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第二十四节 整形外科病历
http://www.100md.com 《病历示范》

第二十四节 整形外科病历

一、整形外科病因历书写要求

(一)病史  同普通外科病历,但应注意询问下列各项:

1.新鲜创伤  受伤原因、时间,急救处理及治疗经过等。

2.后天畸形  依其原因可分为:①烧伤后畸形:烧伤原因、日期、深度、面积、部位、早期治疗,Ⅲ度烧伤植皮时间,创面与供皮区愈合情况,出院时功能恢复程度。②创伤后畸形:负伤原因,早期处理经过,有无感染,创口愈合时间及愈合情况。③感染后畸形:感染原因、时间、治疗经过及愈合情况。④肿瘤:发病年龄,职业,发病时间及经过。

3.先天畸形  家族中有无类似畸形,母亲在怀孕期及围产期有无异常情况,如风疹等病毒性感染。

4.局部病变对功能与外貌要求恢复到何种程度。

5.以往若施行过手术,应询问手术前病变,手术次数、时间、经过、麻醉,手术后创面愈合及效果(包括有无并发症)。

6.询问患者对功能、外貌要求恢复到何种程度。

(二)体格检查  除与普通外科检查相同外,应特别注意下列各项:

1.一般检查  ①注意全身皮肤的质与量:质的方面如皮肤色泽、毛发分布、皮下组织多寡、有无皮肤病等,量的方面发健康皮肤的面积大小等。②注意全身各处疤痕的分布、面积大小,有无增生与形成疤痕疙瘩倾向,以及可供利用的供皮区等。③先天性畸形,应特别注意有无内脏及其他部位畸形。

2.局部检查  ①局部畸形的范围与其性质(如组织移位、增生或缺损等)。②局部病变对周围组织功能与形态的影响。各种运动姿态下详细检查(包括尺量、测量角度、两侧对比等)关节 、肌肉、神经功能障碍程度。③有无感染病灶。

局部情况宜绘图说明,如有条件应照相。

(三)检验和其他检查  除常规检查及测定出血、血凝时间外,凡须在全身麻醉下进行时间手术者,广泛肉芽创面的皮肤移植患者,年老体弱需行较大手术者,以及长期住院曾施行多次手术者,均应查肝、肾功能。必要时作心电图、肌电图、X线等图检查。

(四)记录要求

1.病历记录、病程记录及手术记录同普通外科常规。但手术记录中,除包括简述病史与本次手术目的,并附简图说明外,尚须注明各项测量的数据,例如病变的大小与深度,病变切除或疤痕松解后的创面大小及肢体活动程度,切取皮片的部位、面积与厚度。任意皮瓣之瓣长、蒂宽方向、转移的角度及血运情况。吻合血管的游高皮瓣血管蒂长度、口径、血管吻合方法等。

2.手术前、分期手术过程中及手术后局部情况,应绘简图和照相。照相的体位,必须能完全表达畸形的主要部位与功能活动时的障碍。每次照相的体位、角度应相同,以便治疗前后对比。

3.病程记录应包括:肢体固定的方法与时间、供皮区愈合天数及有无感染,植皮存活率[(存活面积/植皮面积)×100]、开始功能锻炼时间、理疗体疗情况,出院时功能恢复及疤痕改变情况。

二、整形外科病历示范

入院记录

李玉兰,女性,30岁,已婚,江苏苏州籍,汉族,上海市海宁路9弄10号,1991年2月11日以颈部烧伤后疤痕影响抬头及左转动1年,经门诊收治,当日记录,本人供史。

去年2月间工作中不慎失火,致使颈前、双手背部火焰烧伤。10min后,即送往附近地段医院抢救。当时神志清楚,烧伤面积约9%,深度不详。该院予以烫伤膏外敷包扎。两周后手背创面愈合良好,而颈部创面感染,经反复换药2个月后痊愈出院,但颈前部遗留大片疤痕。最初疤痕不影响头部活动,约1个月后逐渐出现抬头及左右转动受限,后伸时口角移位,下唇外翻,口裂不能完全闭合,故来院要求手术,以恢复颈部功能及外形。

平素体健,幼时患过猩红热及肾炎。两年前曾有过牙龈出血及血小板减少现象(78×109/L),去年好转(未复查过)。否认其他急、慢性病史、无药物及食物过敏史。个人史无特殊可记,月经15(3~4/28~30)。家庭史无特殊可记。

