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编号:10503602
口服避孕药与系统性红斑狼疮
http://www.100md.com 《郧阳医学院学报》 1999年第1期
     作者:刘超

    单位:郧阳医学院附属太和医院皮肤科 十堰 442000

    关键词:

    郧阳医学院学报/990133 系统性红斑狼疮好发于育龄妇女,其发病因素极为复杂,性激素在其 发病机制中起重要作用。口服避孕药对SLE有何影响,本文将讨论如下。

    1 雌激素与狼疮活动性

    动物实验结果表明雌激素对NZBXNZW杂交于一代小鼠显然有害[1],雌激素对T、B细胞介导的免疫反应有双重影响。有些雌激素可增强B细胞活性,但可抑制某些T细胞功能。生理剂量的雌二醇可激活多克隆B细胞,使抗ds—DNA抗体及循环免疫复合物的产生增加,从而使MRL/Ipr小鼠免疫复合物介导的肾炎恶化,但可使T细胞介导的局灶性涎腺炎、肾血管炎、关节炎的症状得以改善[2]。因此,雌激素对小鼠狼疮的影响取决于小鼠的种系, 即使同一种系的小鼠,其影响也因器官而异。
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    SLE好发于女性,青春期后发病率增高,怀孕对SLE病情活动性的影响尚有争议。许我研究表 明怀孕期间病情恶化,但也有研究表明怀孕对SLE病情并无影响[3,4],口服避孕 药可诱导抗核抗体(ANA)的产生[5]。最近有人发现应用雌激素替代疗法的妇女SLE 的发生率升高[6] 。大量病例报道口服避孕药与SLE的起病具有时间相关性。关于口服避孕药与SLE的发生率升 高[6]。大量病例报道口服避孕药与SLE的起开门见山具有时间相关性。关于口服 避孕药与S LE病情活动性的三个回顾性研究结论不不一。Jungers等人选择有肾脏损害的SLE患者,短期 (5—30个月)随访,发现口服避孕药后43%患者狼疮病情加重,与对照组相比有显著性差异 [7]。Julkunen的对研究表明口服避孕药者与不服该药者狼疮加重的发生率无显 著差 异[8]。Buyon等的问题卷调查发现口服避孕药后狼疮加重的发生率为13%[9 ]
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    口服避孕药的种类很多,其中有很多避孕药中不含雌激素,仅含孕激素,包括第一、二、三 代孕激素,它们各有利弊,但总体说来,其弊端大于COCs,且不易被广大妇女接受,尤其是 SLE女性患者。

    2 促进血栓形成

    早在60年代即有正常妇女的病例对照研究证实口服避孕药可促进静脉血栓形成。英国的两个 群体研究发现,每一万名正在口服避孕药者每年有19例明显的静脉血栓形成,表浅及深部静 脉血栓形成者各一半[10,11]。有研究表现,复方口服避孕药(COCs)中雌激素的 含量与静 脉血栓形成的危险性相关:COCs中乙烷基雌二醇为50——、80ug者,1/3服用者可能发生肺 栓塞;100—150ug者,1/2很可能发生肺栓塞[12];30ug者,血栓栓塞的机率大 为降低[13] 。口服COCs静血栓形成的机制是多因素的。COCs导致血管内皮细胞增殖,动静脉的结构改变 ,静脉血流变漫,血小板、凝血因子及纤维蛋白溶解系统改变[14]。研究表明CO Cs中无论雌 激素或者孕激素效能的增加,均可使动脉血栓形成的危险增中[13]。有开门见山 例报道提示COCs与SLE血栓形成有时间相关性。
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    Julkunen通过对31例SLE患者口服COCs后的系统研究发现,2例出现深部静脉血栓栓塞,且这 2例患者均检测出抗磷脂抗体,1例既有高滴度抗心肌磷脂的IgG抗体又有狼疮抗凝剂,另1例 有中等水平的1gA类抗心肌磷脂抗体。并且这两例SLE患者的初发症状均表现为深部静脉血栓 形成。另外2例因头痛而间断性服用COCs的患者,也有抗磷脂抗体[8]。Asherson 等报导10例 口服COCs有抗磷脂抗体及血管并发症的SLE患者中,4例有静脉血栓形成,3例出现动脉血栓 ,3例出现舞蹈病[15]。Hopkins狼疮研究小组发现,49%SLE患者在口服COCs的开 始5年内至 少出现过一次抗心肌磷脂抗体阳性和/或狼疮抗凝剂。研究发现SLE患者通常有中低滴度的抗 心肌磷脂体,这些抗体及狼疮抗凝剂是以后血栓形成的危险因素,服用COCs的SLE患者约有 一半处于高凝状态。不过,服用COCs并不是SLE患者血栓形成的主要危险因素[16]

