CRRT中药物调整 .ppt
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参见附件(73996kb)。
血液净化与药物调整
CBP and drug administration
概 述
* 终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物的治疗，因此，有必要了解血液净化过程对这些药物清除的影响。
* 这就涉及到如下问题：
1)终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？a，肾衰后药物如何调整？b，血透后又如何调整？
2)哪些药物需要调整？哪些药物又不需要调整？
血液净化对药物清除的影响因素
* 血液净化对药物代谢的影响因素：药物的清除途径 、药物分布容积 、蛋白结合率 、药物分子量及电荷 、透析膜/滤膜的性质 等
* 血液净化过程中，药物清除的整体效应，又要考虑的因素更多，如残余肾功能等
* 药物的清除的实际效应是难于预测的。
药物的清除途径(一)
* 体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径；
* 体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等。
* ClT=ClR +ClNR +ClEC (式中ClT代表药物的总清除率；ClR代表肾脏对药物的清除率；ClNR代表肾外途径对药物的清除率；ClEC代表体外对药物的清除率)。
* 肾清除分数或百分比(%) ＝ ClR/ ClT
* 体外清除分数或百分比(%)＝ ClEC / ClT
药物的清除途径(二)
* 如果药物主要通过肾脏清除，则CRRT也通常可清除部分，当体外清除/总体清除≥25～30%，就需要药物剂量调整。( B )
例如：培氟沙星的肾清除占10%
无需调整
药物的分布容积
* 药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除于其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积，Vd L/Kg=药物剂量(mg/Kg)/药物血浆浓度(mg/L)
* 脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大(>0.7L/Kg)，可以超过机体的水容积，因此，血液净化对药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除多。
* 例如：地高辛在组织中的含量以mg计，而在血浆中的浓度以ug计，因此，血液净化对其清除可忽略，也不需要调整剂量
* 脂溶性高--分布容积高(>0.7)--清除率低(E)
* 重症患者Vd可和理论值有很大差异，而且存在个体间差异。
* 药物Vd≤0.7L/kg易清除，≥2L/kg难以清除。
* CRRT持续缓慢地清除高Vd药物，此过程中药物可从组织到血浆进行重分布，其在血浆浓度的改变很小。例如血液滤过后血浆万古霉素会发生反跳。
分子量、电荷及蛋白结合率
* 药物分子量对药物清除的影响取决于药物的转运方式
* 当药物以对流方式(血滤)转运时，药物分子量小于膜的截留量，与药物分子量大小无关；当药物是以弥散方式转运时，药物的清除与分子量大小呈反比。
* 大部分药物的分子量小于500道尔顿(万古霉素：1.448KD)，由于高通量膜的使用大大削弱了分子量对药物清除的影响。(尿素60D、肌酐113D)
分子量、电荷及蛋白结合率
* 滤过膜常吸附阴离子，带负电荷，带正电荷的药物(钠离子)滤过减少，而带负电荷的药物(碳酸氢根、氯离子)滤过率增加。
* 庆大霉素与蛋白质结合率低，分布容积小、分子量不大，但由于其携带多价阳离子，血液透析时仍有部分药物被潴留
* 药物与蛋白质结合率是决定药物清除的另一个重要因素，与蛋白结合率高的药物不易被血液净化所清除.(C)
分子量、电荷及蛋白结合率
* 一般情况下，只有游离状态的药物才能被清除。
* 影响药物与蛋白质的结合率(不固定)的因素：尿毒症毒素潴留、PH、高胆红素血症、药物间的相互竞争、药物与蛋白质克分子比等
* 提示 :分子量、蛋白结合率及分布容积对药物清除的影响 分布容积>蛋白结合率> 分子量
透析膜/滤膜的性质
* 膜的性能(表面积、膜通透性或孔径)是影响药物清除的主要因素 (膜孔径20-300um)
* 膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强(聚砜膜>聚丙烯腈>醋酸纤维素)
* 通过膜吸附清除的物质如β2-微球蛋白、肿瘤坏死因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积影响更为显著。
药物的半衰期
* 大多数药物通过一级动力学清除，即单位时间内按比例清除，当清除功能达到饱和时，按零级动力学清除，即单位时间内清除定量物质。半衰期(t1/2)指体内药物总量或血浓度减半的时间
* t1/2取决于药物的清除率和Vd
t1/2 =0.693×Vd/ClT
药物清除的评估
* 血液透析：透析液流量固定时，血流量越大，清除率越大，这是因为血流量增大后，单位时间内到达滤器的溶质量也会增加，被清除的量也相应增加，但到一定程度后，如果透析液与血液中溶质达到平衡，清除率不会再增加而达到平台，或血流量增大到一定程度后，单位时间内到达滤器的溶质量超过膜的透过限度，清除率也会达到平台。同样，增大透析液流量也会增加清除率。
Kd=QdoutCdout/Cbin
(Qdout、Cdout为出滤器的透析液流量和浓度，Cbin为进滤器血流量)
药物清除的评估
* 血液滤过：在选择较高通量的滤膜的基础上，增大跨膜压，提高超滤量也可有效增加中、大分子药物的清除。但过多的超滤，使血细胞比容增大，反而使药物的弥散清除率降低。
超滤率：Quf=LpA△P=Kuf△P
后稀释清除率：C=SQuf
前稀释清除率：C=SQufQb/(Qinf+Qb)
药物清除的评估
* 清除率不可能超过血流量(Qb)，假如药物百分百地通过滤膜清除，那么药物的清除率等于Qb.