体格检查  体温36.4℃,脉搏84/min,呼吸18/min,平稳、规则,血压14.7/10.7kPa(110/80mmHg),发育正常,营养中等,神清合作。皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结肿大。头颅无畸形,眼结膜无充血,鼻、耳、口、咽无异常。颈无抵抗,气管居中。其他见整形外科情况。胸廓无畸形,双肺呼吸音清晰,无罗音。心界无扩大,心率84/min,律齐,音纯,未闻及杂音。腹平软,无压痛及包块,肝、脾未触及,肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形,外阴及肛门无特殊。生理反射存在。病理反射未引出。

整形外科情况  颈部大片不规则疤痕,上自下颌缘,下达胸骨柄,两侧沿至耳垂线,约17×8cm大小,疤痕明显突出于皮肤,凹凸不平,表面无充血、水肿、破溃及皲裂。颌颈角消失。疤痕中央部略硬,周边较软,头部转动时口角有牵拉,头后伸时下唇出现外翻,咀嚼及呼吸运动无影响。

检验  血常规:血红蛋白115g/L,白细胞计数4.7×109/L,中性62%,淋巴34%,嗜酸1%,单核3%,出血时间1min,血凝时间2min,尿常规阴性。粪常规正常。肝、肾功能正常。胸透心肺无异常。

右(cm)

肋间

左(cm)

2.0

2.5

2.0

4.0

3.0

6.0

 

9.0

      听诊:心率84/min,节律规整,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A2,无心包
       摩擦音。

腹部  视诊:腹部平坦,呼吸运动正常,无腹壁静脉曲张及里蠕动波。脐形态正常。肾区无
      饱满、隆起。

    触诊:腹软,无压痛及反跳痛,未触及包块,波动感。肝、脾均未触及,无压痛。

    叩诊:呈轻度鼓音,无移动性浊音及叩击痛,肝浊音上界右第五肋间。脾浊音界无异
      常。

    听诊:肠鸣音3~5/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肛门  阴毛呈女性分布,会阴发育正常,大小阴唇无水肿、充血及白斑,阴道口无分泌物。尿道口无肿胀、发红及压痛。肛周无隆起及脓性分泌物,肛门无皮赘及前哨痔,无瘘管及皮疹。

脊柱及四肢  脊柱呈生理弯曲,无压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛。四肢对称,运动有受限,各关节无红肿、发热及触痛,肌肉丰满,肌力正常。下肢无水肿及静脉曲张,甲床无微血管搏动。股动脉及肱动脉无枪击音,血管弹性无异常,动脉搏动良好,未见杵状及匙状指、趾、双手背皮肤均有不同程度色素减退(烧伤后),但功能良好,对指握拳功能自如。

神经系  四肢运动及感觉良好,二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

整形外科情况

视诊:颈前大片不规则黄褐色疤痕,上自下颌缘,下达胸骨柄,两侧沿至耳垂线,约17×8cm大小。疤痕明显隆起于皮肤,凹凸不平,表面无毛细血管扩张,无破溃及皲裂,颌颈角消失(见下图)。

触诊:疤痕中央部略硬,周边部较软,基底可移动,局部无压痛。

运动:头部处于中立时,周围皮肤无牵拉及移位,左右转动时则对侧皮肤即呈紧张,活动受限;头后伸30°,口裂闭合不全,下唇出现轻度外翻。

检验及其他检查

血像:白细胞计数4.7×109/L,中性62%,淋巴34%,嗜酸1%,单核3%,血红蛋白115g/L。出血时间1min,血凝时间2min。血小板计数140×109/L(14万)。尿常规阴性。粪黄软,成形,虫卵阴性。

肝功:胆红素10.3μmol/L(0.6mg/dl),麝香草酚浊度6U,总蛋白72g/L,白蛋白42g/L,球蛋白30g/L;丙氨酸转氨酶24U。 

肾功:尿素2.0mmol/L(12mg/dl),肌酐88.4μmol/L(1.0mg/dl),CO2cp25.1mmol/L(56vol%)。

颈部烧伤后疤痕

小结

患者女性,本市海宁纸品厂工人,因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院。1年前颈部及双手背火焰烧伤,总面积约9%,深度不详。2周后手部创面自愈,颈部创面感染,经反复换药两个月后痊愈。以后颈部疤痕增厚,并挛缩,影响抬头及转动。患者要求通过手术恢复其功能及外貌。既往曾出现牙龈出血及血小板减少。体检:一般情况尚可,心肺无异常。颈前部大片疤痕约17×8cm,明显高出正常皮肤,无继续增生现象,表面无破溃,中央部较硬,头部转动受限,后伸时下唇发生轻度外翻。一般检验及辅助检查未见异常。

