第七节 肾脏内科门诊记录
门诊记录
姓名 余美英 性别 女 年龄 35岁 门诊号 900904
初诊记录
1990-9-4 面部及两下肢浮肿2月。
患者自今年7月初开始发觉面部浮肿伴午后两下肢浮肿，劳累时加重，并感腰膝酸软，体重增加，纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无眼观血尿及尿频、尿急、尿痛。经本市海东医院诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺丙酯无效，浮肿逐渐加重。发病一月内无发热、咽痛或关节肿痛。平素体质一般，无特殊病史。
体检 BP20/10.7kPa体重43kg，肾病面容。皮肤略苍白，弹性较差。面部浮肿，两上睑尤甚，咽充血，扁桃体不肿大。心、肺阴性，肝、脾不大，两下肢凹陷性浮肿+++。
检验 尿常规尿蛋白++++，余项阴性，本周蛋白。
处理 初步诊断
1.检验：血浆蛋白、ALT、血脂、 肾病综合征
乙型肝炎抗原抗体系列
2.卧床休息，高蛋白、低盐饮食
3.氢氯噻嗪50mg，晨、午各1次；螺内酯20mg,3/d
4.待床入院。
施勇泉
出院小结
1990-11-1 患者因面部及下肢浮肿2月，伴大量蛋白尿、低白蛋白症、高脂血症，于今年9月11日入院。体检：血压20/10.7kPa，体重43kg，肾病面容，双眼睑浮肿，无贫血貌。颈软，甲状腺不肿大，气管居中，心、肺正常，腹软，肝、脾不大，两肾区无压痛及叩击痛，双下肢浮肿+++。入院后经一系列生化、免疫、影像及肾活检病理检查，已除外继发性肾病综合征。确诊为：①系膜增殖性肾小球肾炎；②乙型肝炎病毒携带状态。经卧床休息、低盐高蛋白饮食、利尿剂及泼尼松治疗，现浮肿已消退，体重40.5kg，尿蛋白+，血浆蛋白38g/L，HBsAg及HBsAg阳性(ELISA)，余阴性。鉴于病情改善，可回家继续治疗，门诊随访。今日出院，共住院53天。出院诊断同上。
嘱咐
1.注意动静结合，防止过劳；
2.低盐高蛋白饮食；
3.泼尼松40mg/d，晨8时顿服；胃舒平1g 3/d
4.门诊随访
顾殷
随访、复诊记录
1991-10-30 患者于去年9月11日到11月1日在我院住院确诊肾病综合征，系膜增殖性肾小球肾炎；乙型肝炎病毒携带状态。入院后第6天开始口服泼尼松40mg/d，结合一般对症治疗，病情改善出院。出院后继续口服泼尼松并逐步减量，其减量步骤如下：
1990-9-16起40mg/d 1991-1-10起30mg/d 1991-2-10起20mg/d 1991-3-10起15mg/d
1991-4-10起10mg/d 1991-5-10起5mg/d
出院后当地医院每1～2月复查均无浮肿，尿蛋白转阴，血浆白蛋白45g/L左右。
体检 一般情况尚好，BP15/10kPa，无贫血貌，面部无浮肿，心、肺正常，肝、脾不大，下肢浮肿。
检验 尿常规正常，血红蛋白140g/L，HBsAg,HBeAg仍阳性，余项阴性。
处理
1.检验血浆蛋白、ALT、尿素氮、肌酐含量
2.门诊随访
石明
1991-11-3
上周检验结果：血浆白蛋白45g/L，球蛋白23g/L,ALT26U,血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/L(1mg/dl)。
处理
1.停用泼尼松
2.观察6个月后复查
石明
1992-4-28
患者自去年11月3日停用泼尼松已半年，浮肿未复发，亦无何不适。当地医院每2月检查一次，血压在14.6/9.5kPa与16/10.7kPa之间，尿蛋白均阴性。
体检 BP14.6/9.3kPa，余均正常。
检验 尿常规正常，血红蛋白140g/L。
处理
1.测定血浆蛋白、ALT、尿素氮、肌酐、Ccr，乙型肝炎抗原、抗体系列
2.门诊随访
石明
1992-5-2
上周检验结果：血浆蛋白、ALT、血尿素氮及肌酐正常，乙型肝炎抗原抗体系列检测仅HBsAg(+),余阴性。Ccr68%。
处理 半休3个月，如仍稳定，可逐步过渡到全日轻工作
石明
(张本立 顾明君)
2000/06/07/排版/马海茸
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