胫骨结节骨牵引致腓总神经损伤16例临床分析
作者：张亦军 耿立杰 赵东升
单位：青岛市骨伤医院骨二科(青岛 266021)
关键词：腓神经；损伤；牵引术；胫骨
青岛医学院990441 中国图书馆分类法分类号 R687.35
胫骨结节骨牵引是治疗髋部及下肢骨骨折最基本的方法，特别对不能耐受手术的老年骨折病 人更为常用，而腓总神经损伤是其常见并发症。1993年10月～1998年6月，我院 收治的869例行术前或治疗性胫骨结节骨牵引的骨折病人中，16例出现腓总神经损伤， 现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组16例,男10例，女6例；年龄39～72岁，平均58岁。股骨颈骨折8例，股 骨粗隆间骨折6例，股骨干骨折1例，髋臼骨折1例。牵引时间10～84d，平均56d .16例病人在牵引过程中均出现腓总神经损伤，其中3例感觉障碍，表现为小腿外侧及足 背皮肤感觉减弱；9例运动障碍，表现为伸跟 母肌肌力减弱，足下垂；4例既有感觉障碍又有运动 障碍。
, 百拇医药
1.2 治疗方法及结果
在行胫骨结节骨牵引过程中早期发现腓总神经损伤者15例，经去除及改换牵引，局部封闭 ，同时在腓总神经支配区行针灸并结合理疗及口服营养神经药物治疗，神经功能完全恢复， 所有病人步态均正常，无行走不稳及放射痛;1例病人在外院行牵引42d后入院，垂足畸 形，给予保守治疗无明显缓解。16例病人随访90d～1.5年，平均21 0d，15例病人无神经功能障碍，1例残留足下垂。
2 讨 论
腓总神经起源于L4，L5及S1，S2神经，走行于月 国窝外侧沟内，其外侧为股二头肌肌腱，前内侧为腓肠肌外侧头， 后方为致密的月 国筋膜及髂胫束的移行部 〔1〕，沿 股二头肌内侧缘向外下，穿越股二头肌腱与腓肠肌外侧头之间，沿腓骨头由后向前斜绕过腓 骨颈，之后经腓骨长肌纤维弓进入腓管，并在该处分为腓浅神经和腓深神经，分别分布于小 腿外侧及足背皮肤及小腿前外侧伸肌群〔2〕。腓总神经在小腿上端外侧位置表浅， 绕过腓骨颈时与周围组织关连较为紧密，移动性很小，其走行的腓管通道入口由深层的腓骨 长肌腱膜、浅层的比目鱼肌延伸部构成纤维弓，此狭窄的纤维通道较厚且不易变形，紧紧环 抱着腓总神经〔3〕。腓管主要为由腓骨长肌起始部纤维与腓骨颈部所形成的骨纤维 通道，腓总神经从中穿行，在腓管内腓总神经与腓骨骨膜紧密相贴，通过该区的神经长度大 约1cm，这一狭窄区域的腓总神经不仅神经束数增加了1倍，结缔组织量也增多〔4 〕。这些解剖结构上的特点，使腓总神经比胫后神经更容易受损。
, 百拇医药
胫骨结节骨牵引致腓总神经损伤是肢体自体压迫损伤〔5〕。由于解剖结构上的特点 ，在持续牵引过程中，股二头肌肌腱处于紧张状态，腓肠肌收缩，而月[ KG-*5]国窝外侧沟的后方为致密的月 国筋膜，这就对走行其中的腓总神经造 成挤压而产生麻痹，此时腓总神 经尚未分支，主要表现为腓 总神经受压，另外，构成腓骨和腓骨长肌纤维弓的腓骨长肌和比目鱼肌在牵引时亦处于紧张 状态，走行于这一致密通道的腓总神经反复被挤压、摩擦，长时间的慢性刺激可使神经水 肿，导致神经损伤。另外，局部结缔组织在牵引状态下会发生水肿、增生，使腓管内神经通 道更加狭窄，造成对腓总神经的卡压。腓总神经绕过腓骨颈进入小腿前外侧分支时，位于股 四头肌扩张部和髂胫束的深面，在牵引时，本来处于紧张状态的髂胫束及股四头肌扩张部更 加紧张，可对其深层的腓总神经造成压迫，此时腓总神经已分为腓浅和腓深神经两分支，主 要表现为腓深神经受压。此外，腓总神经走行于小腿上1/3的路线，在胫骨结节骨牵引进 针点的外下方，特别在膝关节伸直位时，两者距离较近，持续的向下牵引力可造成外露针尾 对局部软组织及腓总神经的直接压迫。腓总神经在绕过腓骨颈时位置表浅，活动度小，下肢 在外旋位时可造成直接压迫。
