自体心包片二尖瓣膜成形术
作者：秦太昌 郭林静 张顺业 梁法禹 杨新卫
单位：山西医科大学第一临床医学院心胸外科 太原 030001
关键词：心脏外科手术；二尖瓣膜粘液变性，二尖瓣成形术；心包片
山西医科大学学报990145 摘要 应用自体心包片行二尖瓣膜成形术 11 例，其中 10 例获得良好的手术效果，1 例失败，二尖瓣膜粘液变性所致的二尖瓣膜关闭不全，应首选二尖瓣膜成形术。
中图号 R654.2
我院于 1995-11～1996-12 对 11 例二尖瓣膜后瓣粘液变性脱垂所致的二尖瓣膜关闭不全的患者用自体心包片行二尖瓣膜成形术。
1 临床资料与方法
, 百拇医药
本组共 11 例，男 4 例，女 7 例，年龄 45～65 岁，平均 53 岁，术前患者主要症状为心悸、气短，心功能Ⅱ级 2 例，Ⅲ级 8 例，Ⅳ级 1 例，3 例合并有心房纤颤，所有患者术前经二维超声心动图检查，均有中度或中度以上的二尖瓣返流，伴有后叶中部脱垂，左房和左室扩大。
胸骨正中切口，建立体外循环前先剪下一条心包片(0.5 cm×6 cm)，去掉其表面脂肪和胸膜组织，放入含有抗菌素的生理盐水中备用。常规建立体外循环，中度低温(28℃)和冷血停跳液保护心肌，左房纵切口暴露二尖瓣膜，仔细检查二尖瓣膜、腱索和乳头肌，二尖瓣大瓣叶及其附属结构未见异常，后瓣叶中部脱垂系部分腱索延长或断裂所致。本组 11 例患者脱垂的后瓣叶均作一四边形切除，剩余的后瓣叶均与正常腱索和乳头肌相连，用 5-0 Ticron 线连续缝合或“8”字缝合后瓣叶切口。沿二尖瓣膜后瓣环予置 2-0 Ticron 带垫片间断水平褥式缝线，超过前后交界各0.5 cm，用 DURAN 测瓣环器测量后瓣环长度，然后再用 DURAN 测瓣环器量取相应长度的心包片，把心包缝合固定到予置的间断水平褥式缝线上。成形术后使二尖瓣口能容纳两横指。开放循环，待血压接近术前水平，停止辅助循环，用食道超声探子来观察二尖瓣膜成形术后瓣膜的关闭情况，若成形后二尖瓣膜仍有中度以上的返流，重新阻断循环作二尖瓣膜置换术。所有二尖瓣膜成形术的患者仅服用阿斯匹林 150～300 mg/d， 连服3～6 d。
, 百拇医药
2 结果
术后 11 例患者全部存活，其中 10 例在术中经食道超声探子检查二尖瓣无返流或仅有轻度返流，1 例患者仍有中度以上返流，因此，再次阻断循环，经心脏原切口拆除缝线和心包片，剪掉前瓣叶，保留部分后瓣叶，置入 27 cm st.Jude 人工机械瓣。所有患者二尖瓣膜病理检查结果为粘液退行性变。术的随访 4～37 个月，心功能Ⅰ级 7 例， Ⅱ级 3 例，无血栓栓塞发生。术后 50 d超声心动图检查二尖瓣膜无返流和轻度返流 9 例，中度返流 1 例，结果见表1。
表1 术后50 d超声心动图检查结果 观察值
术 前
术 后
舒张末期直径(mm)
65.21±8.49
, 百拇医药
56.37±6.65*
收缩末期直径(mm)
44.89±9.14
38.52±7.36
小轴短率
33.76±6.73
30.12±6.48
二尖瓣口面积(cm2)
6.2±2.5
3.8±0.6
*术前与术后比较P<0.01 **术前与术后比较P<0.05
, 百拇医药
3 讨论
外科矫正二尖瓣膜关闭不全应达到的目的有：矫正扩大的瓣环；增加瓣叶的对合面积；当部分后瓣叶被切除后，用缝线加固后瓣叶；预防瓣环的进一步扩大[1]。后瓣叶脱垂部分切除后，用人造瓣环或其他支撑物加固稳定后使前后瓣叶在收缩期紧密合拢，防止返流。
在决定做二尖瓣成形术前，我们必须对二尖瓣膜病变进行全面深入的探查，然后决定成形方案。退行性二尖瓣膜病变的患者瓣环的扩大一般仅累及后瓣叶[2]。切除部分脱垂的后瓣叶来缩短二尖瓣后瓣环，并用心包片加固后瓣环后，术后超声心动图检查结果显示二尖瓣环保留了正常的收缩功能，左心室腔明显减小(P<0.01)，二尖瓣口面积恢复正常，心功能改善，收缩期二尖瓣无前移，近期手术效果令人满意。