* 透析清除率不超过透析液流量(Qd)，经典的CBP，Qb远大于Qd,药物在透析液中呈饱和状态。
* 对流的清除率不超过Quf,假若S=1，C=Quf.
小 结
1)正常情况下，肾清除百分比大于25～30%的药物应该考虑体外清除的临床意义；
也就是说：当> 25～30%时，肾衰竭后，药物要减量，血透后要适当加量
2)分布容积达到0.7L/Kg的药物通过血透或血滤清除较少；
也就是说:肾衰竭+血透或血滤时，药物清除无法由血透或血滤清除,药物维持减量.
3)血浆蛋白结合率大于80%，表明大部分药物不能通过扩散或主动转运而被清除。
也就是说:肾衰竭+血透或血滤时，药物维持减量
HD对药物的清除(一)
精确估价血透对药物的排除作用：
实际测定的方法(最精确)：下列公式计算病人在接受血透时的血透清除率(CLHD)：
CLHD = Qb×[(CA-Cv)/CA]
Qb为血液速率 ......
血液净化与药物调整
CBP and drug administration
概 述
* 终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物的治疗，因此，有必要了解血液净化过程对这些药物清除的影响。
* 这就涉及到如下问题：
1)终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？a，肾衰后药物如何调整？b，血透后又如何调整？
2)哪些药物需要调整？哪些药物又不需要调整？
血液净化对药物清除的影响因素
* 血液净化对药物代谢的影响因素：药物的清除途径 、药物分布容积 、蛋白结合率 、药物分子量及电荷 、透析膜/滤膜的性质 等
* 血液净化过程中，药物清除的整体效应，又要考虑的因素更多，如残余肾功能等
* 药物的清除的实际效应是难于预测的。
药物的清除途径(一)
* 体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径；
* 体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等。
* ClT=ClR +ClNR +ClEC (式中ClT代表药物的总清除率；ClR代表肾脏对药物的清除率；ClNR代表肾外途径对药物的清除率；ClEC代表体外对药物的清除率)。
* 肾清除分数或百分比(%) ＝ ClR/ ClT
* 体外清除分数或百分比(%)＝ ClEC / ClT
药物的清除途径(二)
* 如果药物主要通过肾脏清除，则CRRT也通常可清除部分，当体外清除/总体清除≥25～30%，就需要药物剂量调整。( B )
例如：培氟沙星的肾清除占10%
无需调整
药物的分布容积
* 药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除于其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积，Vd L/Kg=药物剂量(mg/Kg)/药物血浆浓度(mg/L)
* 脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大(>0.7L/Kg)，可以超过机体的水容积，因此，血液净化对药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除多。
* 例如：地高辛在组织中的含量以mg计，而在血浆中的浓度以ug计，因此，血液净化对其清除可忽略，也不需要调整剂量
* 脂溶性高--分布容积高(>0.7)--清除率低(E)
* 重症患者Vd可和理论值有很大差异，而且存在个体间差异。
* 药物Vd≤0.7L/kg易清除，≥2L/kg难以清除。
* CRRT持续缓慢地清除高Vd药物，此过程中药物可从组织到血浆进行重分布，其在血浆浓度的改变很小。例如血液滤过后血浆万古霉素会发生反跳。
分子量、电荷及蛋白结合率
* 药物分子量对药物清除的影响取决于药物的转运方式
