介入性输卵管绝育术的研究现状及进展
作者单位 第一军医大学南方医院放射科，广州 510515
曾庆乐 陈勇综述 李彦豪审校
关键词 输卵管绝育；导管插入术
中国图书资料分类法分类号 R169.41。
自从Friorep1849年第一次将硝酸银注入子宫腔以闭塞输卵管间质部以来，人们探索输卵管途径的绝育方式已有150年历史。输卵管为精卵结合必须途径，阻断输卵管避孕较之外科手术具有无须麻醉、操作简单、并发症少、花费小等优点；较之口服避孕药和放置宫内绝育器具有可控性强、移位率及盆腔感染率低、对子宫正常生理(如月经等)干扰小等好处。尽管如此，由于正常女性输卵管个体差异较大，输卵管四个分段内径变化明显，加之输卵管间质部存在正常蠕动，因而经宫颈途径输卵管绝育术应用受到局限。
, 百拇医药
1 技术形成过程
腔镜下直视进行，但过程较为复杂。亦有人尝试输卵管镜和超声引导下输卵管插管。输卵管镜属直视下操作，由于正常输卵管间质部宽度不超过5mm，而壶腹部却大于2cm，故对纤维镜内径及变焦程度要求高，价格昂贵。超声虽然可避免小剂量X线照射，但分辨力与X线相差甚远〔1，2〕。近一、二十年来，随着介入医学选择性插管技术的发展，经宫颈途径介入性输卵管绝育术逐步建立起来。
介入性输卵管绝育术，是指在不破坏女性生殖系统正常组织结构的前提下，利用介入导管、导丝操作技术，暂时或永久性地阻断精卵结合途径，以达到避孕目的。一旦需要，去除此因素后即可获得输卵管再通和复孕。随着文明社会离婚率和再婚率升高以及造成儿童夭亡的因素增加，作为计划生育的一种重要措施，介入性输卵管绝育术正日益受到重视〔3〕。
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Thurmond等最先创立了选择性输卵管插管的动物实验技术。此项技术选择雌兔为动物模型。雌兔属典型剌激性排卵动物，其输卵管解剖组织结构、生理状态均与人相似。同样被覆柱状及纤毛上皮，亦有分泌作用。雌兔存在双宫颈、双输卵管，实验可采用自身对照。手术时机可选在月经八天后进行。操作器械为同轴导管系统，主要包括18F、5.5F及3F的导管和1mm、0.4mm导丝。操作过程需透视下谨慎进行，使用超选技术，技术成功率为100%。插管后先期主张用空气造影剂造影，认为其不影响下步操作，又可得到类似碘剂造影效果，同时可避免造影剂作为一种化学物质对子宫和输卵管内膜的刺激。之后其另一项研究使用泛影葡胺、脑影葡胺、碘必乐等7种造影剂进行输卵管造影，用炎症反应作为造影剂注射的主要副反应，发现7种造影剂注射后2周输卵管病理变化炎症均已消除。实验过程中并无严重并发症出现。因此，可认为使用造影剂并无上述危险性。有关选择性输卵管插管技术及其相关研究，Platia和Confino亦有报道，过程无实质性差别。
2 并发症
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理论上讲，与选择性输卵管插管有关的并发症包括感染、出血、穿孔及宫外孕。实际上未见感染及出血的报道。输卵管穿孔率小于5%，主要与介入操作中导管导丝受阻时强行通过有关，穿孔口径往往较小。预防方法需要适当的设备和熟练的插管技术。宫外孕既是此技术治疗的对象，又是其中的一个不良后果。据统计占异位妊娠的10%左右，主要发生于术后1～4年，与选择性输卵管插管失败栓塞不完全有关。因此将选择性输卵管插管技术施用于女性绝育术时，必须先明确术前受术者未孕，术中要尽量栓塞完全，术后定期生殖系统B超复查以及时发现早期宫外孕。
3 分类
介入方法栓塞输卵管按栓塞机理不同可分为粘堵法和机械栓堵法两大类。
