24.5 治疗

http://www.100md.com 《临床营养学》

24.5 治疗

24.5.1 一般治疗原则

治疗糖尿病的措施有药物治疗(包括注射胰岛素和口服降糖药)、营养治疗、运动疗法等。不管采用那种措施，其目的均应考虑：①纠正代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正常值并消除症状；②防止或延缓血管或神经系统并发症的发生与发展；③维持成年人的正常体重，使肥胖者减重，消瘦者增重；④保证儿童和青少年的正常发育并能维持较强的体力活动。

药物治疗：仅就其一般原则扼要介绍如下。

(1)对幼年型病人，绝大多数采用胰岛素治疗。

(2)对成年型病人，首先考虑饮食控制，对肥胖者尤需如此，若控制不满意，再予以药物治疗，其措施为：

影响控制糖尿病病情的因素是多方面的。除采用药物治疗、营养治疗外，尚须加强体育锻练。因为适当的体育运动和体力劳动可以促进糖的利用，减轻胰岛负担。此外，结病人进行宣教，举办各种类型的学习班，使之掌握糖尿病的基本知识，保持乐观与稳定的情绪和有规律的生活制度也是非常必要的措施。

关于病情控制还没有统一的标准。上海第一医学院：《实用内科学》(1981)提出的标准是除病人症状、体征获得减轻、消除或控制，体重恢复至正常标准±5%以内，劳动及工作能力完全恢复正常外，化验指标包括：

血糖(真糖法)(全血) 理想控制 较好控制 一般控制

空腹血糖(mg%) <110 130 150

餐后1h(mg%) <150 180 200

餐后2h(mg%) <130 150 180

餐后3h(mg%) <110 130 150

尿糖(24h总量)(g) <5 <10 <15

口服葡萄糖耐量试验* 恢复正常 明显好转 轻度好转

血脂浓度 恢复正常 明显下降 中轻度下降

胆固醇(mg%)△ <200 < 230 <250

甘油三酯(mg%)▲ <110 < 130 <150

游离脂肪酸(mol·L-1) <600 <800 <1000

*肾糖阈不正常者例外

△国内正常范围110-200mg%，高限230mg%。

▲国内正常范围20-110mg%，高限130mg%。

近年来，采用测定糖基血红蛋白(HbA1)的含量作为评价糖尿病控制优劣的一种方法糖基血红蛋白是血红蛋白主体和糖缩合的产物。它的含量与血糖水平直接相关，能反映测定前几周的体内平均血糖控制水平。未经控制日报糖尿病人HbA₁为正常人的2～3倍。首都医院，向红丁等用微柱层析法测定50个正常人的HbA₁，结果为6.38±0.38%。

24.5.2 营养治疗

营养治疗是治疗糖尿病的基本措施。无论是轻型的还是重型的，无论是用胰岛素的还是用口服药的，都必须通过饮食控制以减轻胰岛β细胞的负担，改善症状。对于年长、体肥而无症状或少症状的轻型病例，尤其是血浆胰岛素空腹时及餐后偏高者常常以营养治疗做为首要措施。对于重型或脆型病例，除药物治疗外，更宜严格控制饮食以防病情波动。

(1)营养治疗的原则 随着胰岛素的问世和临床研究的不断深入，对糖尿病的营养治疗原则也有所改变。30年代，胰岛素问世前后，营养治疗的原则是半饥饿疗法，以我国当时治疗的为例，总热能的供给量按105KJ·kg-1·d-1计算相当于病人的基础热能消耗。治疗初期碳水化物量为60～100g·d-1，占总热能的20%；脂肪量为100g左右，占总热能的60%，病情好转后碳水化物不超过240g·d-1，纯属低热能、低碳水化物、高脂肪饮食。内容见表24-4。50年代略有改变，即保证生理需要，轻体力劳动的病人，每日热能供给量是6300～8400kJ，蛋白质80～120g；碳水化物所供热能占总热能的40%。按我国的饮食结构来衡量仍属低碳水化物饮食。直至60年代，由于血管并发症已成为糖尿病人的主要死亡原因时，才提出了应提高碳水化物的进量，减少脂肪进量的主张。所美国糖尿病委员会报告，糖尿病人比非糖尿病人心脏病的发病率多2倍，坏疽多5倍，肾功能衰竭者多17倍，双目失明者多25倍。血管并发症的机理虽然尚不十分明了，但是实验资料说明控制血糖、血脂的升高，改善病情是可以减少或延缓并发症的发生和发展。首都医院的病历分析，病情控制好与尚好的糖尿病人，冠心病的发病率是34.3%，控制较差和差的，其发生率为48.2%，差别显著，P<0.025；控制好或尚好的糖尿病人在十年内眼底病变无恶化升2～4级者有38～52%，差别非常显著，P<0.005。因此，在制定营养原则时必须与防治血管并发症结合起来进行考虑。

