玻璃体切除和人工晶体植入联合与分期手术的探讨
作者：庞秀琴* 张荷珍*何 雷* 王文伟*
单位：
关键词：玻璃体切除术；晶体；眼内；眼损伤/外科手术；白内障摘出术
玻璃体切除和人工晶体植入 联合与分期手术的探讨 摘 要 对71例累及前后段复杂眼外伤患者采取玻璃体切除、晶体切除或囊外摘出、眼内异物取出、视网膜裂孔封闭的联合手术，同期或分期植入人工晶体。其中同期植入46只眼，分期植入25只眼。术后视力1.0以上13只眼(18.3%)，0.3以上44只眼(62%)，0.05～0.2者14只眼(19.7%)。对联合与分期手术的选择、手术方式、合并症的处理等进行了探讨。
分类号 R776.405
Discussion of vitrectomy and intraocular lens implantation performed simultaneously and secondarily/Pang Xiuqin…//Ophthalmol CHN.-1998，7(1).-3～5(Department of Ophthalmology，Tong Ren Hospital，Beijing 100730)
, 百拇医药
71 cases with complicated injuries to anterior and posterior segments were treated with vitrectomy，lensectomy/cataract extraction，intraocular foreign body extraction， retina surgery and simultaneous or secondary IOL implantation.IOL implantation was performed simultaneously in 46 eyes，secondarily in 25 eyes. Postoperative visual acuity showed 1.0 or better in 13 eyes (18.3%)，0.3 or better in 44 eyes (62%)，0.05～0.2 in 14 eyes(19.7%).The choice between operation performed simultaneously and secondarily，the method of operations，and the management of complications were discussed.
, 百拇医药
Subject terms Vitrectomy；Lenses，intraocular；Eye injuries/sugery；Cataract extraction
随着眼科显微设备的发展，眼科医生显微手术技巧不断娴熟，使越来越多复杂的眼外伤患者，特别是同时合并眼前后段损伤，如外伤性白内障、玻璃体出血、后极部异物、眼内炎等得到恰当治疗。一部分晶体、玻璃体切除，眼内异物摘出联合人工晶体植入的患者在短期内迅速恢复了有用视力，另有一些眼内异物、视网膜脱离或眼内炎患者在晶体玻璃体切除术后，眼内病变稳定，二期植入人工晶体，同样取得满意效果。现将我院近年71例患者的治疗效果，分析报告如下。
1 临床资料
1993年1月～1997年2月，71例复杂眼外伤中，采取联合手术46只眼，分期手术25只眼。男59例，女12例，年龄6～55岁，平均28.5岁。右眼32只，左眼39只。联合手术时间最早为伤后7天，最长为10年，1个月左右手术22例(48%)。分期手术的25只眼分别在玻璃体切除或视网膜复位术后3～27个月实施，平均6.9个月。致伤性质中，钝挫伤15例，角巩膜裂伤14例，穿通伤合并眼内异物42例。术前屈光间质混浊者，视功能良好，眼压正常，超声波检查未见视网膜脱离，无晶体眼的矫正视力在0.1以上。
, 百拇医药
2 手术方法及分类
2.1 手术方法
各病例玻璃体切除均采用标准的三通道睫状体平部切口，若异物较大或玻璃体混浊浓厚者，先行巩膜环扎术。大部分合并晶体混浊患者采取白内障囊外摘出，封闭角巩膜切口后行玻璃体切除、眼内异物接力吸出或夹取，最后植入后房型人工晶体，后囊破损大者，可在晶体玻璃体切除时小心保留前囊，将人工晶体植入睫状沟内，若前后囊均不能保留，则行缝合或植入前房型人工晶体。嵌入网膜内的异物，在摘取过程中，出现裂孔行眼内激光、气液交换，方可植入人工晶体，若合并视网膜脱离，需待视网膜复位后，再酌情考虑二期人工晶体植入术。