粘堵法主要使用腐蚀剂和硬化剂。较早时期主要通过盲插将药物置于宫腔内或通过宫腔镜置于宫角处。作用机理为药物缓慢吸收导致子宫腔、输卵管内壁坏死、纤维化、粘连，最终瘢痕形成阻塞管腔。众多的化学物质被用来作动物实验，但大部分因粘堵后输卵管再生导致复通或其本身引起的化学性腹膜炎等严重并发症而遭废弃。只有阿的平和苯酚胶浆过渡到了临床。阿的平有刺激组织增生作用，原属抗疟药，有一定副作用，个别妇女出现头痛、恶心等副反应，亦有人提出阿的平可能有致癌作用〔4〕。苯酚胶浆作用于输卵管壁导致纤维组织增生，管腔闭塞完全，亦无明显副作用，其不足之处为栓塞后即使外科复通亦较为困难〔5〕。
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机械栓塞法主要通过选择性输卵管插管进行，使用微导管将栓堵物送入输卵管间质部或峡部。作用机理为：(1)机械性完全或不完全阻断输卵管腔；(2)干扰输卵管的正常蠕动，妨碍精子或卵子正常输送；(3)改变栓塞局部的微环境。由放置物导致的轻度机械性坏死组织释放碱性磷酸酶，引起辅助性淋巴细胞聚集、纤维血管组织增生等，导致精卵结合环境异常。常用的物质有生物组织相容性好的“P-block”栓、“Ouabloc”栓、金属梭状物及钢圈。因其不破坏或少破坏输卵管结构，具有可复性而成为当今介入性输卵管绝育术的主流。
4 可复性装置的类别
4.1 P-block栓 呈哑呤型，共有九型。其中Mark-9中间有尼龙芯外包裹亲水性膨胀胶，置于输卵管间质部内，在输卵管内液体环境下膨胀。放置方法为宫腔镜下选择插管。193人637个妇女年(1名妇女成功避孕1年称为1个妇女年)放置“P-block”(Mark-9)，避孕成功率99%。其中3例要求再生育而取栓的妇女获得足月妊娠。研究表明在放置“P-block”后的2～3年内取出该栓，再孕率较高。但此后包绕“P-block”栓的输卵管壁组织长入栓子表面的多孔凝胶内，这样将明显减低取出后再通率及再孕率〔6〕。
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4.2 硅胶“Ouabloc”栓 此栓即硅胶注液成型栓(Form-in-placesiliconerubberplug)。通过宫腔镜或宫角插管注入。有关此栓的可复性意见不一。据Erb在动物实验中发现，短期内(1个月)取出再孕率为25%。Loffer发现放置该栓26～45月后取出，复孕率达30%〔3〕。但Risquez认为，一旦注液硅胶成型后，很难做到将其整块取出而不撕裂近端部分。所以尽管早期设计有可回收环，实际上取出存在困难。故此这种栓塞可认为是永久的。改善可复性的主要关键在于材料的优化、固定〔2〕。
4.3 金属梭状物 为自膨胀型，长度9～18mm，内径1.5～2.0mm。材料为管状不锈钢网编成。置入方法为选择性输卵管插管，由0.67mm推送导丝经3F微导管注入。Schmitz-Rode〔7〕对12只雌兔进行单侧输卵管放置，后经3个孕期、总共26例次有效孕期内有25例次避孕成功。避孕机理在于影响输卵管的正常蠕动。长期放置后发现金属梭状物包埋于输卵管内，与其紧贴之输卵管组织长入梭状物的网眼中。严格讲，此种装置亦属不可逆性，但Schmitz-Rode认为此种类型金属梭状物只损伤小于2mm的输卵管结构，外科切除及吻合时长度有保证，而这正是许多外科吻合后不孕的一项重要原因。因此从使用此类装置所造成的后果上讲具有较好的可复性。