二尖瓣膜成形术的方法有多种，比如：腱索短缩或移位等，在应用过程中视具体情况采用相应的措施。由二尖瓣膜粘液变性所致的后瓣叶脱垂的患者，在切除脱垂的后瓣叶后，可应用 Carpentier 人工环或 DURAN 人工环，前者已被广泛应用多年并取得了良好的手术效果。由于 Carpentier 人工环无弹性，应用后限制了二尖瓣环的舒缩功能， 而且有可能导致左心室流出道梗阻和损害心室功能[3]，后者是近年来才开始使用的，其特点是具有可塑性，在起到加固作用的同时不限制二尖瓣环的舒缩功能，比较符合生理，手术效果满意，但血栓栓塞发生率为2.52%[4]。
, 百拇医药
应用自体心包片行二尖瓣膜成形术，操作较易，术后保留了二尖瓣的自然形态，无血栓或低血栓发生率，因此，是一种可供选择的好方法。
参考文献
1 Okada Y,Shomura T,Yamaura Y,et al. Comparison of the carpentier and duran prosthetic ring in mitral reconstruction. Ann Thorac Surg,1995,59(3):658～663
2 Scrofani R,Moriggia S,Salati M,et al.Mitral valve.remodeling:long-term results with posterior pericardial annuloplasty.Ann Thorac Surg,1996,61(3):895～899.
3 David TE,Komeda M,Pollick C,et al.Mitral Valve annuloplasty:the effect of the type on left ventricular function.Ann Thorac Surg,1989,47(4):524～528
4 Duran CG,Pomar JL,kevuelta JM,et al.Conservative operation for mitral insufficiency.J Thorac cardiovase Surg,1980,79(3):326～327
[1998-10-05 收稿], 百拇医药
单位：山西医科大学第一临床医学院心胸外科 太原 030001
关键词：心脏外科手术；二尖瓣膜粘液变性，二尖瓣成形术；心包片
山西医科大学学报990145 摘要 应用自体心包片行二尖瓣膜成形术 11 例，其中 10 例获得良好的手术效果，1 例失败，二尖瓣膜粘液变性所致的二尖瓣膜关闭不全，应首选二尖瓣膜成形术。
中图号 R654.2
我院于 1995-11～1996-12 对 11 例二尖瓣膜后瓣粘液变性脱垂所致的二尖瓣膜关闭不全的患者用自体心包片行二尖瓣膜成形术。
1 临床资料与方法
, 百拇医药
本组共 11 例，男 4 例，女 7 例，年龄 45～65 岁，平均 53 岁，术前患者主要症状为心悸、气短，心功能Ⅱ级 2 例，Ⅲ级 8 例，Ⅳ级 1 例，3 例合并有心房纤颤，所有患者术前经二维超声心动图检查，均有中度或中度以上的二尖瓣返流，伴有后叶中部脱垂，左房和左室扩大。
胸骨正中切口，建立体外循环前先剪下一条心包片(0.5 cm×6 cm)，去掉其表面脂肪和胸膜组织，放入含有抗菌素的生理盐水中备用。常规建立体外循环，中度低温(28℃)和冷血停跳液保护心肌，左房纵切口暴露二尖瓣膜，仔细检查二尖瓣膜、腱索和乳头肌，二尖瓣大瓣叶及其附属结构未见异常，后瓣叶中部脱垂系部分腱索延长或断裂所致。本组 11 例患者脱垂的后瓣叶均作一四边形切除，剩余的后瓣叶均与正常腱索和乳头肌相连，用 5-0 Ticron 线连续缝合或“8”字缝合后瓣叶切口。沿二尖瓣膜后瓣环予置 2-0 Ticron 带垫片间断水平褥式缝线，超过前后交界各0.5 cm，用 DURAN 测瓣环器测量后瓣环长度，然后再用 DURAN 测瓣环器量取相应长度的心包片，把心包缝合固定到予置的间断水平褥式缝线上。成形术后使二尖瓣口能容纳两横指。开放循环，待血压接近术前水平，停止辅助循环，用食道超声探子来观察二尖瓣膜成形术后瓣膜的关闭情况，若成形后二尖瓣膜仍有中度以上的返流，重新阻断循环作二尖瓣膜置换术。所有二尖瓣膜成形术的患者仅服用阿斯匹林 150～300 mg/d， 连服3～6 d。
