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第三节 结核病门诊记录
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第三节 结核病门诊记录

门诊记录(一)

姓名  何敏香  性别  女  年龄  26岁          门诊号 910514

初诊记录

1991-5-14 右胸痛2周,发热5天。

患者自本月初突感右侧胸痛,咳嗽及深吸气时加重,初以为“神经痛”未介意,以后渐感乏力、不适,咳嗽加重,但无咯痰。5天前午后畏寒、发热,但无鼻塞、流涕、咽痛,自服速效感冒片无效。体温升达39℃,厂医务室按上感治疗,症状不缓解,近日午后体温达38.5~39℃,胸痛略减,并咯少量白粘痰,不咯血,有盗汗、乏力、食欲差。

平素身体尚健,14岁曾摘除双侧扁桃体,无结核病史。近两年经常上腹痛、嗳气、泛酸、经钡餐检查诊断“胃窦炎”。母亲十年前患肺结核,已治愈。

体检  体温37.8℃,脉搏80/min,呼吸16/min,血压16/10.7kPa,结膜及皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及,鼻、耳、咽无炎症,颈软,气管稍左偏,甲状腺不大。右侧胸廓饱满,右胸呼吸动度减弱,右锁骨中线第4肋间以下叩诊浊音,语颤减低,呼吸音消失。叩诊心脏略左移,未闻杂音。腹平软,肝、脾未触及。全腹无压痛。脊柱、四肢无异常。

检验 血常规未见异常。

处理  初步诊断

1.X线胸片检查    1.渗出性胸膜炎 ......


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