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4.4 钢圈 Ross等〔8〕设计钢圈材料为3.9cm、0.6mm不锈钢导丝。共绕成三环，一个3mm直径的环放入输卵管内而两个直径类似的环留在宫腔内，以方便复通时取出，避孕机理主要为影响输卵管活动及产生局部微环境不利于着床。对32只雌兔进行单侧输卵管插管放置，技术成功率11%。术后钢圈在位率仅66%，在位之19只雌兔中16只在第一孕期内得到理想效果，有三只发生双侧妊娠；未在位之11只雌兔中5只双侧妊娠，4只发生在放置钢圈的对侧，2只未孕。结果认为技术可行，且较之宫腔镜放置简单而准确，但钢圈的形状及大小有待于改进，脱出率有待于降低。
Post等〔9〕设计钢圈材料为0.5mm铂金直导丝，每个末端均有3mm瓣尾状结构，长约5～7mm，中间部分覆有羊毛。放置后一端瓣尾位于输卵管内，另一端留在宫腔内，以方便将来取出，实验方法及避孕机理与前述类似。10只雌兔进行单侧输卵管钢圈放置，技术均获成功，钢圈无1例脱出。其中9只雌兔放置侧子宫未孕而对照侧受孕，1只双侧妊娠。近期钢圈在位情况及避孕效果均令人满意，但需长期观察及追加大例数进一步研究。
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钢圈被选为输卵管内节育器，主要因为医用不锈钢较一般化学物质生物相容性好，组织反应小，而这一向被认为是可复性的物质理论基础。Post对放置钢圈后不同时期的输卵管病理变化进行观察，发现放置侧仅发生了轻度的无菌性炎症及压迫性坏死和部分纤维化，而且局限在钢圈周围。另外钢圈的放置较方便，取出时易于操作〔9〕。目前，尽管以上两种设计均考虑到了复通的需要，但还未见有关复通后输卵管的病理变化及受孕率的观察结果方面的报道。
输卵管绝育术已从既往单纯外科切断结扎或包埋发展到了现今多种方式进行，尽管目前诸多方式均不足以达到类似外科输卵管绝育技术成功率和避孕率，但可复性输卵管绝育术以其微创、简便及潜在的随意控制性而渐成潮流。在选择性输卵管插管技术成熟的情况下，研究重点应放在寻找生物相容性与组织反应性之间协调的理想输卵管栓塞材料及材料的最佳设计和取出方法、复孕率的提高等方面。
参考文献略
收稿：1998-03-09 修回：1998-06-17, http://www.100md.com
曾庆乐 陈勇综述 李彦豪审校
关键词 输卵管绝育；导管插入术
中国图书资料分类法分类号 R169.41。
自从Friorep1849年第一次将硝酸银注入子宫腔以闭塞输卵管间质部以来，人们探索输卵管途径的绝育方式已有150年历史。输卵管为精卵结合必须途径，阻断输卵管避孕较之外科手术具有无须麻醉、操作简单、并发症少、花费小等优点；较之口服避孕药和放置宫内绝育器具有可控性强、移位率及盆腔感染率低、对子宫正常生理(如月经等)干扰小等好处。尽管如此，由于正常女性输卵管个体差异较大，输卵管四个分段内径变化明显，加之输卵管间质部存在正常蠕动，因而经宫颈途径输卵管绝育术应用受到局限。
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1 技术形成过程
腔镜下直视进行，但过程较为复杂。亦有人尝试输卵管镜和超声引导下输卵管插管。输卵管镜属直视下操作，由于正常输卵管间质部宽度不超过5mm，而壶腹部却大于2cm，故对纤维镜内径及变焦程度要求高，价格昂贵。超声虽然可避免小剂量X线照射，但分辨力与X线相差甚远〔1，2〕。近一、二十年来，随着介入医学选择性插管技术的发展，经宫颈途径介入性输卵管绝育术逐步建立起来。
介入性输卵管绝育术，是指在不破坏女性生殖系统正常组织结构的前提下，利用介入导管、导丝操作技术，暂时或永久性地阻断精卵结合途径，以达到避孕目的。一旦需要，去除此因素后即可获得输卵管再通和复孕。随着文明社会离婚率和再婚率升高以及造成儿童夭亡的因素增加，作为计划生育的一种重要措施，介入性输卵管绝育术正日益受到重视〔3〕。