2.2 手术分类
附表 手术分类
手术类型
术 式
, http://www.100md.com
眼数
联合
囊外摘出、玻璃体切除、异物摘出、后房型人工晶体植入
19
晶体玻璃体切除、人工晶体缝合
12
囊外摘出、玻璃体切除、后房型人工晶体植入
6
晶体玻璃体切除、异物摘出、前房型人工晶体植入
5
晶体玻璃体切除、前房型人工晶体植入
, 百拇医药 4
分期
人工晶体缝合
前房型人工晶体植入
囊外摘出、后房型人工晶体植入
人工晶体睫状沟植入
11
6
4
4
3 结果
术后玻璃体出血2只眼，止血治疗一周左右自行吸收。视力分别为0.2及0.7。角膜内皮混浊1只眼，术后视力0.08。人工晶体偏位4只眼，均为睫状沟缝线固定术，其中3只眼轻度后倾稍偏位，并由于角膜穿通伤痕的影响，配镜后分别矫正0.9、0.2及0.1，另外1只眼一侧人工晶体襻缝线松脱，导致半脱位，再次手术整复，矫正视力0.6。脉络膜脱离11只眼，应用皮质类固醇等药物治疗一周左右，眼压恢复正常。术后随诊1～38个月，平均4.9个月。术后视力1.0以上13只眼(18.3%)，0.3以上44只眼(62%)，0.05～0.2者14只眼(19.7%)，其中0.1以下4只眼，主要为视网膜病变所致。
, 百拇医药
4 讨论
4.1 联合手术的选择
对于复杂的眼外伤，有选择性地采取前后段联合手术，使患者在短期内迅速恢复有用视力，国外及国内已有为数不多的报道[1～3]。目前在一些不具备玻璃体手术条件的医院仍然需要自后路摘取异物、白内障摘出，而后转院再行玻璃体手术，有的患者由于摘取异物造成视网膜嵌塞，给复位手术带来极大困难，甚至丧失了可能保存的视力。联合手术使他们之中的幸运者，经过一次手术达到解剖和功能上的康复，无疑是一种新的举措，加之患者大多为青壮年单眼受伤，急需解决双眼单视问题。对这些患者术前需要作全面检查，包括视功能、眼压的测定，X光片照相、CT扫描进行异物定位、B超或彩色超声多普勒检查，了解玻璃体、视网膜情况，异物与球壁的关系以及眼球的血供系数等。有条件的医院还可以作角膜内皮细胞计数检查、视网膜电生理检查。术中能否同时植入人工晶体要根据角膜、视网膜情况以及手术的经过而定。西村哲哉[4]认为，决定实施联合手术时要考虑到以下几点：①术后视网膜确实能够复位；②再次玻璃体切除的可能性极低；③术后能够获得较好的视力；④高龄患者术后白内障可能进展。本组有1例角膜与虹膜周边前粘连范围近180度，晶体、玻璃体切除后行人工晶体缝合术，由于手术操作较多，术后角膜反应严重，观察已3个月，恢复仍不理想，若晶体、玻璃体切除术后暂时观察，根据恢复情况酌情再考虑二期植入可能会好些。
, 百拇医药
4.2 分期手术的时机
玻璃体切除术后会导致白内障的进展，岛田[5]曾报道，术后1年，白内障的发生率在60岁占81%，70岁为100%。他认为白内障术前应具备以下条件：视网膜完全得到复位、玻璃体切除术后3个月以上、切除术后有较好的视力以及人工晶体植入术后能够得到视力的改善。Hutton等建议糖尿病性视网膜病变者最好在玻璃体切除6个月后再行白内障手术。本组病例均为眼外伤，部分患者伤后合并白内障，已在玻璃体手术同时摘出，有4例由于眼内炎或异物行玻璃体切除术后白内障发展，于术后3～11个月内施行白内障囊外摘出及人工晶体植入。我们认为，对于眼内炎、眼内异物所造成的视网膜裂孔甚至脱离，均需在完成眼后段手术后，待眼内炎症、出血或视网膜病变稳定3～6个月以上，再施行白内障手术及人工晶体植入。此时眼球已得到充分修复，为人工晶体植入创造了良好的条件。
4.3 合并症的处理
在累及眼前后段复杂的眼外伤患者中，认真分析病例，恰当选择术式是至关重要的。本组选择性地采取联合或分期植入人工晶体，术后并无严重合并症。
, 百拇医药
联合与分期手术的共同特点是在完成闭合式玻璃体切除术后玻璃体腔充满液体，尽管有灌注液维持眼内压，因无支撑作用，在6～7mm的角膜缘切口植入人工晶体时，眼内液外流是不可避免的，尤其是睫状沟缝合固定术，致使眼球壁张力下降，眼压降低。本组71例中，术后1～3天低眼压23只眼(32.4%)，其中脉络膜脱离11只眼(15.5%)，玻璃体出血2只眼(0.28%)，经药物治疗，一周左右出血自行吸收，脉络膜脱离复位，眼压恢复正常。
