珠菌感染，多见于衰弱的病儿或老年患者，也可出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药之后。
(三)牙齿及齿健注意有无齿禹齿、残根及义齿，并记录其名称及部位。记录牙齿部位的方法按下列格式。
正常牙龈为粉红色，不易出血。齿龈红肿容易出血多见于齿龈炎、坏血病、急性白血病齿槽溢脓等。在齿龈游离缘出现灰蓝色点线、是铅中毒特征，称为铅线。出现黑褐色点线，色素沉着，见于慢性铋汞等重金属中毒，分别称为铋线或汞线。应结合病史注意鉴别。
(四)气味(见第四章第一节)
(五)舌 许多局部或全身疾病可使舌的感觉、运动与形态发生变化，这些变化往往为临床诊断的重要依据。检查时应注意舌的颜色，舌的位置与运动，舌苔厚薄及颜色等，舌下神经麻痹时伸出偏向患侧；甲状腺机能亢进时舌平伸常有震颤；呼吸循环衰竭而缺氧时舌呈紫色；猩红热是舌呈杨梅状，称为杨梅舌；贫血及萎缩性胃炎时舌面光滑，称为镜面或光滑舌；长期使用抗菌素或久病衰弱病人舌面呈黑色或黑褐色毛苔，称黑毛舌；由于核黄素缺乏或不明显原因，舌面出现黄色不规格的隆起如地图状，时而剥脱消退，时而重新出现，称为地图舌或移行性舌炎。
(六)咽扁桃体检查病人时让病人张口发阿音，以压舌板压舌的前2/3处，可见腭 、软腭，悬雍垂、扁桃体及咽后壁的情况、视诊时应注意有无充血、溃疡、分泌物或伪膜。扁桃体位于咽腭及 或舌腭 间的扁桃体窝内，正常人不易看见，急性扁桃体炎时，可见扁桃体局红肿，表面有黄白色渗出物或伪膜，容易剥离。白喉的伪膜呈灰白色，与粘膜紧密粘连。如强行剥离，则引起出血，咽炎时有咽后壁粘膜充血或滤泡增生。正常软腭及县雍垂，在发阿音时即向上提，如发生舌咽、迷走神经麻痹时，则不能升起，伴说话带鼻音，吞咽流食时，可逆行至鼻腔。
扁桃体按其大小可分为三度。
一度扁桃体肿大不超过咽腭；
二度扁桃体肿大超过咽腭；
三度扁桃体肿大接近中线。
(七)喉
位于口咽之下，喉下为气管，喉为软骨、肌肉、韧带、纤维组织及粘膜所组成的一个管腔结构，是发音的主要器官。急性声音嘶哑或失音见于急性喉炎；慢性失音见于喉癌(检查方法见耳鼻喉科学)。
1.悬雍垂 2.扁桃体 3.舌腭弓 4.咽腭弓
图5-3-2 扁桃体位置及其大小分度示意图
五、腮腺
腮腺位于耳屏、下颌角，颧 所构成的三角区内。正常腮腺体薄而软，不易触及。腮腺肿大常见于流行性腮腺炎、为冬春季流行的一种病毒性传染病。多发生于小儿及青年，主要症状有发热、开始常为单侧，继而可累及双侧腮腺肿大及压痛。化脓性腮腺炎，多为口腔不洁所引起。
腮腺导管开口相当于上颌第二磨牙对面的粘膜上，检查时应注意导管口有无分泌物。
腮腺肿瘤混合呈结节状，边界清楚，可有移动性。恶性肿瘤质硬、有痛感、发展迅速，与周围组织有粘连，可伴有面瘫。
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