儿科科急诊的病史采集 .doc
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参见附件(31kb)。
儿科科急诊的病史采集、体格检查和实验室检查
儿科儿科急诊疾病的特点是起病急、变化快、发展迅速，如果不能及时对病情作出准确的判断，往往会延误抢救时机，造成不可挽回的后果；而如果能够及时对病情作出准确的判断，将直接指导采用正确的处理方案，对于挽救患儿的生命、减少并发症和后遗症具有极其重要的意义。因此，要求急诊医生必须在尽可能短的时间里完成准确的病史采集、体格检查，并实施针对性的实验室检查和器械检查，以便对病情作出正确的评价，为选择正确的治疗方案和判断预后提供第一手资料。
一、 病史采集
病史采集可以帮助了解病因和判断病情。儿科急诊的疾病几乎涵盖所有系统，包括呼吸、循环、神经、内分泌、泌尿、消化、血液、五官、皮肤等。因此，儿科急诊病史采集的内容与一般儿科病史采集的一样，现病史是重点，包括患儿有哪些症状、症状从什么时候开始出现、发生症状前有没有其他异常、症状的发展过程、治疗经过、治疗效果、已经做过哪些检查以及目前的情况等。
儿科急诊的常见症状有高热、惊厥、意识障碍、瘫痪、呼吸困难、紫绀、呕血、便血、哭闹、头痛、呕吐、腹痛、血尿、少尿等。这些症状是了解病情的重要线索，对判断哪个系统的疾病至关重要，必须重视。
同时，病史采集过程中也不能忽略个人史、既往史、家族史以及社会环境中可能与本次患者相关的因素。
必须强调的是，儿科急诊病人的病情往往较危重，病史采集必须快速准确，而不能慢条斯理系统地进行。应当先有重点地简要地问明情况，然后边询问边检查边抢救，以免延误救治。例如，可以根据患儿明显存在的症状采取针对性的措施，如退热、止痉、止痉、吸氧、止血、气管插管、气管切开、输液等，尽可能阻止病情的恶化。详细的病史则在病情相对稳定的情况下进一步完成。
二、 体格检查
体检检查是急诊医生在诊断过程中获取第一手材料的十分重要的环节，结合病史资料，一般可以对患儿的疾病作出初步的诊断，并决定进一步采取哪些检查和采用哪种治疗方案。
完整的体格检查至少包括下列内容：
1.一般情况 首先了解患儿的体温、呼吸、脉搏、血压等基本生命体征，同时观察其意识状态以及发育、营养状况是否正常。大多数慢性病患儿的营养状况较差，体格瘦小；意识障碍则是病情危重的征象。此外，小孩的精神状态和体位是否正常也是检查时必须注意的，例如，有心力衰竭时患儿往往比较烦躁，不喜欢平卧于床上。
2.皮肤、黏膜 是否存在皮疹、瘀斑、青紫、水肿、黄疸或苍白等异常，注意观察这些症状发生的部位和程度。例如，水肿的出现往往提示发生了肾脏或心脏疾病；皮肤出血点、瘀点、瘀斑提示血液系统疾病或急性严重感染；黄疸提示肝脏或血液系统疾病。
3.淋巴结 检查枕后、颈部、耳后、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结，注意其数目、大小、质地、活动度等。全身淋巴结异常提示血液系统疾病或肿瘤；局部淋巴结异常往往提示附近脏器发生炎症或肿瘤性病变。
4.头部 包括头颅、面部、眼、耳、鼻、口唇和口腔等。
(1) 头颅：注意头颅大小、形状、血肿或伤口情况。对于小婴儿应特别注意观察其囟门，是否隆起或凹陷，囟门隆起紧张表示存在颅高压，囟门凹陷提示可能存在脱水。
