第十九节 神经外科病历
一、神经外科病历书写要求
参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。
(一)病史及体格检查
1.在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。
2.有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。
3.对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误 咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。
4.瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。
5.患者有无感觉异常。对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。
6.患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。
(二)检验及其他检查
1.检验 除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能 和血液化学检查以及血气分析等。对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞 的检查。
2.对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇 、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。
3.影像学检查
(1)对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。
(2)根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室 造影等。
4.其他检查 对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。对疑有脑供血不足病人，可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。
对手术切除标本，应描述眼观所见，并送病理学检查。囊肿、脓肿液体，应注意镜检原虫(阿米巴、弓形虫等)、包虫(棘球蚴)、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等，细胞学检查、蛋白定量。为排除颅咽管瘤，需行胆固醇 定量。
二、神经外科病历举例
入院记录
郑金娥，女，30岁，广西宾阳人，汉族，广西宾阳纸板厂工人。因右眼视力进行性减退，眼球突出、失明7年，闭经2年，于1991年5月8日入院，病史由本人口述，当天记录。
患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力 突然减退，视物模糊不清，有双影。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗，未见效果。现因右眼失明，伴有泌乳现象、闭经已2年，病情逐渐加重，特来沪求医。
平素体分健。3岁时患过“庥疹”，否认其他外伤，手术及药物过敏史。
出生 于原籍，在当地工作，未到过外地。无烟酒嗜好。月经3/31～32，血量中等，无痛经史。26岁结婚，1984年人工流产，1987年足月生产一女孩，健康，末次月经1989年6月。丈夫健在。
父亲有高血压多年，母、兄、妹均健在，否认其他病史。
体格检查 体温37℃，脉搏80/min，呼吸80/min，血压 12.0/8.0kpa(90/60mmHg)。发育正常，营养中等。自动体位，神志清，对答切题，体检合作。皮肤色泽正常，无压痛。颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不肿大，无血管性杂音。胸廓对称，呼吸运动平稳 。胸壁无压痛，乳房对称，挤压时有乳法溢出。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及摩 擦音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处，心界不扩大，心律齐，P2>A2。各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部微隆，对称，腹式呼吸存，未见肠型畸动波。腹软，无肌紧 张，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。肠鸣音正常。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿，无运动障碍。
神经系统检查 意识清楚、语言确切，记忆力减退，定向力、计算力均无障碍。无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。嗅觉正常。视力：右眼失明，左眼0.8。视野左侧正常。眼底：右侧视盘苍白，边缘模糊；左侧边界不清，生理性凹陷消失，隆起，屈光度3D，动、静脉比例1：4。右眼上睑下垂，眼球外突、固定、处于外展位，露白0.2cm，向内运动受限。左眼正常、右瞳0.45cm，圆形，对光反射直接、间接均消失。面部感觉存在，对称。张口无偏斜。右侧角膜反向迟钝，左侧正常。面肌对称，露齿、鼓颊、听力正常。转颈、耸肩有力。无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。伸舌居中，舌肌无萎缩。全身感觉存在。四肢活动不受限，肌力V级，无不自主运动。全身浅、深反射均正常。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神经功能正常。