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腓总神经的解剖学关系是牵引过程中出现腓总神经损伤的病理基础，主要是周围组织对神 经慢性嵌压，使神经组织发生水肿变性，发生传导功能障碍。损伤程度主要与受压时间有关 ，因此，只要在牵引早期及时发现并治疗，神经功能可完全恢复，如神经受压时间较长，则 可引起一系列不可逆的病理改变，影响功能恢复，本组中1例因受压时间较长而影响功能恢 复。所以，在牵引过程中要密切观察，早期发现，早期治疗。另外，人为造成腓总神经损伤 已很常见，如牵引体位不当、外固定不当等造成局部压迫，所以要严格掌握骨牵引的适应证 ，避免不必要的牵引。牵引过程中加强护理，注意肢体位置，尽量缩短牵引时间，以减少此 类损伤的发生。
参考文献
1 尹望平.腓总神经卡压的应用解剖学研究.中华骨科杂志，199 8，18(8)：477
2 郭世绂.临床骨科解剖学.天津科技出版社，1998.810～ 812
3 Fabre T，Piton C.Feroneal nerve entra pment.The Journal of Bone Joint Surgery, 1998 ,80(1):47
4 李锦和.腓总神经嵌压综合征.中华骨科杂志，1997，17(6 )：376
5 郭振河.下肢牵引致腓总神经卡压伤15例.中华骨科杂志，19 97，17(2)：103
(1998-11-10收稿 1999-05-21修回), 百拇医药
单位：青岛市骨伤医院骨二科(青岛 266021)
关键词：腓神经；损伤；牵引术；胫骨
青岛医学院990441 中国图书馆分类法分类号 R687.35
胫骨结节骨牵引是治疗髋部及下肢骨骨折最基本的方法，特别对不能耐受手术的老年骨折病 人更为常用，而腓总神经损伤是其常见并发症。1993年10月～1998年6月，我院 收治的869例行术前或治疗性胫骨结节骨牵引的骨折病人中，16例出现腓总神经损伤， 现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组16例,男10例，女6例；年龄39～72岁，平均58岁。股骨颈骨折8例，股 骨粗隆间骨折6例，股骨干骨折1例，髋臼骨折1例。牵引时间10～84d，平均56d .16例病人在牵引过程中均出现腓总神经损伤，其中3例感觉障碍，表现为小腿外侧及足 背皮肤感觉减弱；9例运动障碍，表现为伸跟 母肌肌力减弱，足下垂；4例既有感觉障碍又有运动 障碍。
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1.2 治疗方法及结果
在行胫骨结节骨牵引过程中早期发现腓总神经损伤者15例，经去除及改换牵引，局部封闭 ，同时在腓总神经支配区行针灸并结合理疗及口服营养神经药物治疗，神经功能完全恢复， 所有病人步态均正常，无行走不稳及放射痛;1例病人在外院行牵引42d后入院，垂足畸 形，给予保守治疗无明显缓解。16例病人随访90d～1.5年，平均21 0d，15例病人无神经功能障碍，1例残留足下垂。
2 讨 论