(2) 面部：有无特殊面容。如先天患型常常合并先天性心脏病，这种患儿的面容比较特殊，表现为眼裂细小、眼角上斜、双眼距增宽、鼻梁扁塌、耳廓较小和舌头常伸出口外。
(3) 眼、耳、鼻：有无眼睑浮肿、结膜充血；观察瞳孔大小、形状和对光反应。检查耳道，有无脓性分泌物。观察有无鼻翼扇动、鼻腔阻塞、出血或异常分泌物。
(4) 口唇、口腔：观察口唇颜色，有无肿胀、皲裂、青紫等异常。检查黏膜、舌头、扁桃体、咽部等部位有无充血、溃烂、肿胀等异常。
5.颈部 重点观察有无颈部血管强烈搏动或颈静脉显露，颈静脉显露见于右心功能衰竭、急性心包填塞和三尖瓣闭锁等严重心脏疾病。检查甲状腺有无肿大。注意检查气管位置，气管移向一侧提示对侧气胸或大量胸腔积液，或同侧严重肺不张。
6.胸部 包括胸廓、肺和心脏等。
(1) 胸廓：观察自主呼吸运动、局部畸形、双侧是否对称等情况。
(2) 肺：注意呼吸频道、幅度；有无出现呼吸困难，如肋间间隙、胸骨上窝、剑突下在吸气时发生向内凹陷，即"三凹征"。此外，触诊、叩诊和听诊对于发现胸腔和肺部疾病也很有帮助。例如听诊可以根据细湿啰音判断是否存在肺炎或肺水肿等异常；哮鸣音提示支气管哮喘或心源性哮喘。
(3) 心脏：观察心脏搏动和心前区的情况，心脏扩大可引起心前区隆起，长期的呼吸困难和心脏扩大也可以导致位于胸廓中部的胸骨突出而形成"鸡胸"。心尖搏动不在正常位置、心尖搏动强烈、范围较大，反映存在心脏扩大。此外，触诊、叩诊和听诊对于诊断心脏疾病也至关重要，包括心率、心律、心音、杂音和附加音等。例如心率增快、心音低钝、奔马律提示急性心肌炎和心力衰竭等；而心包摩擦音常常表示急性心包炎。
7.腹部 检查时注意是否有腹胀、腹水、肿块等，注意检查肝脏和脾脏是否肿大及其位置、大小、表面和质地等有无异常。肝脏和脾脏位置不正常往往提示存在复杂的心脏血管畸形；肝脏肿大则往往是心力衰竭的重要表现；肝、脾均肿大时应注意肝脏、血液系统、结缔组织、代谢性疾病或全身感染如败血症、粟粒性肺结核、感染性心内膜炎等。
8.脊柱、四肢 注意观察四肢主动运动和被动运动有无障碍，是否存在关节肿胀、手指畸形等。
9.会阴部 重点检查肛门有无异常、外生殖器有无畸形、有无异常分泌物和外伤等。
10.神经系统 该项检查在儿科急诊尤其重要，必须及时完成。内容包括下列几项。
(1) 一般检查：神志、精神状态、面部表情、反应等。对于小婴儿还应重点观察其囟门情况。
(2) 脑膜刺激征：重点查颈阻力、Kernig征和Brudzinski征。
(3) 神经反射：检查神经反射时应考虑到小儿不同时期的生理特点。吸吮反射、拥抱反射、握持反射等属于新生儿期的生理反射；提睾反射、腹壁反射等在小婴儿时期较弱或引不出；Brudzinski征在2岁以下可以呈阳性。
一般地说，急诊医生在进行体格检查时应当注意下列几点：
(1) 首先要取得患儿及其家长的合作，尽可能争取在安静状态下进行检查，以免因哭吵而影响检查结果。
(2) 由于儿科急诊疾病可以出现诸如休克、尽力衰竭、呼吸衰竭、颅高压等短时间内可能危及生命的状况，因此应特别强调对体温、脉搏、呼吸、血压和意识状态等生命体重的监测，及时发现异常变化。
(3) 在病情相对稳定的情况下，应尽可能完成全身系统的体格检查，以便更好地判断病情、寻找病因和减少并发症。
三、 实验室检查
实验室检查在儿科急诊中的作用日益受到重视 ......