表24-4 30年代糖尿病初期治疗的食谱内容

*当时1斤=16两，1两=31g。

①总热能：多数学者认为合理控制热能是糖尿病营养治疗的首要原则。糖尿病人的热能供给以能维持或略低于理想体重为宜。对肥胖者必须减少热能摄入以减轻体重。对消瘦者必须提高热能摄入以增加体重。热能计算方法见“饮食的计算与计划”一节。

②碳水化物；近年来实验资料表明，在合理控制热能的基础上给予高碳水化物饮食(占总热能的60%左右)，不仅能改善葡萄糖耐量，而且也不增加胰岛素的需要量。高碳水化物饮食可提高胰岛素的敏感性，尤其对有内源或外源胰岛素的患者更是如此。认为影响血糖升高的因素主要在于总热能的摄入。除碳水化物能供给机体需要的葡萄糖以外，其它热源营养素也可提供。至于提高碳水化物进量是否可促使血清甘油三酯升高的看法并有一致。因为影响空腹血脂的因素甚多，如膳食中的总脂肪量、饱和脂肪酸量、总热能等等都 是影响因素。有人认为在糖尿病人中高碳水化物所引起的空腹甘油三酯升高是暂时性的，一旦病情控制好，血清甘油三酯可降低。目前，多数主张饮食中碳水化物提高到占总热能的60%左右，日进量控制在250～350g。对肥胖者可控制在150～200g，相当于粮食150～250g。对使用胰岛素的患者可适当放宽。对单纯饮食控制而又不满意者可适当减少。

含碳水化物的食物有：①蜂蜜(含葡萄糖34.2%，果糖40.5%)、白糖、红糖等精制糖，所含碳水化物属双糖类，含量约90%，这类糖在肠道易于吸收，故升血糖作用较迅速，因此糖尿病人应忌食。低血糖时例外。凡欲甜食者可以少量木糖醇，甜叶菊等代替精制糖；②米、面等谷类，主要含淀粉属多糖类，含量约80%，在肠道的吸收速率低于双糖类。糖尿病人可按规定量食用；③土豆、山药等块根类食物，其所含淀粉为多糖类，含量在20%，可代替部分主食食用；④水果类含果糖较多，约含碳水化物10%左右，其吸收速率较快，对血糖、尿糖控制不好的病人最好免食。一般，建议于两餐之间或晚间睡觉前试食少量；⑤蔬菜灯含有少量碳水化物，含纤维较多。如叶菜类仅含1～4%的碳水化物。其吸收速率甚慢，可适量多用。

近期文献报道，含碳水化物食物的组成不同，血糖升高的反映亦不同。Jenkins等人给健康受试者分别食用62种含碳水化物食物，然后测其血糖指数

(血糖指数+某食物在2h内血糖升高面积/相当含等量葡萄糖在2h血糖升高面积×100)

结果是块根类食物的血糖指数大于谷类，谷类又大于豆类，而且血糖指数还受烹调方法的影响，譬如新鲜土豆的血糖指数为70±8，炸土豆片的则为51±7。首都医院也对正常健康者做了24种的含碳水化物食物的血糖指数。结果见表24-5。

