以降压为根本原则
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一个遵循指南、基于个体化分析的优化治疗方案,使得1例“发病10年,加重3~4年”伴多重心血管危险因素的难治性高血压患者在半年内逆转病情,而在这一方案的探索过程中,始终贯穿着一条主线——
病例摘要
病史:患者男性,52岁,发现血压高10年,加重3~4年。10年前血压轻度升高,未诊治;5年前诊断“糖尿病”。近3~4年血压持续中至重度升高,伴头晕,先后服用复方降压片、硝苯地平缓释片,血压控制未达标并出现心悸、踝部轻度浮肿症状,改用依那普利10 mg qd、托拉塞米5mg qd、拉贝洛尔100 mg tid;血压控制在140~150/90~100 mmHg,伴明显“晨峰”现象。
入院查体:体质指数(BMI)25 kg/m2,腰围90 cm;血压144/92 mmHg,心肺腹未见异常,双下肢无浮肿。
实验室数据:血钾3.4 mmol/L;血肌酐115 μmol/L,估计肾小球滤过率(eGRF)60 ml/min,尿白蛋白/肌酐比值12 mg/mmol;甘油三酯(TG)2.53 mmol/L,总胆固醇(TC)5.20 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.92 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.52 mmol/L;空腹血糖6.8 mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)6.9%;心电图及超声提示左房增大、左室肥厚。经查除外继发性高血压。
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临床诊断:原发性高血压、2型糖尿病、慢性肾脏疾病(CKD2-3期)、代谢综合征、左室肥厚。
治疗方案
此例属原发性高血压极高危患者,其基础血压高,经三种药物治疗,血压仍>140/90 mmHg,故属难治性高血压。根据2007版欧洲高血压指南(下简称新指南)建议,对于高危/极高危患者,首要任务是强化降压,目标值≤130/80 mmHg。
策略1:注重药物联用的合理性
破:原方案为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)加托拉塞米(襻利尿剂)。从降压层面分析,此种联合不是最佳方案。
立:根据新指南,糖尿病、糖尿病肾病应首选ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。左室肥厚者优选ACEI、长效钙通道阻滞剂(CCB)和ARB。该患者血压尚未达标,首选ACEI基础上联合长效CCB。
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剖析:降压药物联合治疗是血压达标的关键,但不能忽视药物联合的合理性。噻嗪类利尿剂一直作为联合用药的基础,其优势为降压效果好、避免水钠潴留、证据多、价廉。但长效CCB更应作为此例患者联合治疗的基础用药,理由如下。①目前已公认,二氢吡啶类CCB降压作用最好(与利尿剂相似),中国乃至亚洲人群对CCB的反应性较好,亚洲人脑卒中患病率高,而脑卒中是血压依赖性最强的高血压并发症。②新指南更新了联合用药的“六边型”方案,进一步显示出CCB与其他降压药联合的证据,以及兼容性最好的优势。小剂量利尿剂不良反应虽小,但有学者质疑小剂量能否达到足够的降压疗效。因此,当利尿剂难当重任时,以CCB作为联合的基础用药未尝不可。目前新型复方制剂也是众多药物与CCB的联合,其降压及心血管保护作用的研究成果也频频亮相于重大国际讲坛。③CCB没有绝对禁忌证,对于基层无疑是难得的优势(只需监测血压)。④二氢吡啶类CCB价位并不高,可选择范围大。在条件允许时,新指南也不主张以牺牲疗效为代价。
当然,并不是说噻嗪类利尿剂就此成为二线或三线药物。对于血压较高、尤其需三种降压药才能达标的患者,利尿剂在其降压组合中是必不可少的,除非有禁忌证。
