高血压脑出血的手术及疗效影响因素探讨
作者：杨 峰 金鹤天 赵建华 王 毅
单位：上海浦东公利医院神经外科 200135
关键词：
宁夏医学院学报990418 我院自1996年1月至1998年10月采用小骨窗及开骨瓣的手术方法，清除高血压脑出血20例，死亡2例。本文就如何提高外科手术成功率，降低死亡率进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 男15例，女5例。年龄45～73岁，平均60岁，有高血压病史16例(80%)。意识状况(按Glasgou计分法)：5～8分5例；9～12分10例；13～15分5例。症状与体征：入院时血压24～30kPa/14～20kPa 16例；呼吸30～45次/min 7例；明显偏瘫与反射亢进，病理反射阳性者15例；一侧瞳孔散大者2例。发病至手术时间6h以内1例，24h以内18例，48h以内1例。血肿部位与血肿量：全部CT检查，?肿量以多田公式计算。壳核出血14例，丘脑出血4例，皮层下2例，其中破入脑室1例，血肿量25～90ml。中线结构：中线移位<5mm 5例；5～10mm 10例。
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2 方法与结果
手术均在全麻下进行，15例采用传统开骨瓣血肿清除术，其中5例直视下止血，清除液化坏死的脑组织并去骨瓣减压，5例采用颞肌下翼点入颅，咬除4cm×5cm骨窗，穿刺抽吸血肿后，在皮层上做一个小切口，不强求全部清除血肿，尽量减少对正常脑组织的电灼和牵拉，血肿腔置引流管。
术后再出血1例，术后肺炎5例，消化道出血5例，肾功能衰竭1例。经2～34月的随访，良好5例(25%)，轻残10例(50%)，重残3例(15%)，死亡2例，死亡率为10%。其中1例为术后颅内再出血，2例术前均一侧瞳孔散大，1例死于肾功能衰竭。
3 讨论
3.1 发病年龄及术前血压与疗效 年龄越大，血管本身的顺应性越差，一旦形成脑内血肿，颅内压增高，控制血压的难度加大[1]。本组1例70岁以上患者，血压>22/12.7kPa，术后死于再出血。故年龄和术前血压水平对疗效影响很大。大于70岁的患者手术应慎之又慎。
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3.2 手术时机与疗效 研究证明，脑内血肿常在发病后20～30min形成，可自行停止。6～8h后由于血肿急性占位挤压及血液成份对其周围脑组织的损害，使血肿周围正常的脑组织坏死，血管周围性出血，海绵样变性及组织水肿使颅内压不断增加，常在1周内合并脑疝及其它并发症而死亡[1]。所以应在发病后6～8h以内尽早手术以便有效降低颅内压，减轻上述病理生理改变。
3.3 血肿部位、血肿量、中线结构与疗效 高血压脑出血随出血部位、出血量及发展方式的不同，预后也有着明显的不同[2]。显然这是和脑各个部位功能的不同有关。本组资料提示，位于外囊及皮层下的血肿预后最好。从血肿量看，关于>30ml少量出血是手术还是保守治疗值得讨论。一般来讲，血肿位于丘脑、内囊区出血即使30ml清除后仍为偏瘫。假如病人一般情况好应保守。对外囊出血即使少量出血，假如没有脑受压症状可不作手术。小于30ml，未破入脑室者预后好，中线移位轻者预后好，符合文献报道[3]。
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3.4 不同的手术方法与疗效 采用小骨窗手术的病人无死亡，无重残，除1例轻残外均良好；常规开骨瓣手术出血多，损伤大，切开皮层范围大，术后致残率较高，故作者建议对未发生脑疝，中线居中的患者，宜采用小骨窗方法。只有在瞳孔改变，中线移位时提倡传统的去骨瓣减压术[4]。因样本少，且未随机分组，故无法作统计学处理。今后尚待同道们对此做前瞻性研究。
3.5 防治术后并发症是提高疗效的重要环节，本组资料显示，术后肺部感染最多，因此必须联合有关科室及护理人员共同努力，合理用药，加强基础护理，减少并发症的发生和及时正确地治疗。
参考文献
1 车万民，顾洪库，罗 睿，等.影响高血压脑出血术后死亡因素的分析.中华神经外科杂志，1996，4：252
2 崔尧元，卡留贯，张晓彪，等.老年高血压脑出血影响手术治疗预后的因素.中华神经外科杂志，1995，4：234
3 马景监，杨树源，鲁玉华.高血压脑出血的分型与治疗.中华神经外科杂志，1995，1：36
4 张荣勋，焦保华，白宝忠，等.高血压脑出血的预后因素与手术方法的选择.中华神经外科杂志，1994，3：143
