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编号:10498005
小儿结核性脑膜炎38例临床分析
http://www.100md.com 《宁夏医学院学报》 1999年第1期
     作者:梁丽俊 刘子瑾 高 英

    单位:梁丽俊 高 英 宁夏医学院附属医院儿科 750004; 刘子瑾 宁夏盐池县医院儿科 751500

    关键词:

    宁夏医学院学报990126 结核性脑膜炎(结脑)是小儿结核病中最严重的一种病型,由于不能早期诊断、早期治疗而直接影响预后。随着CT的普及,CT在结脑的诊断及指导治疗中有一定的价值。现就我科1991~1996年收住的38例结脑做一临床分析。

    1 临床资料

    1.1 一般资料

    1.1.1 性别与年龄 男25例,女13例,男女之比为1.9∶1。年龄最小6月,最大13岁。~6月1例,~12月2例,~24月3例,~3岁3例,~6岁9例,~9岁11例,~13岁9例。
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    1.1.2 季节 四季均有发病,1~3月份15例(38%),4~6月份6例(16%),7~9月份4例(10%),10~12月份13例(36%)。

    1.1.3 居住地 陕西定边15例(40%),内蒙8例(20%),银南地区11例(24%),银北、银川4例(16%)。

    1.1.4 结核接触史及接种史 有接触史者23例(60%),接种过卡介苗(以卡痕为依据)9例,未接种者29例(76%)。

    1.1.5 发病后来院时间 ~2周3例,~4周7例,~8周18例,~3月8例,>3月2例。

    1.2 临床症状和体征 详见表1

    附表 50例结脑患儿临床表现

    结核中毒症状
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    头痛

    呕吐

    抽搐

    脑征

    病理征

    颅神经损害

    单瘫

    偏瘫

    例数

    34

    31

    27

    19

    17
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    37

    9

    2

    2

    百分比(%)

    89

    80

    70

    50

    44

    97

    23

    5

    5
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    1.3 实验室检查

    1.3.1 脑脊液检查 35例(92%)符合结脑的典型脑脊液改变(即糖和氯化物同时降低,蛋白升高),另3例仅细胞数及蛋白升高,进一步行PCR找结核杆菌阳性。

    1.3.2 胸片 合并肺部结核的9例。

    1.3.3 头颅CT 正常者15例,异常者23例(60%),其中15例示脑积水(65%),2例合并脑梗塞,2例合并基底结小低密区,余4例示脑水肿表现。

    2 治疗与转归

    2.1 38例治疗均用SHRZ(S为链霉素、H为异烟肼,R为利福平,Z为吡嗪酰胺),并口服强的松,适当的辅以脱水剂及利尿剂。15例合并脑积水者均予以激素加异烟肼(Dx2.5mg,INH25mg)鞘内注射1~2个疗程(10次为1疗程)。
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    2.2 转归 治愈23例,合并脑积水15例中4例加重,分别予以侧脑室引流、脑室——腹腔引流,2例好转出院,1例死亡,1例放弃治疗自动出院,余11例均好转出院。

    3 讨论

    3.1 结脑的好发因素 本组资料表明结脑好发于冬春季,男孩的发病人数多于女孩,5岁以下小儿发病率高于5岁以上小儿;陕西定边、靖边、内蒙及宁夏山区为高发地带;未接种卡介苗者明显高于接种者(约3倍)。

    3.2 结脑的早期诊断 结脑能否早期诊断直接关系到治疗及预后。本组病例中15例合并脑积水患儿在早期均被误诊而延误治疗,影响了愈后,究其原因有:①早期表现为发热、呕吐、腹痛,常被误诊为“上感”、“胃肠炎”,在基层医院中用青霉素、链霉素治疗,使患者早期接受不正规的链霉素治疗,使病程及临床表现不典型。本组有7例。②在起病形式上,部分患者尤其小婴幼儿呈急性或亚急性起病,而被误诊为病脑或化脑,本组中5例属此情况,其中4例为婴幼儿。③脑脊液改变不典型,主要表现为糖和氯化物正常,本组有3例,被误诊为病脑。④部分患者以精神症状、抽搐、偏瘫等形式起病,本组有5例。为此,我们认为诊断结脑时应注意以下问题:①详细询问病史,包括接触史与预防接种史,尤其对于来自结核高发区的患儿。②注意早期临床表现:年长儿出现性情改变、轻微发热、头痛、呕吐、嗜睡与烦躁交替出现,应较早考虑为本病,婴幼儿可起病急骤,一发病即出现颅高压症状如捏头、打头、头围增大,对可疑病例应做PPD试验及胸片检查。③脑脊液的检查是最可靠的诊断依据,除依赖于脑脊液的典型改变外,用聚合酶链反应(PCR)技术检测脑脊液中结核杆菌DNA有重要价值。国内报道阳性检出率为51%~85%,特异性为98%~100%[1]
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    3.3 结脑的治疗问题 结脑治疗的关键在于早期、足量、系统、长期的抗痨治疗。(1)早期用药从病理学角度来看、浆液性渗出期疗效最好[2],因为在一般情况下不易透过血脑屏障的药物(利福平、异烟肼)在此期易透过,若一旦错过时机,纤维蛋白性渗出增多,颅底珠网膜发生粘连,抗痨药物则不能很好发挥作用。本组病例中能早期诊断、及早加用抗痨药物疗效均好,15例因未能早期用药,至脑积水发生时,疗效不满意。②要足量用药,急性期一般主张3种或4种抗痨药物联合应用。本组有3例虽在当地医院诊为“结脑”,但由于用药量不足,单用9M或加用RFP,疗效不佳,或按化脑治疗,使病情加重,复查CT出现脑积水。③要系统用药,一般主张症状得到控制后仍继续用药至少1年,总疗程1年半左右,以免复发。本组有3例因症状消失,出院后自行停药而复发再次入院,其中有1例脑积水较重,最终死亡。

    3.4 CT在结脑诊治中的价值 北京儿童医院报道结脑患者90%CT异常,表现多种多样,其中脑积水最常见占66%[3],本组阳性率仅为60%,可能与未能定期和增强扫描有关,但脑积水仍占最高比例(66%),说明脑CT检查对结脑有一定诊断价值。本组有2例不能确诊时,头颅CT示脑积水帮助了诊断。在治疗中,CT扫描有着肯定的指导意义,特别是晚期结脑的治疗。CT正常,给予四联抗痨即可得到满意的疗效;若CT 显示脑积水或基底渗出物,除四联抗痨外,还需鞘注Dx、INH;如经化疗仍持续颅高压,CT检查发现有重度脑积水者,则需采取引流术与减压术;如CT显示结核瘤者则需手术治疗。故临床中怀疑结脑及诊断结脑的患者应适时行头颅CT检查。具体适应征如下[1]:(1)考虑结脑者同时有昏迷、持续颅高压、抽搐、瘫痪、一侧瞳孔散大而对侧肢体偏瘫等表现之一。(2)患有肺结核或血行播散型结核,怀疑颅内有结核病灶者。(3)结脑合并脑积水,拟行侧脑室分流术者。(4)怀疑结脑但需进一步鉴别者。

    参考文献

    1 张世荣,张培元.结核性脑膜炎的诊断和治疗进展.中华结核和呼吸杂志,1996,(2):69

    2 诸福棠,吴瑞萍,胡亚吴.实用儿科学.第四版.北京:人民卫生出版社,1983.959

    3 吴瑞萍,胡亚美,江载芳.实用儿科学.第六版.北京:人民卫生出版社,1996.949

    收稿日期:1998—05—15,任义芳编辑, 百拇医药