1.手术设计          2.术后正面观         3.术后侧面观

颈部烧伤疤痕手术情况

于左大腿外侧用鼓式取皮机切取20×10cm大小之中厚皮片。供皮区创面出血点大而稀疏,无脂肪颗粒暴露,以厚层敷料包扎,取下之皮片分区植入口底及胸前上部创面,3-0丝线周边固定(见下图2、3),包裹式加压包扎,石膏托制动。

手术顺利,出血不多,麻醉效果满意,病人一般情况良好,术中补液共1500ml,未输血。经用催醒宁注射后醒,安返病室。

1992-2-16 术后病程记录

今日上午在中麻下切除颈部挛缩疤痕,双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植术。术中切除疤痕约17×8cm,皮肤缺损区约20×14cm,转移胸前皮瓣修复颈部创面;并另取左大腿中厚皮片约20×10cm,分别植于口底及胸前创面。手术顺利,出血不多,血压平稳,麻醉效果满意。术后安返病房,头取后仰平卧位,肩下垫枕,并观察血压,脉搏变化,注意局部渗血及呼吸道通畅情况。

高青华/李大明

1992-2-21 交班记录

患者女性,32岁,本市海宁纸品厂工人。因颈部烧伤后疤痕影响抬头、转动1年,于2月11日入院。1年前颈前部及双手背火焰烧伤,总面积约9%,两周后手部创面自愈,颈部创面感染,经反复换药后痊愈。久之,颈部疤痕挛缩增厚,影响抬头及转动,故收入本科。入院时检查:一般情况可,心、肺无异常,颈前部大片疤痕约17×8cm,明显高出皮肤,无继续增殖现象,表面无破溃,中央部较硬。头部转动及后伸时,口角有牵拉,下唇外翻。诊断为颈部疤痕挛缩,烧伤后。入院后经常规检查及辅助检查未发现异常,于2月16日上午在中药麻醉(以下简称中麻)下行颈部疤痕切除,双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植。术中切除疤痕约17×8cm,皮肤缺损20×14cm ,采用胸部皮瓣覆盖颈部创面,另取左大腿中厚皮片约20×10cm,封闭其他遗留创面。手术顺利,术后经过平稳,今为第5天,准备明天启视供皮区,烘烤大腿创面,进行暴露。第10天拆线。余无特殊。

高青华/李大明

1992-2-22  接班记录

患者因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院,入院时颈前疤痕面积为17×8cm,影响头部活动。诊断为颈部疤痕挛缩(烧伤后)。于2月16日上午在中麻下行颈部切疤、双侧胸前皮瓣转移+中厚植皮,经过顺利,整复效果满意,今为术后第7天。体检:病人仍卧床,一般情况可,心、肺正常,腹软,肝脾未触及,脊柱及四肢活动正常,颈部与左大腿包扎敷料完好,无渗出、臭味及疼痛。今日去除左大腿敷料,留一层凡士林纱布,创面比较干燥,无感染,以红外线灯烘烤20min。治疗无特殊,待3日后拆除颈部缝线。

张天华/赵晓明

1992-2-27

今日为术后第10天,启视颈部创面,见两皮瓣色泽正常,皮片100%成活。创口无炎症及分泌物,愈合良好,故今日拆除全部缝线,拆除缝线后继续盖无菌敷料,弹性绷带加压包扎,并用颈围以预防皮片收缩。

张天华/赵晓明

1992-3-14  出院记录

王玉兰,女性,30岁,工人

入院日期  1992-2-14,出院日期1992-3-14,共住院29天

诊断  颈部疤痕挛缩,烧伤后

手术方式  颈部切疤,双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植

经过因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院,于2月16日在中麻下行整复手术,术中切除颈部疤痕,双侧胸前皮瓣转移,口底及前胸植中厚皮片。手术经过平稳,术后10天拆线,皮瓣及皮片全部成活,无血肿及水疱,功能及外形恢复满意,头部左右转动已无牵拉,抬头下唇不再外翻,一般状况良好,供皮区已痊愈。可以出院。

嘱咐出院后继续应用颈围,注意加强锻炼,防止皮片收缩,供皮区弹性绷带压迫。两周后门诊复查。

张天华/袁文斌

(何清濂修订)

刘小琴  校对

2000-05-31/马海茸 排版

 

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