* 当药物以对流方式(血滤)转运时，药物分子量小于膜的截留量，与药物分子量大小无关；当药物是以弥散方式转运时，药物的清除与分子量大小呈反比。
* 大部分药物的分子量小于500道尔顿(万古霉素：1.448KD)，由于高通量膜的使用大大削弱了分子量对药物清除的影响。(尿素60D、肌酐113D)
分子量、电荷及蛋白结合率
* 滤过膜常吸附阴离子，带负电荷，带正电荷的药物(钠离子)滤过减少，而带负电荷的药物(碳酸氢根、氯离子)滤过率增加。
* 庆大霉素与蛋白质结合率低，分布容积小、分子量不大，但由于其携带多价阳离子，血液透析时仍有部分药物被潴留
* 药物与蛋白质结合率是决定药物清除的另一个重要因素，与蛋白结合率高的药物不易被血液净化所清除.(C)
分子量、电荷及蛋白结合率
* 一般情况下，只有游离状态的药物才能被清除。
* 影响药物与蛋白质的结合率(不固定)的因素：尿毒症毒素潴留、PH、高胆红素血症、药物间的相互竞争、药物与蛋白质克分子比等
* 提示 :分子量、蛋白结合率及分布容积对药物清除的影响 分布容积>蛋白结合率> 分子量
透析膜/滤膜的性质
* 膜的性能(表面积、膜通透性或孔径)是影响药物清除的主要因素 (膜孔径20-300um)
* 膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强(聚砜膜>聚丙烯腈>醋酸纤维素)
* 通过膜吸附清除的物质如β2-微球蛋白、肿瘤坏死因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积影响更为显著。
药物的半衰期
* 大多数药物通过一级动力学清除，即单位时间内按比例清除，当清除功能达到饱和时，按零级动力学清除，即单位时间内清除定量物质。半衰期(t1/2)指体内药物总量或血浓度减半的时间
* t1/2取决于药物的清除率和Vd
t1/2 =0.693×Vd/ClT
药物清除的评估
* 血液透析：透析液流量固定时，血流量越大，清除率越大，这是因为血流量增大后，单位时间内到达滤器的溶质量也会增加，被清除的量也相应增加，但到一定程度后，如果透析液与血液中溶质达到平衡，清除率不会再增加而达到平台，或血流量增大到一定程度后，单位时间内到达滤器的溶质量超过膜的透过限度，清除率也会达到平台。同样，增大透析液流量也会增加清除率。
Kd=QdoutCdout/Cbin
(Qdout、Cdout为出滤器的透析液流量和浓度，Cbin为进滤器血流量)
药物清除的评估
* 血液滤过：在选择较高通量的滤膜的基础上，增大跨膜压，提高超滤量也可有效增加中、大分子药物的清除。但过多的超滤，使血细胞比容增大，反而使药物的弥散清除率降低。
超滤率：Quf=LpA△P=Kuf△P
后稀释清除率：C=SQuf
前稀释清除率：C=SQufQb/(Qinf+Qb)
药物清除的评估
* 清除率不可能超过血流量(Qb)，假如药物百分百地通过滤膜清除，那么药物的清除率等于Qb.
* 透析清除率不超过透析液流量(Qd)，经典的CBP，Qb远大于Qd,药物在透析液中呈饱和状态。
* 对流的清除率不超过Quf,假若S=1，C=Quf.
小 结
1)正常情况下，肾清除百分比大于25～30%的药物应该考虑体外清除的临床意义；
也就是说：当> 25～30%时，肾衰竭后，药物要减量，血透后要适当加量
2)分布容积达到0.7L/Kg的药物通过血透或血滤清除较少；
也就是说:肾衰竭+血透或血滤时，药物清除无法由血透或血滤清除,药物维持减量.
3)血浆蛋白结合率大于80%，表明大部分药物不能通过扩散或主动转运而被清除。
也就是说:肾衰竭+血透或血滤时，药物维持减量
HD对药物的清除(一)
精确估价血透对药物的排除作用：
实际测定的方法(最精确)：下列公式计算病人在接受血透时的血透清除率(CLHD)：
CLHD = Qb×[(CA-Cv)/CA]
Qb为血液速率 ......
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