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编号:10498071
真皮下血管网皮瓣的临床应用
http://www.100md.com 《宁夏医学院学报》 1999年第4期
     作者:陆安民 李津宁 赵 翔

    单位:宁夏医学院附属医院烧伤整形外科 750004

    关键词:

    宁夏医学院学报990411 真皮下血管网皮瓣(SVNF)是继游离皮瓣、肌皮瓣和筋膜皮瓣之后出现的又一类型的皮瓣。自临床应用以来[1],不仅效果优于皮片移植和传统皮瓣移植而受到修复外科和创伤外科的普遍重视,且因其独特的成活方式为皮瓣移植领域注入了新的活力。我们自1997年至今对16例烧伤和整形患者的皮肤软组织缺损应用SVNF进行了修复,获得了满意的效果。

    1 临床资料

    本组男12例,女4例。年龄4~45岁。16例中,属轴型SVNF 12例,其中胸三角SVNF修复面颈部的深度烧伤切痂创面和瘢痕切除后缺损11例,下腹部SVNF修复手背烧伤切痂创面1例;属随意型SVNF 4例,为颈周皮瓣修复颈部瘢痕切除后缺损。皮瓣最大面积轴型SVNF为11cm×24cm,随意型SVNF为8cm×15cm;长宽比例前者为2~5:1,平均3.5∶1,后者1~2.5:1,平均1.6∶1。断蒂时间为首次术后6~14d,平均7.3d。16例SVNF除1例因蒂部扭曲致皮瓣远端1/4坏死外,其余全部成活,修复效果均较满意。
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    2 手术方法

    以轴型SVNF为例。术前用Doppler仪在皮瓣供区测出轴型血管走向的体表位置并确定皮瓣的旋转轴点。切除受区焦痂或瘢痕,根据缺损的形状和大小在轴型血管的供血范围内按蒂部和瓣部设计皮瓣。皮瓣切取与一般方法无异。皮瓣形成后将瓣翻转、展平,用针头固定边缘于一木板上。在放大镜下用眼科剪刀从远端开始剪除瓣部3/4的皮下脂肪至隐约可见真皮下血管网。对轴型血管主干妥善保护,不能损伤。修薄完成后观察皮瓣的血运,如无障碍即可将之移转至受区间断缝合修复缺损,适当加压包扎。其下置细引流管负压吸引1~2d。蒂部脂肪可不修薄而缝成管状,不可有张力或扭曲。供瓣区直接缝合或移植皮片。

    术后第5d开始做蒂部血流阻断试验。阻断60min如无血运障碍即可安全断蒂。否则应延长断蒂时间。断蒂时皮管剖开缝回原供区。

    随意型SVNF不存在轴型血管,设计时,长宽比例一般不超过2∶1。皮瓣修薄只在远端2/3~3/4范围内进行。
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    3 讨论

    3.1 成活机制 SVNF打破了皮瓣带全部皮下脂肪移植的传统作法,像真皮下血管网皮片那样修去了大部皮下脂肪,但并未游离,仍像带蒂皮瓣那样带蒂移植。其临床效果既保留了两者的优点,又克服了各自的缺点。对其独特的成活机理,虽众说纷纭,但基本认识较为一致。

    ①在皮肤及皮下组织各层次血管结构中,真皮下血管网对局部皮肤的血供起着主要作用[2],是SVNF成活的解剖学基础。对尸体随意皮瓣进行灌注发现,灌注液在真皮下血管网内行走最远[3]。②尽管SVNF移植后早期血流量明显降低,但蒂部的血供可籍真皮下血管网到达整个皮瓣,血供并无中断[4],从而保证SVNF度过术后早期的相对血供不良状态。此种特点同于传统皮瓣而有别于真皮下血管网皮片。③由于皮瓣的修簿,减轻了血供负荷,同时,显露出的密集的真皮下血管网与受区紧贴,从中汲取营养,并增加了与受区创基和创缘血管吻接的机会,从而加速了皮瓣血供的重建。
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    SVNF近蒂端不修薄,瓣部修薄,在成活过程中,近端血供只依靠蒂部血供维持,远端则还需要部分依赖受区创基创缘的血供,因此,SVNF可被看作是随意皮瓣与真皮下血管网皮片的联合体[5]

    3.2 临床效果 ①由于瓣部修去了过多的皮下脂肪,SVNF克服了传统皮瓣的臃肿的缺点,而且具有薄、柔软、不挛缩、不变色的外形优点,特别适于修复面、颈、手、足等功能部位。②由于带蒂移植,血供并未中断,从而克服了真皮下血管网皮片移植后因有一段时间的缺血期所致的色素沉着、花斑和灶性坏死的缺点而保留了厚度适中、丰满、耐磨、易成活的优点。③因皮瓣血运重建加快,断蒂时间由传统皮瓣的3周缩短至本组的7.3d。④因成活过程对蒂的依赖减少,皮瓣长宽比例由传统的1.5∶1增大到本组的5∶1。

    本组有12例于术后3月内接受了随访,在局部色泽、弹性、柔软度诸方面均明显优于传统皮瓣移植和皮片移植,修复效果均较满意。
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    3.3 关于修薄的程度和范围 此乃手术的技术关键。SVNF临床应用初期对此报道不一,近年来趋于一致,即修薄的程度为保留脂肪厚度1~3mm,修薄的范围为皮瓣远端2/3~3/4。我们体会,前者的关键是既要充分显露真皮下血管网,又要保持其解剖上的完整性以防损伤。后者的实质是要确保蒂部血管有一定数量的分支进入皮瓣,以保证真皮下血管网有足够的血流灌注,并达到皮瓣的远端,皮瓣方能成活。基于上述认识,我们对部分胸三角SVNF修复面颈部缺损的患者在皮瓣修薄时,将修薄范围扩大到整个瓣部,而且皮瓣修得很薄,几乎不留脂肪颗粒,但仔细保留了较粗大的皮下血管分支。结果,皮瓣同样成活。

    3.4 关于断蒂时间 对此报道不一,5~14d不等。动物实验[6]发现,SVNF早期籍蒂部供血,术后24h开始微循环重建,术后5d血运已较充分。本组病例断蒂时间7.3d,断蒂后皮瓣全部成活,与上述实验结果相符合。断蒂前我们常规进行皮瓣血流阻断试验。本试验方法简单,结果客观、可靠。此外,因阻断血流造成相对的缺氧状态可刺激毛细血管的增生[7],因此还兼有促进皮瓣血运重建的作用。
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    参考文献

    1 司徒朴,陈 杰,陈金火,等.暴露真皮下血管的带蒂皮瓣.第一军医大学学报,1986,(6):60

    2 Young CMA.The isotope clearance techigae for measuring skin blood flow.Br J Plast Surg,1983,36:222

    3 马福顺,相智义,原 林,等.真皮下血管网皮瓣血循环途径的实验研究.中华整形烧伤外科杂志,1993,(9):344

    4 袁相斌,林子豪,陈卫平,等.真皮下血管网薄皮瓣的实验研究与临床应用.中华整形烧伤外科杂志,1993,(9):401

    5 彭福仁,陈石海,黎 冻,等.真皮下血管网随意型薄皮瓣血运重建的实验观察及临床应用.中华整形烧伤外科杂志,1993,(9):404

    6 焦向阳,郭恩覃.真皮下血管网皮瓣血供重建的实验研究.中华整形烧伤外科杂志,1992,(8):213

    7 裴福兴.免带蒂皮瓣血供对血运重建的影响.修复与重建外科杂志,1991,(5):151

    1998—09—28收稿,路锦绣编辑, 百拇医药