儿科科急诊的病史采集、体格检查和实验室检查
儿科儿科急诊疾病的特点是起病急、变化快、发展迅速，如果不能及时对病情作出准确的判断，往往会延误抢救时机，造成不可挽回的后果；而如果能够及时对病情作出准确的判断，将直接指导采用正确的处理方案，对于挽救患儿的生命、减少并发症和后遗症具有极其重要的意义。因此，要求急诊医生必须在尽可能短的时间里完成准确的病史采集、体格检查，并实施针对性的实验室检查和器械检查，以便对病情作出正确的评价，为选择正确的治疗方案和判断预后提供第一手资料。
一、 病史采集
病史采集可以帮助了解病因和判断病情。儿科急诊的疾病几乎涵盖所有系统，包括呼吸、循环、神经、内分泌、泌尿、消化、血液、五官、皮肤等。因此，儿科急诊病史采集的内容与一般儿科病史采集的一样，现病史是重点，包括患儿有哪些症状、症状从什么时候开始出现、发生症状前有没有其他异常、症状的发展过程、治疗经过、治疗效果、已经做过哪些检查以及目前的情况等。
儿科急诊的常见症状有高热、惊厥、意识障碍、瘫痪、呼吸困难、紫绀、呕血、便血、哭闹、头痛、呕吐、腹痛、血尿、少尿等。这些症状是了解病情的重要线索，对判断哪个系统的疾病至关重要，必须重视。
同时，病史采集过程中也不能忽略个人史、既往史、家族史以及社会环境中可能与本次患者相关的因素。
必须强调的是，儿科急诊病人的病情往往较危重，病史采集必须快速准确，而不能慢条斯理系统地进行。应当先有重点地简要地问明情况，然后边询问边检查边抢救，以免延误救治。例如，可以根据患儿明显存在的症状采取针对性的措施，如退热、止痉、止痉、吸氧、止血、气管插管、气管切开、输液等，尽可能阻止病情的恶化。详细的病史则在病情相对稳定的情况下进一步完成。
二、 体格检查
体检检查是急诊医生在诊断过程中获取第一手材料的十分重要的环节，结合病史资料，一般可以对患儿的疾病作出初步的诊断，并决定进一步采取哪些检查和采用哪种治疗方案。
完整的体格检查至少包括下列内容：
1.一般情况 首先了解患儿的体温、呼吸、脉搏、血压等基本生命体征，同时观察其意识状态以及发育、营养状况是否正常。大多数慢性病患儿的营养状况较差，体格瘦小；意识障碍则是病情危重的征象。此外，小孩的精神状态和体位是否正常也是检查时必须注意的，例如，有心力衰竭时患儿往往比较烦躁，不喜欢平卧于床上。
2.皮肤、黏膜 是否存在皮疹、瘀斑、青紫、水肿、黄疸或苍白等异常，注意观察这些症状发生的部位和程度。例如，水肿的出现往往提示发生了肾脏或心脏疾病；皮肤出血点、瘀点、瘀斑提示血液系统疾病或急性严重感染；黄疸提示肝脏或血液系统疾病。
3.淋巴结 检查枕后、颈部、耳后、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结，注意其数目、大小、质地、活动度等。全身淋巴结异常提示血液系统疾病或肿瘤；局部淋巴结异常往往提示附近脏器发生炎症或肿瘤性病变。
4.头部 包括头颅、面部、眼、耳、鼻、口唇和口腔等。
(1) 头颅：注意头颅大小、形状、血肿或伤口情况。对于小婴儿应特别注意观察其囟门，是否隆起或凹陷，囟门隆起紧张表示存在颅高压，囟门凹陷提示可能存在脱水。
(2) 面部：有无特殊面容。如先天患型常常合并先天性心脏病，这种患儿的面容比较特殊，表现为眼裂细小、眼角上斜、双眼距增宽、鼻梁扁塌、耳廓较小和舌头常伸出口外。
