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编号:10504952
高血压病合并心脏疾病的处理
http://www.100md.com 《现代康复》 1999年第10期
     作者:刘莹 鲁旭彦 苏静 李菲

    单位:沈阳军区总医院心内科,辽宁沈阳110015

    关键词:

    现代康复991042 高血压病是目前已知的心血管疾病众多的危险因素中最重要的一个,控制血压是预防或延缓心血管疾病的发生或进展的首要任务之一。本文将重点讨论高血压合并心脏疾病的处理。

    1 缺血性心脏病

    1.1 降压治疗的必要性 缺血性心脏病发生前,高血压病是其最重要的危险因素之一,而当缺血性心脏病发生后,对血压控制是否得当是决定其有无并发症和预后如何的最重要因素。据欧美的大样本流行病学调查证实,11a中,舒张压105mmHg人群中心源性死亡率比舒张压小于80mmHg人群多2~5倍。而在陈旧性心肌梗塞患者中,血压持续升高者的病死率约是正常血压者的1.4倍。许多作者强调对高血压合并冠心病患者的降压治疗有两点重要意义。第1,降压有效地降低了左室收缩负荷,改善了左室功能。第2,血压控制有效地延缓了动脉硬化的进展,改善了患者的生命质量和预后。
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    1.2 “J”弯曲现象和降压目标的设定 冠状动脉(冠脉)的血流量中的2/3是在心脏舒张期灌注的,冠脉与脑动脉又有所不同,后者能根据需要自发性地调节血流量,在前者由于心肌收缩的缘故,冠脉不可能保持对血流量的调节,这使舒张期血压过低明显地影响了心肌缺血的改善;而在另一方面,动脉血管扩张而引起血压下降,减轻了左室收缩负荷,这可以有效地缓解心肌缺血,这些因素决定了只有解决的血压值与冠脉血流量之间的关系,才能最在限度地满足机体需要。在探索中人们又发现了“J”弯曲现象,这是指心肌梗塞发生率在舒张压小于85mmHg,但又大于100mmHg人群中最为高发,而在舒张压大于85mmHg或小于100mmHg的人群中发生率反倒不高。J弯曲现象表明,对高血压合并冠心病患者,应根据每位患者的具体情况设定降压目标,并观察血压降低后的心肌缺血情况,作出选择。

    1.3 非药物疗法 高血压病是冠心病的危险因素之一,但高血压又常伴有糖和脂肪代谢紊乱以及体重超重,后者也都是冠心病的危险因素。显然单纯地挖制血压不能有效地防止心血管疾病的发生,最重要的原则是对这些危险因素的综合治理。一些作者倡导的常见作法有:戒烟、节酒、限制过量的肪脂和盐的摄入,进行适量的体育锻炼,调控情绪,避免精神或情绪应激。这些习惯的改变不仅仅能降低心血管疾病发生率,而且还能与药物疗法一道,对其血压降低起着协同作用。
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    1.4 降压药物的选择

    1.4.1 稳定型心绞痛患者和陈旧性心肌梗塞 对这两类患者应首选β-受体阻滞剂,该药不仅仅能降低血压,而且还能抑制交感神经活性,降低心肌耗氧量,改善心肌血供状态,并在预防再梗塞,降低心梗后猝死率,预防和治疗快速型心律失常中起着重要作用。如用β-受体阻滞剂效果不好,或病人有用药反指征,那么可改用维拉帕米或硫氮卓酮。另有报道指出,这两种药在下面疾病应用可显著地减少心血管事件的发生和死亡率:a无Q波性心肌梗塞,b心脏梗塞后心功能未受损。

    1.4.2 不稳定型心绞痛 一些不稳定型心绞痛多是由冠脉痉挛所引起,这时应首先使用钙拮抗剂,并应慎用β-受体阻滞剂,这是由于阻断β-受体后,α-受体反倒兴奋增强,后者常诱发冠脉痉挛,但也有实验研究在临床上将β-受体阻滞剂和α-受体阻滞联合应用,即能降压又能抗冠脉痉挛,效果较理想。

    1.4.3 急性心肌梗塞 心肌梗塞急性期出现血压增高,是扩大梗塞面积和诱发心脏破裂的危险因素,但血压过低也容易加重心肌缺血和坏死,还能引起心源性休克。这时设定降压目标很重要,一般主张急性期收缩压维持在160mmHg。而舒张压在100mmHg左右。如果在这个水平下,患者仍感胸痛和烦躁的话,应给予适量的镇静和止痛剂。为了能够适时和迅速地调节血压,保持经静脉调节血压通道是很重要的,而首选药物是硝酸甘油。如有快速型室上性心律失常,还应加用β-受体阻滞剂。近来发现β-受体阻滞剂对左心衰竭的患者预后有改善作用,对高血压病合并左心功能不全患者更应该使用少量β-受体阻滞剂,慎用钙拮抗剂,已有报道证实后者能使左心功能恶化。
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    2 左心室肥厚

    2.1 降低血压意义 左室肥厚是长期动脉血压升高而引起心脏后负荷加重的结果,流行病学调查表明,左室肥厚是心性猝死、脑卒中和其它心血管事件的独立危险因素,近来还有报道证实,通过积极的降压治疗,左室肥厚是完全可以逆转的。

    2.2 鉴别诊断 左室肥厚需同肥厚性心肌病相鉴别。在影像学的前者表现为左室壁和室间隔整体肥大,而后者仅表现为室间隔肥厚,室壁不肥厚,临床上称为不对称肥厚。

    2.3 降压药物的使用 如果是压力负荷引起的左室肥厚,那么可通过降压治疗使其逆转,转换酶抑制剂效果较好,常被用作首选药物,而β-受体阻滞剂和利尿剂作用不显著。

    [收稿日期]1999-06-25, 百拇医药