人工晶体睫状沟缝线固定术中，由于仅在襻上做两点固定，人工晶体处于无囊膜支撑的悬吊状态，假如固定位置不对称、结扎力量不均衡或缝线松弛甚至从襻上滑脱，均可导致人工晶体旋转、倾斜以至半脱位。本组后期手术中，有5只眼使用了Alcon公司生产的缝合用人工晶体，其光学直径7mm、襻的两端带孔，缝合后人工晶体与虹膜贴附好，同时适用于外伤后瞳孔中等散大患者。
总之，联合手术可使经过选择的复杂眼外伤患者尽快获得视力康复，分期手术则使经过外伤及手术创伤的眼球得到充分修复后重见光明。
, 百拇医药
*北京同仁医院眼科，100730
5 参考文献
1 Slusher MM，Greven CM，Yu DD.Posterior chamber intraocular lens implantation combined with lensectomy-vitrectomy and intraretinal foreign-body removal.Arch Ophthalmol，1992；110：127
2 惠延年，郝燕生，王琳.玻璃体切除和人工晶体植入联合手术治疗眼外伤.中华眼科杂志，1994；30(6)：414
3 王文伟，王绍莉，庞秀琴.眼内异物摘出联合晶体玻璃体切除术及人工晶体植入术.眼科，1995；4(4)：212
4 西村哲哉.硝子体手术と眼内レンズ插入同时手术.临眼，1994；48(7)：1338
5 岛田宏之.硝子体手术と白内障手术(二段阶，同时).あたらしい眼科，1994；11(9)：1331
(1997-07-28收稿), 百拇医药
单位：
关键词：玻璃体切除术；晶体；眼内；眼损伤/外科手术；白内障摘出术
玻璃体切除和人工晶体植入 联合与分期手术的探讨 摘 要 对71例累及前后段复杂眼外伤患者采取玻璃体切除、晶体切除或囊外摘出、眼内异物取出、视网膜裂孔封闭的联合手术，同期或分期植入人工晶体。其中同期植入46只眼，分期植入25只眼。术后视力1.0以上13只眼(18.3%)，0.3以上44只眼(62%)，0.05～0.2者14只眼(19.7%)。对联合与分期手术的选择、手术方式、合并症的处理等进行了探讨。
分类号 R776.405
Discussion of vitrectomy and intraocular lens implantation performed simultaneously and secondarily/Pang Xiuqin…//Ophthalmol CHN.-1998，7(1).-3～5(Department of Ophthalmology，Tong Ren Hospital，Beijing 100730)
, 百拇医药
71 cases with complicated injuries to anterior and posterior segments were treated with vitrectomy，lensectomy/cataract extraction，intraocular foreign body extraction， retina surgery and simultaneous or secondary IOL implantation.IOL implantation was performed simultaneously in 46 eyes，secondarily in 25 eyes. Postoperative visual acuity showed 1.0 or better in 13 eyes (18.3%)，0.3 or better in 44 eyes (62%)，0.05～0.2 in 14 eyes(19.7%).The choice between operation performed simultaneously and secondarily，the method of operations，and the management of complications were discussed.