(3) 眼、耳、鼻：有无眼睑浮肿、结膜充血；观察瞳孔大小、形状和对光反应。检查耳道，有无脓性分泌物。观察有无鼻翼扇动、鼻腔阻塞、出血或异常分泌物。
(4) 口唇、口腔：观察口唇颜色，有无肿胀、皲裂、青紫等异常。检查黏膜、舌头、扁桃体、咽部等部位有无充血、溃烂、肿胀等异常。
5.颈部 重点观察有无颈部血管强烈搏动或颈静脉显露，颈静脉显露见于右心功能衰竭、急性心包填塞和三尖瓣闭锁等严重心脏疾病。检查甲状腺有无肿大。注意检查气管位置，气管移向一侧提示对侧气胸或大量胸腔积液，或同侧严重肺不张。
6.胸部 包括胸廓、肺和心脏等。
(1) 胸廓：观察自主呼吸运动、局部畸形、双侧是否对称等情况。
(2) 肺：注意呼吸频道、幅度；有无出现呼吸困难，如肋间间隙、胸骨上窝、剑突下在吸气时发生向内凹陷，即"三凹征"。此外，触诊、叩诊和听诊对于发现胸腔和肺部疾病也很有帮助。例如听诊可以根据细湿啰音判断是否存在肺炎或肺水肿等异常；哮鸣音提示支气管哮喘或心源性哮喘。
(3) 心脏：观察心脏搏动和心前区的情况，心脏扩大可引起心前区隆起，长期的呼吸困难和心脏扩大也可以导致位于胸廓中部的胸骨突出而形成"鸡胸"。心尖搏动不在正常位置、心尖搏动强烈、范围较大，反映存在心脏扩大。此外，触诊、叩诊和听诊对于诊断心脏疾病也至关重要，包括心率、心律、心音、杂音和附加音等。例如心率增快、心音低钝、奔马律提示急性心肌炎和心力衰竭等；而心包摩擦音常常表示急性心包炎。
7.腹部 检查时注意是否有腹胀、腹水、肿块等，注意检查肝脏和脾脏是否肿大及其位置、大小、表面和质地等有无异常。肝脏和脾脏位置不正常往往提示存在复杂的心脏血管畸形；肝脏肿大则往往是心力衰竭的重要表现；肝、脾均肿大时应注意肝脏、血液系统、结缔组织、代谢性疾病或全身感染如败血症、粟粒性肺结核、感染性心内膜炎等。
8.脊柱、四肢 注意观察四肢主动运动和被动运动有无障碍，是否存在关节肿胀、手指畸形等。
9.会阴部 重点检查肛门有无异常、外生殖器有无畸形、有无异常分泌物和外伤等。
10.神经系统 该项检查在儿科急诊尤其重要，必须及时完成。内容包括下列几项。
(1) 一般检查：神志、精神状态、面部表情、反应等。对于小婴儿还应重点观察其囟门情况。
(2) 脑膜刺激征：重点查颈阻力、Kernig征和Brudzinski征。
(3) 神经反射：检查神经反射时应考虑到小儿不同时期的生理特点。吸吮反射、拥抱反射、握持反射等属于新生儿期的生理反射；提睾反射、腹壁反射等在小婴儿时期较弱或引不出；Brudzinski征在2岁以下可以呈阳性。
一般地说，急诊医生在进行体格检查时应当注意下列几点：
(1) 首先要取得患儿及其家长的合作，尽可能争取在安静状态下进行检查，以免因哭吵而影响检查结果。
(2) 由于儿科急诊疾病可以出现诸如休克、尽力衰竭、呼吸衰竭、颅高压等短时间内可能危及生命的状况，因此应特别强调对体温、脉搏、呼吸、血压和意识状态等生命体重的监测，及时发现异常变化。
(3) 在病情相对稳定的情况下，应尽可能完成全身系统的体格检查，以便更好地判断病情、寻找病因和减少并发症。
三、 实验室检查
实验室检查在儿科急诊中的作用日益受到重视 ......
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