检验及其他检查 血红蛋白110g/L，红细胞3.7×1012/L，白细胞计数6×109/L，中性65%，淋巴30%，嗜酸2%，单核3%，嗜酸粒细胞计数88×109/L。出血时间2min,血凝时间
| 1 | 1 | min。尿常规正常，大便黄软，镜检有蛔虫卵少许。 |
| 2 |
头颅X线平片：视神经孔位见右侧轮廓模糊，邻近有组织块影与其重叠，右眶上裂蝶骨嵴 轮廓不够清楚。右颈侧动脉造影：提示大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向，呈弧形移位。
脑电图检查：各区弥散性低中幅θ波，伴有少量δ波，提示中、高度异常脑电图。
CT检查：右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。
| 1 | 1 | 岁时断乳，但两侧乳腺仍有泌乳现象，且闭经已2年，病后乏力、怕冷、性欲减退。发病期 |
| 2 |
间无发热、恶心、呕吐症状。近期在上海××中心医院就诊，经行右侧颈总动脉造影，发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变，经会诊后转来本院。
过去史 平素体健，3岁时曾患过“麻疹”，否认其他传染病史及皮肤病史。幼年接种牛痘，未接受其他预防接种。
系统回顾
五官器：无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。
呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系：无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。
血液史：无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤、手术、中毒及药物过敏史：无。
个人史 出生于广西宾阳县。20岁中学毕业后，分配在广西宾阳纸板厂工作至今。未到过外地无烟酒嗜好。未吃过生鱼、生肉。否认与动物密切接触史。
| 最后诊断(1984-5-23) | 初步诊断 |
| 1.脑膜瘤，(纤维型)蝶骨嵴内1/3，右 | 1.脑膜瘤，蝶骨嵴内1/3，右 |
| 2.眶上裂综合征，右 | 2.眶上裂综合征，右 |
| 3.垂体前叶功能减退症，继发性 | 3.垂体前叶功能减退症，继发性 |
| 4.肠蛔虫病 | 4.肠蛔虫病 |
| 杨志坚/白 冰 |
白 冰/任美娟 |
病程记录
1991-5-8
患者因右眼视力进行性减退、眼球突出、失明7年，闭经2年入院。入院检查右眼失明，左眼视力0.8。眼底右侧视盘苍白，左侧视盘水肿。右眼上睑下垂，眼球运动受限，明显外突固定。右瞳孔0.45cm，对光反射消失。左瞳孔0.25cm，对光反射直接存在，间接消失。其他神经系统检查阴笥。挤压乳头有乳汁溢出。脑电图提示中-高度异常脑电图。颈动脉造影提示右侧鞍旁、蝶骨嵴脑膜瘤可能。CT检查提示右侧蝶骨嵴 脑膜瘤可能。拟行手术治疗，手术有一定危险性，此点已向家属及单位说明，家属坚决要求手术。
诊断讨论及诊疗计划 患者发病缓慢，病程较长，由于病变涉及鞍区及右侧眶上裂，故出现眶上裂综合征，以及检验提示垂体前叶功能减退。目前诊断已明确，准备择期行颅内肿瘤摘除术。术前检查血、尿常规，出血、血凝时间，肝、肾功能及电解质，测定血糖、红细胞比容，血型交叉试验，酌予配血1000ml。抽血查肝功能、心酶谱、免疫球蛋白、淋巴细胞转化率、玫瑰花试验、C3、CH50等检测。作胸部透视、心电图检查、头颅超声波、动脉血气分析。填写重大手术申请单，术前全科讨论研究治疗方案。
白冰/任美娟
1991-5-10 今日上午诸主任巡视病房，就患者有关诊断及手术问题，组织全科进行讨论，认为：根据病史、体征及脑血管造影，X线特殊位颅片及CT检查等，均提示右侧蝶骨嵴点位性病变，以脑膜瘤可能性大，临床考虑右蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。因病变累及海绵窦、颈内动脉、垂体区等重要部位，术中易有大出血，术前须备血2000ml。临床上已出现垂体前叶功能减退征象，术前应服用皮质激素。手术困难，风险较大，应做好家属工作。讲明手术可能出现的危险。有关手术细节问题还须进行详细讨论。肠蛔虫病拟予甲苯咪唑治疗。
白冰/任美娟
1991-5-16 术前小结
1. 诊断 右侧鞍旁蝶骨嵴(内1/3)脑膜瘤。
2.诊断依据
(1)病史 右眼视力进行性减退、右眼球突出、失明7年，闭经、泌乳2年，伴乏力、怕冷、性欲减退等。
(2)体征 右眼失明，左眼视力0.8；右侧视神经断发性萎缩，左侧眼底视盘水肿；右上睑下垂，眼裂变小，眼球固定。右瞳孔散大约0.45cm，对光反射消失。挤压乳房有乳汁溢出，有泌乳现象。
(3)脑电图检查 提示中至高度异常。头颅X线平片示右侧视神经孔不清，右眶上裂蝶骨嵴轮廓不清，右侧脑血管造影显示右侧鞍旁蝶骨嵴占位性病变。CT示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能。综合以上所见，以右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤可能性最大。
3.拟行手术 开颅探查，肿瘤摘除术。
4.麻醉方法 静脉复合麻醉，气管内插管。