, 百拇医药
Subject terms Vitrectomy；Lenses，intraocular；Eye injuries/sugery；Cataract extraction
随着眼科显微设备的发展，眼科医生显微手术技巧不断娴熟，使越来越多复杂的眼外伤患者，特别是同时合并眼前后段损伤，如外伤性白内障、玻璃体出血、后极部异物、眼内炎等得到恰当治疗。一部分晶体、玻璃体切除，眼内异物摘出联合人工晶体植入的患者在短期内迅速恢复了有用视力，另有一些眼内异物、视网膜脱离或眼内炎患者在晶体玻璃体切除术后，眼内病变稳定，二期植入人工晶体，同样取得满意效果。现将我院近年71例患者的治疗效果，分析报告如下。
1 临床资料
1993年1月～1997年2月，71例复杂眼外伤中，采取联合手术46只眼，分期手术25只眼。男59例，女12例，年龄6～55岁，平均28.5岁。右眼32只，左眼39只。联合手术时间最早为伤后7天，最长为10年，1个月左右手术22例(48%)。分期手术的25只眼分别在玻璃体切除或视网膜复位术后3～27个月实施，平均6.9个月。致伤性质中，钝挫伤15例，角巩膜裂伤14例，穿通伤合并眼内异物42例。术前屈光间质混浊者，视功能良好，眼压正常，超声波检查未见视网膜脱离，无晶体眼的矫正视力在0.1以上。
, 百拇医药
2 手术方法及分类
2.1 手术方法
各病例玻璃体切除均采用标准的三通道睫状体平部切口，若异物较大或玻璃体混浊浓厚者，先行巩膜环扎术。大部分合并晶体混浊患者采取白内障囊外摘出，封闭角巩膜切口后行玻璃体切除、眼内异物接力吸出或夹取，最后植入后房型人工晶体，后囊破损大者，可在晶体玻璃体切除时小心保留前囊，将人工晶体植入睫状沟内，若前后囊均不能保留，则行缝合或植入前房型人工晶体。嵌入网膜内的异物，在摘取过程中，出现裂孔行眼内激光、气液交换，方可植入人工晶体，若合并视网膜脱离，需待视网膜复位后，再酌情考虑二期人工晶体植入术。
2.2 手术分类
附表 手术分类
手术类型
术 式
, http://www.100md.com
眼数
联合
囊外摘出、玻璃体切除、异物摘出、后房型人工晶体植入
19
晶体玻璃体切除、人工晶体缝合
12
囊外摘出、玻璃体切除、后房型人工晶体植入
6
晶体玻璃体切除、异物摘出、前房型人工晶体植入
5
晶体玻璃体切除、前房型人工晶体植入
, 百拇医药 4
分期
人工晶体缝合
前房型人工晶体植入
囊外摘出、后房型人工晶体植入
人工晶体睫状沟植入
11
6
4
4
3 结果
术后玻璃体出血2只眼，止血治疗一周左右自行吸收。视力分别为0.2及0.7。角膜内皮混浊1只眼，术后视力0.08。人工晶体偏位4只眼，均为睫状沟缝线固定术，其中3只眼轻度后倾稍偏位，并由于角膜穿通伤痕的影响，配镜后分别矫正0.9、0.2及0.1，另外1只眼一侧人工晶体襻缝线松脱，导致半脱位，再次手术整复，矫正视力0.6。脉络膜脱离11只眼，应用皮质类固醇等药物治疗一周左右，眼压恢复正常。术后随诊1～38个月，平均4.9个月。术后视力1.0以上13只眼(18.3%)，0.3以上44只眼(62%)，0.05～0.2者14只眼(19.7%)，其中0.1以下4只眼，主要为视网膜病变所致。
, 百拇医药
4 讨论
4.1 联合手术的选择
对于复杂的眼外伤，有选择性地采取前后段联合手术，使患者在短期内迅速恢复有用视力，国外及国内已有为数不多的报道[1～3]。目前在一些不具备玻璃体手术条件的医院仍然需要自后路摘取异物、白内障摘出，而后转院再行玻璃体手术，有的患者由于摘取异物造成视网膜嵌塞，给复位手术带来极大困难，甚至丧失了可能保存的视力。联合手术使他们之中的幸运者，经过一次手术达到解剖和功能上的康复，无疑是一种新的举措，加之患者大多为青壮年单眼受伤，急需解决双眼单视问题。对这些患者术前需要作全面检查，包括视功能、眼压的测定，X光片照相、CT扫描进行异物定位、B超或彩色超声多普勒检查，了解玻璃体、视网膜情况，异物与球壁的关系以及眼球的血供系数等。