第二节 运动疗法
运动疗法(kinesiotherapy,therapeutic exercise)是为了缓解症状或改善功能而进行全身或局部的运动以达到治疗目的的方法,是物理疗法的主要方法之一。
运动疗法的分类
运动疗法可分别按运动方式,肌肉收缩的型式和治疗作用可分为多种类型。
一、按运动方式分类
(一)被动运动
由外力作用于人体某一部分所引起的动作称被动运动。一般用于维持正常或增大已受限的关节活动范围、防止肌肉萎缩和关节挛缩。
(二)主动运动
依靠患者自身的肌力进行运动的方法称主动运动,患者肌力在3级以上者,均可进行主动运动,单纯的主动运动一般不给予辅助、也不施加阻力,主要用于维持关节的活动范围、进行增强肌力和持久力的训练和增强肌肉之间的协调性的训练。属于主动运动的尚有下列形式:
1.主动运动 肌力达不到3级以上时,可由物理治疗师(PT),健侧肢体或运动器械,帮助患者进行活动。
2.抗阻运动 在肌力达到3级以上时,为增强患者的肌力,可以进行抗阻运动锻炼。这种运动对增强肌力和耐久力有效,但是应在医师的正确指导下进行。抗阻运动的方式有徒手抵抗和器械抵抗两种形式。
二、按肌肉收缩的方式分类
(一)等长运动
等长运动时关节不发生活动,肌肉长度不变,等长阻力训练(Isometric resistance exercise;IRE)是增加肌力的最迅速的方法。经过大量的实验和观察,除按一般等长收缩原理进行的简单训练外(如下肢被石膏固定于伸直位时,让患者经常主动收缩股四头肌),目前常用的还有短暂的等长最大收缩(Brief Isometric maximal exercise,BIME)和短暂重复等长最大收缩(Brief repetition Isometric maxlmal exercise,BRIME) 训练,现将二者的实验和临床依据介绍如下:
1)短暂等长最大收缩训练(EIME):EIME是Rose及其同事提出的,他们企图将Hettinger和Muller的研究结果用于临床,他们要求受试者用股四头肌提起能维持5秒的最大重量,维持期间即对受试者的股四头肌,进行了只有5秒的短暂的等长最大收缩训练,以后每天增加0.6kg。一直到肌力增加曲线进入平台区为止。经过39~90天的训练,发现肌力增长80~162%,用于患者时也得到相类似的结果。
为证明BIME是否比等线收缩(Delorme 和PRE)的效果优越,另一些作者利用小鱼际肌有训练进行这对照观察,结果如表3-2-1。
表3-2-1 BIME和PRE的效果比较
实验前肌力 (gm) |
实验后肌力 (gm) |
平均增加 (%) | |||||||||||||||||||||||||||
实验前肌力 (gm) |
9周后 | 12周后 | |||||||||||||||||||||||||||
肌力(gm) | 平均增加(%) | 肌力(gm) | 平均增(%) | ||||||||||||||||||||||||||
分组 | IRM# | 10RM | |||||||||||||||||||||||||||
实验前 gm |
实验后 gm |
平均增加 % |
实验前 gm |
实验后 gm |
平均增加 % | ||||||||||||||||||||||||
各种运动疗法的原理、方法和应用