, 百拇医药
2 结果
术后 11 例患者全部存活，其中 10 例在术中经食道超声探子检查二尖瓣无返流或仅有轻度返流，1 例患者仍有中度以上返流，因此，再次阻断循环，经心脏原切口拆除缝线和心包片，剪掉前瓣叶，保留部分后瓣叶，置入 27 cm st.Jude 人工机械瓣。所有患者二尖瓣膜病理检查结果为粘液退行性变。术的随访 4～37 个月，心功能Ⅰ级 7 例， Ⅱ级 3 例，无血栓栓塞发生。术后 50 d超声心动图检查二尖瓣膜无返流和轻度返流 9 例，中度返流 1 例，结果见表1。
表1 术后50 d超声心动图检查结果 观察值
术 前
术 后
舒张末期直径(mm)
65.21±8.49
, 百拇医药
56.37±6.65*
收缩末期直径(mm)
44.89±9.14
38.52±7.36
小轴短率
33.76±6.73
30.12±6.48
二尖瓣口面积(cm2)
6.2±2.5
3.8±0.6
*术前与术后比较P<0.01 **术前与术后比较P<0.05
, 百拇医药
3 讨论
外科矫正二尖瓣膜关闭不全应达到的目的有：矫正扩大的瓣环；增加瓣叶的对合面积；当部分后瓣叶被切除后，用缝线加固后瓣叶；预防瓣环的进一步扩大[1]。后瓣叶脱垂部分切除后，用人造瓣环或其他支撑物加固稳定后使前后瓣叶在收缩期紧密合拢，防止返流。
在决定做二尖瓣成形术前，我们必须对二尖瓣膜病变进行全面深入的探查，然后决定成形方案。退行性二尖瓣膜病变的患者瓣环的扩大一般仅累及后瓣叶[2]。切除部分脱垂的后瓣叶来缩短二尖瓣后瓣环，并用心包片加固后瓣环后，术后超声心动图检查结果显示二尖瓣环保留了正常的收缩功能，左心室腔明显减小(P<0.01)，二尖瓣口面积恢复正常，心功能改善，收缩期二尖瓣无前移，近期手术效果令人满意。
二尖瓣膜成形术的方法有多种，比如：腱索短缩或移位等，在应用过程中视具体情况采用相应的措施。由二尖瓣膜粘液变性所致的后瓣叶脱垂的患者，在切除脱垂的后瓣叶后，可应用 Carpentier 人工环或 DURAN 人工环，前者已被广泛应用多年并取得了良好的手术效果。由于 Carpentier 人工环无弹性，应用后限制了二尖瓣环的舒缩功能， 而且有可能导致左心室流出道梗阻和损害心室功能[3]，后者是近年来才开始使用的，其特点是具有可塑性，在起到加固作用的同时不限制二尖瓣环的舒缩功能，比较符合生理，手术效果满意，但血栓栓塞发生率为2.52%[4]。
, 百拇医药
应用自体心包片行二尖瓣膜成形术，操作较易，术后保留了二尖瓣的自然形态，无血栓或低血栓发生率，因此，是一种可供选择的好方法。
参考文献
1 Okada Y,Shomura T,Yamaura Y,et al. Comparison of the carpentier and duran prosthetic ring in mitral reconstruction. Ann Thorac Surg,1995,59(3):658～663
2 Scrofani R,Moriggia S,Salati M,et al.Mitral valve.remodeling:long-term results with posterior pericardial annuloplasty.Ann Thorac Surg,1996,61(3):895～899.
3 David TE,Komeda M,Pollick C,et al.Mitral Valve annuloplasty:the effect of the type on left ventricular function.Ann Thorac Surg,1989,47(4):524～528
4 Duran CG,Pomar JL,kevuelta JM,et al.Conservative operation for mitral insufficiency.J Thorac cardiovase Surg,1980,79(3):326～327
[1998-10-05 收稿], 百拇医药