1999—01—29收稿，路锦绣编辑, 百拇医药
单位：上海浦东公利医院神经外科 200135
关键词：
宁夏医学院学报990418 我院自1996年1月至1998年10月采用小骨窗及开骨瓣的手术方法，清除高血压脑出血20例，死亡2例。本文就如何提高外科手术成功率，降低死亡率进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 男15例，女5例。年龄45～73岁，平均60岁，有高血压病史16例(80%)。意识状况(按Glasgou计分法)：5～8分5例；9～12分10例；13～15分5例。症状与体征：入院时血压24～30kPa/14～20kPa 16例；呼吸30～45次/min 7例；明显偏瘫与反射亢进，病理反射阳性者15例；一侧瞳孔散大者2例。发病至手术时间6h以内1例，24h以内18例，48h以内1例。血肿部位与血肿量：全部CT检查，?肿量以多田公式计算。壳核出血14例，丘脑出血4例，皮层下2例，其中破入脑室1例，血肿量25～90ml。中线结构：中线移位<5mm 5例；5～10mm 10例。
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2 方法与结果
手术均在全麻下进行，15例采用传统开骨瓣血肿清除术，其中5例直视下止血，清除液化坏死的脑组织并去骨瓣减压，5例采用颞肌下翼点入颅，咬除4cm×5cm骨窗，穿刺抽吸血肿后，在皮层上做一个小切口，不强求全部清除血肿，尽量减少对正常脑组织的电灼和牵拉，血肿腔置引流管。
术后再出血1例，术后肺炎5例，消化道出血5例，肾功能衰竭1例。经2～34月的随访，良好5例(25%)，轻残10例(50%)，重残3例(15%)，死亡2例，死亡率为10%。其中1例为术后颅内再出血，2例术前均一侧瞳孔散大，1例死于肾功能衰竭。
3 讨论
3.1 发病年龄及术前血压与疗效 年龄越大，血管本身的顺应性越差，一旦形成脑内血肿，颅内压增高，控制血压的难度加大[1]。本组1例70岁以上患者，血压>22/12.7kPa，术后死于再出血。故年龄和术前血压水平对疗效影响很大。大于70岁的患者手术应慎之又慎。
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3.2 手术时机与疗效 研究证明，脑内血肿常在发病后20～30min形成，可自行停止。6～8h后由于血肿急性占位挤压及血液成份对其周围脑组织的损害，使血肿周围正常的脑组织坏死，血管周围性出血，海绵样变性及组织水肿使颅内压不断增加，常在1周内合并脑疝及其它并发症而死亡[1]。所以应在发病后6～8h以内尽早手术以便有效降低颅内压，减轻上述病理生理改变。
3.3 血肿部位、血肿量、中线结构与疗效 高血压脑出血随出血部位、出血量及发展方式的不同，预后也有着明显的不同[2]。显然这是和脑各个部位功能的不同有关。本组资料提示，位于外囊及皮层下的血肿预后最好。从血肿量看，关于>30ml少量出血是手术还是保守治疗值得讨论。一般来讲，血肿位于丘脑、内囊区出血即使30ml清除后仍为偏瘫。假如病人一般情况好应保守。对外囊出血即使少量出血，假如没有脑受压症状可不作手术。小于30ml，未破入脑室者预后好，中线移位轻者预后好，符合文献报道[3]。
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3.4 不同的手术方法与疗效 采用小骨窗手术的病人无死亡，无重残，除1例轻残外均良好；常规开骨瓣手术出血多，损伤大，切开皮层范围大，术后致残率较高，故作者建议对未发生脑疝，中线居中的患者，宜采用小骨窗方法。只有在瞳孔改变，中线移位时提倡传统的去骨瓣减压术[4]。因样本少，且未随机分组，故无法作统计学处理。今后尚待同道们对此做前瞻性研究。
3.5 防治术后并发症是提高疗效的重要环节，本组资料显示，术后肺部感染最多，因此必须联合有关科室及护理人员共同努力，合理用药，加强基础护理，减少并发症的发生和及时正确地治疗。
参考文献
1 车万民，顾洪库，罗 睿，等.影响高血压脑出血术后死亡因素的分析.中华神经外科杂志，1996，4：252
2 崔尧元，卡留贯，张晓彪，等.老年高血压脑出血影响手术治疗预后的因素.中华神经外科杂志，1995，4：234
3 马景监，杨树源，鲁玉华.高血压脑出血的分型与治疗.中华神经外科杂志，1995，1：36
4 张荣勋，焦保华，白宝忠，等.高血压脑出血的预后因素与手术方法的选择.中华神经外科杂志，1994，3：143
1999—01—29收稿，路锦绣编辑, 百拇医药