为便于叙述,将分两大类来说明。 一、传统的运动疗法 这一大类包括主被动运动,等张、等长和等速收缩,这些方法其主要治疗可归纳为: (一)维持关节活动度 (二)增强肌力 (三)增强肌肉的耐力 (四)加强肌肉协调能力 (五)增强心肺功能和全身对运动的耐力等 二、神经生理疗法 神经生理疗法是以神经生理学为基础,研究出来的治疗运动功能障碍的方法,主要有下述四种。 (一)布巴斯(Bobath)疗法; (二)布鲁恩斯特朗(Brunnstrom)疗法; (三)路德(Rood)疗法; (四)本体感神经肌肉促进疗法(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)疗法。 由于在这些疗法中广泛采用了神经生理学上的促进或易化(facilitation)原理,故又称促进疗法。 促进是一种阈下值的神经冲动使另一种阈下值的神经冲动易于达到达奋阈而引起兴奋的现象。促进在临床应用上的例子如(图3-2-1)。 1.患者随意用力引起的阈下冲动a;由理疗师操纵外周结构引起的阈下冲动b;当两者单独应用时不引起促进,如同时作用即发生促进而使肌肉发生收缩(图3-2-1的右上图)。 图3-2-1 促进的实例 2.患者收缩的意念引起阈下冲动B,由理疗师牵张肌肉,通过牵张传入神经传入阈下冲动A,若A、B单独作用,无兴奋结果,但当A、B同时作用时即可引起肌肉兴奋。 已如上述,两个阈下冲动单独作用不会有促进作用,但若在一定时间内相继作用,而两者的兴奋场在空间又开相重叠则可引起促进效果,这种时空总和是引起促进必须具备的条件,两冲动出现的时间间距越长,促进作用越弱,当相距超过一定时间后,促进作用即消失。 在NPT中,除促进外尚应用了其他神经生理学原理。 (一)本体感神经肌肉促进疗法(PNF) 是利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体刺激和应用螺旋、对角线状运动模式(spiral and diagonal patern)来促进运动功能恢复的一种治疗方法,其理论由Kabat提出,完整的一套治疗方法由Knott和Voss完成。 此法的基本原理是以神经生理、运动学习和运动行为方面的研究成果归纳出来的。 1.有关的基本理论 (1)促进作用 两个或数个阈下刺激错开一定时间作用于同一个神经结构,使两个或数个局部兴奋相重叠而达到阈值,称为时间上的促进。空间上的促进成为同时应用两种不同刺激的理论基础,时间上的促进成为对同一部位的错开一定时间,连续施加两个或两个以上刺激的理论基础。 (2)关于模式的理论 1)对角螺旋型活动的优点。 姿势和运动的发展按一定的顺序,先双侧对称,后双侧不对称,然后是双侧交互,再后是单侧型式,对角线型式运动是最高的型式,因此应大力采用对角线型运动。提倡对角线型运动的理由还有: A:这些型式符合正常生理上有功能的运动型式,大多数肌肉的附着点和纤维排列也符合这种型式。 B:研究大脑整合功能的成果支持这种观点,即自主运动由大量的运动模式而不是由单个的肌肉运动组成。 C:对角线型运动是屈伸、内外旋、内外展三对拮抗肌的结合运动,是正常发育的最后部分和最高型式。 D:所有对角线型运动都越过中线,促进身体两侧的相互作用。 E:对角线型运动总是合并有一定旋转的成分,而旋转是发育的最后和最高型式之一。 2)上肢模式的形成 A.实验证明:在运动中肩胛带前挺促进上肢肌电活动,后缩则抑制上肢肌电活动(Gellhorn E,Johnson D.A)。 B.在人体上的实验证明;肘关节屈曲、腕伸、屈作等长收缩时,肱三头肌、前臂旋前肌与挠侧屈腕肌共同兴奋,组成一种活动模式。肱三头肌、前臂旋后肌与挠侧伸腕肌共同兴奋,组成另一种模式。胧二头肌、前臂与前臂旋前肌和挠侧屈腕肌构成一种模式;肱二头肌与前臂旋后肌和挠侧伸腕肌组成另一种模式(Gellhorn E)。 上述的实验是PNF中设定运动模式中的一些依据。 C.双侧活动的必要性 在人身上的实验证明,双侧性运动和左右交替的运动能更有效地改善被训练肌肉的功能(Hellebrandt F.A等)。 D.运动开始时肢体的位置:在动物和人身上证明刺激总是使处于伸张状态的肌肉首先出现反应(Magnus,R.Gellhorn E,Von Uexkull),因此在运动开始时,应尽量使被训练肌肉处于伸张的位置上。 (3)关于手法技术的一些理论 1)牵张 在动物身上证明,由皮层传出的冲动使被牵张的肌肉兴奋(Gellhorn.E)。 2)抗阻力 在动物身上的实验证明、抗阻作等长收缩使关节不动的情况下,肌肉兴奋性较大(Gellhorn.E)。 3)协同收缩 紧接着进行对抗肌收缩的(Sheringtonc,S)相继诱导定律表明,协同肌收缩-结束,对抗肌的兴奋立即升高。因此如要训练肱二头肌,应先让胧三头肌作最大收缩后,立即训练肱二头肌。 4)抑制 生理研究表明,不少刺激(请参Rood疗法部分)是可以提高运动神经元兴奋阈值的,在NPT中把能提高运动神经元兴奋阈值或对神经元直接产生抑制性作用的刺激和手法,称为抑制性治疗。 (4)关于合并言语刺激的理论 中等强度的声音易于引起运动神经元的活动,较大声音可以改变α运动神经元的活动。在PNF治疗中不强调安静,常用柔和的声音以促进稳定,用较大的声音以促进运动。 2.方法与技术 由91种基本运动模式(头颈3,上躯干6,上肢14,下肢12,强调时间顺序的ROM变化模式2,按发育顺序在治疗垫上进行的38,步行训练7,轮椅和转移5,生活自理2)和15种手法活动技术组成。 (1)运动模式 由于种类较多,篇幅有限,此外仅选代表的一些介绍。螺旋形对角线式运动模式的命名。用一系列大写英文字母和阿拉伯字母组成,其排列和意义如下:第1个字母代表双侧或单侧性,单侧用U(unilateral)代表,不写U时即可理解为双侧;第2个字母(如为双侧时,由于B不标出,故变为第一字母,以下同)常用D代表对角螺旋形(diagonal);第3个字母用阿拉伯字母1代表1型,2代表2型;第4个字母代表伸或屈,伸用E(extension)表示,屈用F(flexion)来表示。上肢填入UE(upper extremity),下肢填入LE(lower extremity)。如UD1FUE即表示上肢单侧1型屈曲式对角螺旋型运动模式,D2ELE代表下肢双侧2型伸展对角螺旋运动模式。以上是肢体的运动模式的命名标记,对于躯干一般用三个字母来表示。 第1,2个字母来表示上或躯干,上躯干用UT(upper trunk),下躯干用LT(lower trunk);第3个字母表或伸或屈,伸用E(extension) 表示。屈用F(Flexion)表示,如UTF代表上躯干的屈曲型、LTE代表下躯干的伸展型。 除此以外,特殊模式另加说明。在进行各种运动模式时,其主要要领可有以下几方面。 (2)主要要领 1)用手刺激(manual contact)以手掌直接接触肌肉、肌腱和关节,对其感受器给予刺激,原则要求以手掌部的蚓状肌接触,不要用指甲顶住患者的肢体,在手掌接触机体时应根据需要对其施加不同的压力,同时要有熟练的技巧给予抵抗,方能引起正确的运动和方向。 2)指示和意志促进(communication)治疗前理疗师要向患者说明一切,例如让患者的眼追视理疗是的手或患者肢体的运动方向,因视觉有较强的空间感。听觉也有很好的时间感,声调的模式对听觉是一种刺激,强的尖锐的声调,如理疗师咕:用力!再用力!使患者有一种紧迫感,在强的抵抗运动中可用这种刺激,在患者稍加努力即可完成的动作中,可用适当的中等强度的鼓励性语言刺激,对某些有恐怖感或紧张的患者,应采用柔和的声调刺激,如多鼓励,多交谈等。总之无论什么状态,在用词上都应用易使患者理解的语言,并注意自己发音的音调。 (3)运动模式示例 1)躯干运动模式 见图3-2-2及表3-2-5。 图3-2-2 上躯干的剁劈模式 黑、灰-操作者 白-患者 黑-起始位,斜线-中间位,虚斜线-最后达到的位置(以下各图同),操作者可以按逆方向进行,逆方向进行时称为×××的逆模式,关于代号、主要训练的肌肉、治疗目换请见相应表。 表3-2-5 躯干运动模式示例
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