表 24-5 多种作物的血糖指数

*二合面：玉米面：黄豆粉=3：2

**三合面：玉米面：黄豆粉：标准面粉=2:2:1

上表说明二合面、三合面、莜麦面等升血糖的作用较白米、白面缓慢，这类食物是否可推荐为糖尿病人的较佳食品还是待于进一步的验证。这又为糖尿病的食物选择提供了新的课题。

③脂肪：既然防止或延缓血管并发症的发生与发展是治疗糖尿病的一个原则，那么减少饮食中脂肪进量也就十分重要了。目前的主张是，饮食中脂肪所供热能应减到占总热能的25～35%甚至再低些，按每公斤体重计算应低于1g。并限制饱和脂肪酸的摄入。富含饱和脂肪酸脂肪有牛、羊、猪油、奶油等动物性脂肪(鸡、鱼油除外)。植物油如豆油、花生油、芝麻油、菜籽油等含多不饱和脂肪酸(椰子油例外)，可适当多用。除上述油脂外，肥肉含 脂肪量按肉的肥瘦程度而定，高者可达90%。花生、核桃、榛子、松子仁等的脂肪含量也不低，含量在40～60%。胆固醇与心血管病关系密切，一般主张，每日摄 入量应低于300mg。值得提出的是血清胆固醇浓度除与饮食胆固醇含量有关外，尚受饮食总热能、总脂肪量及多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比值(P/S)等因素的影响。此外，血清胆固醇主要是由各组织细胞合成(以肝脏合成为主，占60～80%)，仅有少量由食物摄取。而且食物胆固醇还可通过反馈作用调节肝细胞的合成。再有，食物胆固醇的吸收也随摄入量的增加而递减。有人观察摄食1、3、6g胆固醇后其吸收率分别为60、40或30%，因而对高胆固醇血症的治疗不宜单纯强调胆固醇的摄入量，而应考虑全面。富含胆固醇的食物有脑、肝、肾等脏腑类和蛋类。由于影响因素较复杂，故有人认为每日吃一个或隔日吃一个鸡蛋均未尝不可。

④蛋白质：糖尿病人的蛋白质供给量与正常人近似。成年人为1g·kg^-1·d^-1。但当病情控制不好时，易出现负氮平衡，故供给量需适当增加，按1.2～1.5g·kg^-1·d^-1计算。目前主张蛋白质所供热能占总热能的10～20%，其中动物蛋白质占1/3。素食者，供给量要提高，因植物蛋白质的生理价值低于动物蛋白质。

乳、蛋、瘦肉、干豆及其制品含 蛋白质较丰富。谷类的蛋白质含量虽不高(含7～10%)，但由于在我国膳食中用量较多，因此也是供给蛋白质不可忽视的来源。若每日吃谷类300g，即可摄入蛋白质21-30g，约占全日供给量的1/3～1/2。

⑤维生素和无机盐是调节生理功能所不可缺少的营养素。凡病情控制不好的患者，易并发感染或酮症酸中毒，要注意维生素和无机盐的补充，因为这类病人的糖原异生作用旺盛，B族维生素消耗增多。补充B 族维生素，包括B12可改善神经症状。粗粮干豆类、脏腑类、蛋类及蔬菜(尤其绿叶蔬菜)类B族维生素较多。补充维生素C可防止因缺乏而引起的微血管病变。新鲜蔬菜是供给维生素C很好的来源。酮症酸中毒时要注意钠、钾、镁的补充以纠正电解质的紊乱，平时钠盐摄入不宜过高，过高易诱发高血压和脑动脉硬化。三价铬是葡萄糖耐量因子(GTF)的组成成分，作用于葡萄糖代谢中的磷酸变位酸，没有铬的参予时，其活性下降。有人观察给老年患者每日补充含铬酵母8g，可改善葡萄糖耐量，降低血清胆固醇和总脂质。含活性铬的食物有酵母、牛肉、肝、蘑菇、啤酒等；锌能协助葡萄糖在细胞膜上转运。每一分子胰岛素含有2个锌原子，估计锌与胰岛素活性有关。锌的主要来源是动物性食物。