5.术前准备
(1)血常规Hb97g/L,WBC4.9×109/L,中性73%，出血时间1min,血凝时间2min。尿常规则WBC2～4/HP。肝、肾功能、电解质、血气分析，均在正常范围内。
(2)胸透、心电图 均无异常改变。
(3)配血2000ml，预防大出血。
(4)重大手术申请单已批准，家属理解手术危险性，坚决同意手术，并签字。术前全科进行多次讨论及大会诊，详细研究治疗方案。术前3天开始服泼尼松5mg，每日3次。
6.术中估计 肿瘤可能侵及海绵窦颈内动脉及右侧视神经，肿瘤难以完全切除；可能向眶内生长或视神经暴露困难；也可能切除肿瘤牵拉颈内动脉以至损伤及引起大出血，故手术前可先暴露颈总动脉，必要时控制或结扎颈总动脉，然后再行颅内外血管架桥。肿瘤尽量从囊内切除，避免伤邻近重要结构；必要时冷冻切除肿瘤。术中静滴氢化可的松300mg。台上台下密切配合。
白冰/任美娟
手术记录
手术日期 1991年5月21日 开始8：00 结束 11：00
术前日期 右侧蝶骨嵴(内1/3)脑膜瘤？
术后诊断 右侧蝶骨嵴(内1/3)脑膜瘤
手术名称 脑膜瘤大部切除术
手 术 者 诸永成 杨志坚 白冰 任美娟
麻 醉 静脉复合麻醉，气管插管
麻 醉 者 刘得山 顾文英
手术经过 平卧位，先暴露右侧颈总动脉备用，并切开右侧大隐静脉，作下腔静脉插管。
常规用碘酊、乙醇消毒区，铺无菌巾单，以缝线固定。取冠状瓣切口、皮瓣注射0.25% 普鲁卡因液约200ml(含肾上腺素0.5ml)，切开头皮达帽状腱膜下，以钳夹止血，橡皮筋分组固定，钝性及锐性分离皮瓣至双眉弓处。电凝止血，以盐水纱垫包扎，将皮瓣翻向前方。取右侧额颞部跨中线骨瓣，切开骨膜及部分颞肌，颅骨钻孔6个，穿入导板，线锯锯开。撬起骨瓣翻向颞侧，纱布包扎。咬齐骨缘，并向颅底扩大骨窗，以骨蜡涂布止血。脑棉保护骨创缘，切口外缘用治疗巾保护。然后再次洗手。检查硬脑膜张力较大，触之质硬，脑搏动微弱，U形切开硬脑膜并翻向中线侧，以脑棉保护。察见脑搏动仍弱，且脑沟变浅、变平，脑回变宽，脑水肿明显。以大脑棉保护脑皮层。在带线脑棉保护下，用脑压板沿右侧蝶骨嵴向内向后进入颅底，显露肿瘤。风肿瘤位于右侧蝶骨嵴并向中线生长，占据颅中窝前半部，相当于蝶骨嵴内1/3处，且肿瘤突入眶上裂。肿瘤质硬、光滑，界限尚清楚，但与额叶底面、颞叶尖端、外侧裂有粘连，并有椎压。肿瘤直径约4cm。将瘤血管分别用银夹钳夹，并一一切断。在充分显露和直视下，电凝肿瘤包膜，十字形切开，由囊内分块切除肿瘤，最后将瘤壁切除。靠内侧有小块包膜粘连紧密，为避免伤及颈内动脉、大脑内动脉与大脑前动脉，未予勉强切除。用双氧水棉片和电凝止血，并以明胶海棉贴敷创面渗血处。冲洗后未见活动性出血，见脑搏动良好，脑水肿有减退。清点脑棉对数无误后，放回硬脑膜，但未缝合，将骨瓣复位，去除颞侧一小块作为浮动骨瓣，两侧各置多孔橡皮引流管一根，于切口后方另戳孔引出，分别间断缝合帽状腱膜层及皮肤。颈部切口亦缝合，并置橡皮引流条一根。清点敷料、器械数量无误。包扎伤口，术毕。手术顺利，麻醉满意，出血约800ml，输血1000ml。术后安返病房。
标本已送病理科检查。颅内闭式引流管接入无菌引流袋。
诸永成/白冰
1991-5-21 13：00 手术后记录
患者系右侧蝶骨嵴脑膜瘤，今日上午在静脉复合麻醉下行脑膜瘤切除。经冠状切口入路，行右侧额顶颞跨中线瓣。手术所见：硬脑膜张力较高，脑搏动微弱，脑水肿较明显，脑沟变浅，脑回变平。肿瘤位于右侧蝶骨嵴并向中线生长，右侧眶上裂处布满肿瘤组织，质较硬，界限尚清楚，与额叶底面、颞叶尖端、大脑外侧裂有粘连，并有推压。肿瘤直径约4cm，由囊内切除，充分止血后覆盖硬脑膜不缝合，作成浮动骨瓣，皮瓣下置闭式引流管一根，另戳孔引出。手术顺利，麻醉满意。出血约800ml，输血1000ml。术后未醒，送回病房。
术后处理 ①禁食；②报病危；③测生命体征qd；④边补液，边脱水；⑤大剂量皮质激素；⑥应用抗癫痫药物；⑦抗生素防感染。严密观察病情变化。
白冰/任美娟
术后第一天，神志清楚，血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)，脉搏82/min、呼吸20/min，右瞳孔0.45cm同术前，左瞳孔0.25cm，对光反射存在。体温37.5℃。补液量2500ml，补充10%氯化钾20ml，尿量1700ml。创口无渗血，闭式引流量约300ml，淡红色，已送常规检查。心、肺无异常，四肢活动不受限，亦无呕吐现象，今已抽血检测肝、肾功能，电解质，继续观察。
白冰/任美娟
交班记录
患者系右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤，于5月21日在全麻下行脑膜瘤大部摘除术，术后已8天，今日拆除创口全部缝线，切口Ⅰ甲愈合，病人已能进食，一般情况较好，生命体征平稳，可在床边活动，但右侧眶上裂综合征仍未好转，眼球突出较前稍有好转。目前仍应用泼尼松5mg，3/d，余无特殊治疗。病理检查报告为纤维型脑膜瘤。
肠蛔虫病经口服甲苯咪唑，排蛔虫4条。一周后复查粪便中未见虫卵。
白冰/任美娟
1991-5-29 接班记录
患者于5月21日蚝右侧蝶骨嵴 内1/3 脑膜瘤大部摘除术，术后已8天创口拆，创口拆线，愈合良好，能起床活动，食欲尚 佳。右眼球突出较术前已有好转，视力仍未恢复，眶上裂综合征仍存在。激素已改用泼尼松5mg，每日口服一次。目前在恢复过程中。
白冰/任美娟
1991-6-27 出院记录
, 百拇医药(白如林 朱诚)参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 骨科 > 慢性非化脓性关节炎或关节病 > 大骨节病（外科）