    3 控制SLE病情加剧
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    较多研究表明,COCs可加重SLE病情。但也有研究发现,对某些SLE患者,COCs可能有利于控 制而不是加剧SLE病情活动性[17]。随机对照试验表明[18],排卵及 卵泡的发育与小剂量的 COCs腾,除催乳素外,不论是否服用COCs,他们的雌激素水平相似,个体对COCs的反应表现 为雌激素的水平或高或低。正因个体间的差异不是全或无的效应,导致COCs的影响也随之发 生改变,因此,对于SLE病情周期性加剧的女性患者,应用小剂量的COCs使患者激素水平降 低,每年仅有二至三次月经,从而减少SLE病情周期性加剧的次数,在理论上是完全有可能 的,但这一假设尚未经病例对照研究或临床试验证实。

    4 预防骨质疏松症

    骨质疏松症是绝经期SLE患者面临的主要问题之一,其危险因素很多,如年龄增大、身体瘦 弱、血清C4降低、种族差异(高加索族易发)、强的松的应用等[19]。Lindsay发 现COCs用 于治疗月经不调时,可使患者骨质聚集增加[20]。有人分析SLE肌肉与骨骼损伤 的危险因 素(主要是缺血性骨坏死及骨质疏松骨折)时发现,应用COCs可减轻骨质疏松的发生而对骨骼 肌肉产生保护作用[19]
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    5 保护生育能力

    静脉推注环磷酰胺控制严惩肾脏及神经系统狼疮日益广泛,由此导致卵巢功能不全也屡见不 鲜。有研究提示何杰金氏病患者应用口服避孕药防止化疗所致的巢功能不全[21]。应 用COCs保护 SLE患者的生育能力争议很大。两项研究提示:有肾脏损害的SLE女性患者,应用COCs期间病 情加剧的可能性最大[7.8]。因环磷酰胺静脉给药主要用于有肾脏损害的SLE患者 ,这可能会 限制COCs的应用。应用COCs能否减少环磷酰胺治疗所致的不育尚需进一步研究证实,但这一 研究较为复杂。

    SLE是一种激素有关的疾病,多种激素(不仅仅是雌激素)参与发病。无论绝经期前妇女以 口服COCs的方式或者绝经期后妇女以激素替代疗法的方式应用雌激素,尚无系统研究。因而 ,SLE女性患者口服COCs后危险度大小的定量及高危人群的识别目前尚不可能。然而,根据 病例报道及小量的系列研究,有活动性肾病的SLE女性患者应避免使用COCs,因有使病情加 重的危险;有高滴度抗磷脂抗体的女性患者,也不宜使用COCs,因有血栓形成的危险。
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    绝经前SLE女性患者应用COCs的潜在好处有:更有效地避孕、可能减少病情周期性加剧的次 数,保持骨质密度、保护环磷酰胺治疗期间的生育能力。尽管有其它避孕方式,包括服用仅 含孕激素的避孕药,但这些均有较明显的副作用,不易被大多数SLE女性患者接受。

    SLE女性患者口服COCs的对照临床试验,将会解决部分问题(如安全性),但并不能解决所 有问题。尽管SLE患者口服COCs有许多问题有待解决,但是,对于那些情稳定、无肾脏损害 、无高滴度抗磷指抗体的SLE患者,还是可以考虑应用COCs。不过,在应用过程中应高度重 视可能出现的各种后果,尤其是不良后果。

    参考文献

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    (1998-03-24 收稿), 百拇医药


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