腓总神经起源于L4，L5及S1，S2神经，走行于月 国窝外侧沟内，其外侧为股二头肌肌腱，前内侧为腓肠肌外侧头， 后方为致密的月 国筋膜及髂胫束的移行部 〔1〕，沿 股二头肌内侧缘向外下，穿越股二头肌腱与腓肠肌外侧头之间，沿腓骨头由后向前斜绕过腓 骨颈，之后经腓骨长肌纤维弓进入腓管，并在该处分为腓浅神经和腓深神经，分别分布于小 腿外侧及足背皮肤及小腿前外侧伸肌群〔2〕。腓总神经在小腿上端外侧位置表浅， 绕过腓骨颈时与周围组织关连较为紧密，移动性很小，其走行的腓管通道入口由深层的腓骨 长肌腱膜、浅层的比目鱼肌延伸部构成纤维弓，此狭窄的纤维通道较厚且不易变形，紧紧环 抱着腓总神经〔3〕。腓管主要为由腓骨长肌起始部纤维与腓骨颈部所形成的骨纤维 通道，腓总神经从中穿行，在腓管内腓总神经与腓骨骨膜紧密相贴，通过该区的神经长度大 约1cm，这一狭窄区域的腓总神经不仅神经束数增加了1倍，结缔组织量也增多〔4 〕。这些解剖结构上的特点，使腓总神经比胫后神经更容易受损。
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胫骨结节骨牵引致腓总神经损伤是肢体自体压迫损伤〔5〕。由于解剖结构上的特点 ，在持续牵引过程中，股二头肌肌腱处于紧张状态，腓肠肌收缩，而月[ KG-*5]国窝外侧沟的后方为致密的月 国筋膜，这就对走行其中的腓总神经造 成挤压而产生麻痹，此时腓总神 经尚未分支，主要表现为腓 总神经受压，另外，构成腓骨和腓骨长肌纤维弓的腓骨长肌和比目鱼肌在牵引时亦处于紧张 状态，走行于这一致密通道的腓总神经反复被挤压、摩擦，长时间的慢性刺激可使神经水 肿，导致神经损伤。另外，局部结缔组织在牵引状态下会发生水肿、增生，使腓管内神经通 道更加狭窄，造成对腓总神经的卡压。腓总神经绕过腓骨颈进入小腿前外侧分支时，位于股 四头肌扩张部和髂胫束的深面，在牵引时，本来处于紧张状态的髂胫束及股四头肌扩张部更 加紧张，可对其深层的腓总神经造成压迫，此时腓总神经已分为腓浅和腓深神经两分支，主 要表现为腓深神经受压。此外，腓总神经走行于小腿上1/3的路线，在胫骨结节骨牵引进 针点的外下方，特别在膝关节伸直位时，两者距离较近，持续的向下牵引力可造成外露针尾 对局部软组织及腓总神经的直接压迫。腓总神经在绕过腓骨颈时位置表浅，活动度小，下肢 在外旋位时可造成直接压迫。
, http://www.100md.com
腓总神经的解剖学关系是牵引过程中出现腓总神经损伤的病理基础，主要是周围组织对神 经慢性嵌压，使神经组织发生水肿变性，发生传导功能障碍。损伤程度主要与受压时间有关 ，因此，只要在牵引早期及时发现并治疗，神经功能可完全恢复，如神经受压时间较长，则 可引起一系列不可逆的病理改变，影响功能恢复，本组中1例因受压时间较长而影响功能恢 复。所以，在牵引过程中要密切观察，早期发现，早期治疗。另外，人为造成腓总神经损伤 已很常见，如牵引体位不当、外固定不当等造成局部压迫，所以要严格掌握骨牵引的适应证 ，避免不必要的牵引。牵引过程中加强护理，注意肢体位置，尽量缩短牵引时间，以减少此 类损伤的发生。
参考文献
1 尹望平.腓总神经卡压的应用解剖学研究.中华骨科杂志，199 8，18(8)：477
2 郭世绂.临床骨科解剖学.天津科技出版社，1998.810～ 812
3 Fabre T，Piton C.Feroneal nerve entra pment.The Journal of Bone Joint Surgery, 1998 ,80(1):47
4 李锦和.腓总神经嵌压综合征.中华骨科杂志，1997，17(6 )：376
5 郭振河.下肢牵引致腓总神经卡压伤15例.中华骨科杂志，19 97，17(2)：103
(1998-11-10收稿 1999-05-21修回), 百拇医药