有条件的医院还可以作角膜内皮细胞计数检查、视网膜电生理检查。术中能否同时植入人工晶体要根据角膜、视网膜情况以及手术的经过而定。西村哲哉[4]认为，决定实施联合手术时要考虑到以下几点：①术后视网膜确实能够复位；②再次玻璃体切除的可能性极低；③术后能够获得较好的视力；④高龄患者术后白内障可能进展。本组有1例角膜与虹膜周边前粘连范围近180度，晶体、玻璃体切除后行人工晶体缝合术，由于手术操作较多，术后角膜反应严重，观察已3个月，恢复仍不理想，若晶体、玻璃体切除术后暂时观察，根据恢复情况酌情再考虑二期植入可能会好些。
, 百拇医药
4.2 分期手术的时机
玻璃体切除术后会导致白内障的进展，岛田[5]曾报道，术后1年，白内障的发生率在60岁占81%，70岁为100%。他认为白内障术前应具备以下条件：视网膜完全得到复位、玻璃体切除术后3个月以上、切除术后有较好的视力以及人工晶体植入术后能够得到视力的改善。Hutton等建议糖尿病性视网膜病变者最好在玻璃体切除6个月后再行白内障手术。本组病例均为眼外伤，部分患者伤后合并白内障，已在玻璃体手术同时摘出，有4例由于眼内炎或异物行玻璃体切除术后白内障发展，于术后3～11个月内施行白内障囊外摘出及人工晶体植入。我们认为，对于眼内炎、眼内异物所造成的视网膜裂孔甚至脱离，均需在完成眼后段手术后，待眼内炎症、出血或视网膜病变稳定3～6个月以上，再施行白内障手术及人工晶体植入。此时眼球已得到充分修复，为人工晶体植入创造了良好的条件。
4.3 合并症的处理
在累及眼前后段复杂的眼外伤患者中，认真分析病例，恰当选择术式是至关重要的。本组选择性地采取联合或分期植入人工晶体，术后并无严重合并症。
, 百拇医药
联合与分期手术的共同特点是在完成闭合式玻璃体切除术后玻璃体腔充满液体，尽管有灌注液维持眼内压，因无支撑作用，在6～7mm的角膜缘切口植入人工晶体时，眼内液外流是不可避免的，尤其是睫状沟缝合固定术，致使眼球壁张力下降，眼压降低。本组71例中，术后1～3天低眼压23只眼(32.4%)，其中脉络膜脱离11只眼(15.5%)，玻璃体出血2只眼(0.28%)，经药物治疗，一周左右出血自行吸收，脉络膜脱离复位，眼压恢复正常。
人工晶体睫状沟缝线固定术中，由于仅在襻上做两点固定，人工晶体处于无囊膜支撑的悬吊状态，假如固定位置不对称、结扎力量不均衡或缝线松弛甚至从襻上滑脱，均可导致人工晶体旋转、倾斜以至半脱位。本组后期手术中，有5只眼使用了Alcon公司生产的缝合用人工晶体，其光学直径7mm、襻的两端带孔，缝合后人工晶体与虹膜贴附好，同时适用于外伤后瞳孔中等散大患者。
总之，联合手术可使经过选择的复杂眼外伤患者尽快获得视力康复，分期手术则使经过外伤及手术创伤的眼球得到充分修复后重见光明。
, 百拇医药
*北京同仁医院眼科，100730
5 参考文献
1 Slusher MM，Greven CM，Yu DD.Posterior chamber intraocular lens implantation combined with lensectomy-vitrectomy and intraretinal foreign-body removal.Arch Ophthalmol，1992；110：127
2 惠延年，郝燕生，王琳.玻璃体切除和人工晶体植入联合手术治疗眼外伤.中华眼科杂志，1994；30(6)：414
3 王文伟，王绍莉，庞秀琴.眼内异物摘出联合晶体玻璃体切除术及人工晶体植入术.眼科，1995；4(4)：212
4 西村哲哉.硝子体手术と眼内レンズ插入同时手术.临眼，1994；48(7)：1338
5 岛田宏之.硝子体手术と白内障手术(二段阶，同时).あたらしい眼科，1994；11(9)：1331
(1997-07-28收稿), 百拇医药