⑥食物纤维：流行病学的调查以及临床研究都提出食物纤维有降低空腹血糖和餐后血以及改善葡萄糖耐量的作用。其作用机理可能与纤维的吸水性，与纤维能改变食物在胃肠甩的道传送时间等特点有关。因此主张在糖尿病饮食中要增加食物纤维量。至于增加多少或增添那类纤维还无明确规定。Jenkins等所用的高纤维饮食是选用可溶性的纯净纤维瓜耳胶(guar)，用量为每日25g。Amderson等的高碳水化物、高纤维饮食是选用含 不溶性的纤维如整谷、麸皮、豆及蔬菜等。饮食中碳水化物占总热能的70%，蛋白质占19%，每4200kJ含 食物纤维12～28g。Liranda等人的高纤维纤维饮食，每日供给粗纤维20g。值得提出的是无论添加那类纤维，一定要符合卫生学要求，防止有害杂质的掺入和霉菌的污染。添加可溶性纤维果滧可瓜耳胶时，要注意纤维的粘度。有人给正常人50g葡萄糖负荷时，若加瓜耳胶，则血糖值较对照组明显降低，但如代之以水解后无粘性的瓜耳胶，则降血糖作用消失，说明降血糖的作用与纤维水溶液的粘度呈正相关。在补充不溶性纤维如麦麸、黄豆皮等时，用量不宜过多，否则影响无机盐和维生素的吸收。再有，食物纤维最好与碳水化物食物混有一起依用以发挥它的作用。目前，有些食物成分表的粗纤维含量有足以反映食物纤维的实际含量，因为测定粗纤维仍用Hernrich Einhol 方法，此法可使8%的半纤维素、50～90%的木质素、20～25%的纤维素漏掉。

⑦酒精：每g酒精可供热能29kJ，酒精代谢不需要胰岛素。因此，有人认为少量饮酒是允许的。但是，我们认为，还是以不饮为宜，因为酒精除供热能以外，不含其它营养素，长期饮用对肝脏不利，易引起高甘油三酯血症。另外少数服磺脲类药物的患者饮酒后易出现心慌、气短、面颊红燥。注射胰岛素的患者易引起低血糖。

⑧餐次：为了减轻胰岛素的负担，使之合理分泌胰岛素，糖尿病人一日至少进食3餐，而且要定时定量。注射胰岛素或易出现低血糖的患者还应在3次正餐之间增添2～3次加餐，即从三次正餐中匀出一部分食品留做加餐用。这是防止低血糖，行之有效的措施，值得采用。三餐饮食内容要配搭均匀，餐餐有碳水化物、脂肪和蛋白质。这样有利于减缓葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放。David Estrick等将成年型病人分组，一组单纯给葡萄糖50g(CHO组)，另一组除葡萄糖外尚加酪蛋白钙(Cacaseinate)30g和脂肪(鳄梨油，avocadooil)40g(CHO-P-F组)，然后观察各组的升血糖反应。如图24-5所示。经口葡萄糖组，血糖升高快，加蛋白质和脂肪组，血糖升高慢。

图24-5 不同营养内容的血糖反应

(2)饮食的计算与计划

①营养素供给量的计算：

热能计算：按照患者的年龄、性别身高、现实体重、劳动强度确定热能供给量。凡现实体重超标准体重20%者为肥胖，低于20%者为消瘦。标准体重可从表24-6查找，亦可按下述公式粗略计算：身高(cm)-105=体重(kg)。如身高170cm者，其标准体重应为170-105=65kg。然后再参看表24-7的热能供给标准计算时即参考前述治疗原则，(三者占总热能分配比分别为45～65、10～20、25～35%)，又要结合患者的饮食习惯、病情需要等。对消瘦患者，蛋白质和脂肪摄入量应适当提高；对肥胖者，肥胖和碳水化物摄入量要相应减少等。

举例：患者，身高170cm，现实体重80kg，标准体重65kg，体型肥胖，从事办公室工作，平时食量中等。单纯饮食治疗。

全日热能供给量为65kg×(84～105)kJ=5460～6825kJ。既然该患者平时食量中等，体型肥胖，为了使其减重，那么全日热能供给量即可按5460kJ估算。减重饮食中蛋白质进量不宜过低，因此按占总热能的20%计算，碳水化物、脂肪分别按55和25%计算。即全日蛋白质供给量为(5460kJ×20%÷17kJ)65g，碳水化物为(5460kJ×20%÷17kJ)180g，脂肪为(5460kJ×25%÷38kJ)36g。

②食谱内容的计算与计划：按食品交换份(详见“食物交换份”一节)计算与计划 根据患 者的全日营养供给量，半结合其日常饮食内容和习惯，利用表24-10所列各类食物的计划营养成分计算和计划食谱内容。

表24-6 上海地区成年人, http://www.100md.com

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