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策略2:慎选利尿剂
破:原方案选用襻利尿剂托拉塞米,原则上并无错误。襻利尿剂利尿作用强,对肺血管、肾血管有一定扩张作用,但降压作用差;主要用于肾功能不全、心衰或高血压急症伴有高容量负荷患者的静脉用药。托拉塞米作用时间短,口服后1~2小时达高峰,持续6~8小时。本例患者血压未达标,晨峰血压高,需要作用更强、更持久的药物。
立:推荐复方阿米洛利(阿米洛利+氢氯噻嗪)。
剖析:噻嗪类利尿剂早期降压机制为中度利尿、降低容量负荷;长期利尿作用不明显,但仍有持久的降压作用,因其具有降低血管平滑肌细胞内钠离子浓度、扩张外周小动脉、降低总外周阻力的作用,故被指南推荐为高血压长期治疗的一线用药,其中氢氯噻嗪最常用,其口服后4~6小时作用达高峰,可维持18小时。原方案之所以选用襻利尿剂替代噻嗪类利尿剂,可能考虑到该患者肾功能受损或有微量蛋白尿。肾功能不全时,体内有机酸聚集,与噻嗪类竞争有机酸分泌通道,从而影响噻嗪类利尿剂达到作用部位;伴大量蛋白尿时,也防碍噻嗪类利尿剂发挥降压作用。因此,在血肌酐>2.0~2.5 mg/dl或肾小球滤过率<15~20 ml/min时,不宜使用噻嗪类利尿剂,可改用襻利尿剂,但本病例不属于这种情况。
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策略3:走出β受体阻滞剂使用误区
破:原方案中拉贝洛尔属短效非选择性β1受体阻滞剂,兼有α1受体阻滞作用,口服降压作用温和,对心率影响较小,对代谢无不良影响,还可用于妊娠高血压。常用剂量200~450 mg/d(4~9片/天)。但对于该例难治性高血压患者,该药疗效差,服药次数及药片量过多,影响患者依从性。
立:建议停用拉贝洛尔。为控制心率及血压,采用小剂量高选择性β1受体阻滞剂(比索洛尔)。
剖析:对于糖尿病患者是否可应用β受体阻滞剂,以往存有认识误区。最新指南指出,糖尿病患者最大的获益来自降压本身,ACEI/ARB应作为糖尿病的首选药物,但考虑到糖尿病患者往往血压难以达标,常需联合治疗,所以可选用其他任何一类降压药。至于β受体阻滞剂对糖脂代谢具有的不利影响,新指南指出,糖尿病患者不要首选β受体阻滞剂及利尿剂,对于有代谢综合征及有糖尿病风险者亦不推荐联合使用β受体阻滞剂与利尿剂。本病例并未首选β受体阻滞剂,而是为进一步控制心率及血压,采用了小剂量高选择性β1受体阻滞剂,因为对于糖尿病,抑制交感兴奋也很重要。
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策略4:综合控制心血管危险
剖析:危险因素的识别及干预是优化治疗方案的重要内容,其目的是最大程度地降低总体心血管危险性。新指南更加强调心血管危险因素的检测与评估,并推荐采用敏感性好、易于操作的方法评价亚临床器官损害情况。微量蛋白尿/肌酐比值较24小时尿蛋白排泄率更易操作,虽费用较高,但在可接受范围内。而eGRF综合考虑年龄、体重等因素,经校正后对肾功能评价的敏感性优于血肌酐。对本例患者尿白蛋白/肌酐比值及eGRF的评估,为优化治疗提供了重要依据。正是在对综合危险因素的评估前提下,制定出多重危险因素的干预方案。
最终方案及疗效
1.控制血压:停依那普利改用赖诺普利,加用氨氯地平(5 mg,qd);停托拉塞米改用复方阿米洛利(阿米洛利和氢氯噻嗪);拉贝洛尔减量并停用。4周后血压基本达标,但心率>80次/分,加小剂量比索洛尔(2.5 mg,qd)。随访半年,血压<130/80 mmHg,心率正常。
2. 控制血糖:在饮食治疗基础上服用二甲双胍1500 mg/d,格列齐特缓释片60 mg/d。随访半年,空腹血糖5.0~6.0 mmol/L、餐后2小时血糖7.5~8.0 mmol/L,HbA1c 6.0%~6.5%。
3.纠正脂代谢紊乱:控制饮食,加强运动,给予阿托伐他汀10 mg,qn。随访半年后血脂恢复至正常水平,阿托伐他汀维持用量5 mg,qn。
4. 抗血小板:长期服用阿司匹林。
5. 定期复查:每3个月复查肾功能,其结果逐渐改善。, 百拇医药