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Thurmond等最先创立了选择性输卵管插管的动物实验技术。此项技术选择雌兔为动物模型。雌兔属典型剌激性排卵动物，其输卵管解剖组织结构、生理状态均与人相似。同样被覆柱状及纤毛上皮，亦有分泌作用。雌兔存在双宫颈、双输卵管，实验可采用自身对照。手术时机可选在月经八天后进行。操作器械为同轴导管系统，主要包括18F、5.5F及3F的导管和1mm、0.4mm导丝。操作过程需透视下谨慎进行，使用超选技术，技术成功率为100%。插管后先期主张用空气造影剂造影，认为其不影响下步操作，又可得到类似碘剂造影效果，同时可避免造影剂作为一种化学物质对子宫和输卵管内膜的刺激。之后其另一项研究使用泛影葡胺、脑影葡胺、碘必乐等7种造影剂进行输卵管造影，用炎症反应作为造影剂注射的主要副反应，发现7种造影剂注射后2周输卵管病理变化炎症均已消除。实验过程中并无严重并发症出现。因此，可认为使用造影剂并无上述危险性。有关选择性输卵管插管技术及其相关研究，Platia和Confino亦有报道，过程无实质性差别。
2 并发症
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理论上讲，与选择性输卵管插管有关的并发症包括感染、出血、穿孔及宫外孕。实际上未见感染及出血的报道。输卵管穿孔率小于5%，主要与介入操作中导管导丝受阻时强行通过有关，穿孔口径往往较小。预防方法需要适当的设备和熟练的插管技术。宫外孕既是此技术治疗的对象，又是其中的一个不良后果。据统计占异位妊娠的10%左右，主要发生于术后1～4年，与选择性输卵管插管失败栓塞不完全有关。因此将选择性输卵管插管技术施用于女性绝育术时，必须先明确术前受术者未孕，术中要尽量栓塞完全，术后定期生殖系统B超复查以及时发现早期宫外孕。
3 分类
介入方法栓塞输卵管按栓塞机理不同可分为粘堵法和机械栓堵法两大类。
粘堵法主要使用腐蚀剂和硬化剂。较早时期主要通过盲插将药物置于宫腔内或通过宫腔镜置于宫角处。作用机理为药物缓慢吸收导致子宫腔、输卵管内壁坏死、纤维化、粘连，最终瘢痕形成阻塞管腔。众多的化学物质被用来作动物实验，但大部分因粘堵后输卵管再生导致复通或其本身引起的化学性腹膜炎等严重并发症而遭废弃。只有阿的平和苯酚胶浆过渡到了临床。阿的平有刺激组织增生作用，原属抗疟药，有一定副作用，个别妇女出现头痛、恶心等副反应，亦有人提出阿的平可能有致癌作用〔4〕。苯酚胶浆作用于输卵管壁导致纤维组织增生，管腔闭塞完全，亦无明显副作用，其不足之处为栓塞后即使外科复通亦较为困难〔5〕。
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机械栓塞法主要通过选择性输卵管插管进行，使用微导管将栓堵物送入输卵管间质部或峡部。作用机理为：(1)机械性完全或不完全阻断输卵管腔；(2)干扰输卵管的正常蠕动，妨碍精子或卵子正常输送；(3)改变栓塞局部的微环境。由放置物导致的轻度机械性坏死组织释放碱性磷酸酶，引起辅助性淋巴细胞聚集、纤维血管组织增生等，导致精卵结合环境异常。常用的物质有生物组织相容性好的“P-block”栓、“Ouabloc”栓、金属梭状物及钢圈。因其不破坏或少破坏输卵管结构，具有可复性而成为当今介入性输卵管绝育术的主流。
4 可复性装置的类别
4.1 P-block栓 呈哑呤型，共有九型。其中Mark-9中间有尼龙芯外包裹亲水性膨胀胶，置于输卵管间质部内，在输卵管内液体环境下膨胀。放置方法为宫腔镜下选择插管。193人637个妇女年(1名妇女成功避孕1年称为1个妇女年)放置“P-block”(Mark-9)，避孕成功率99%。其中3例要求再生育而取栓的妇女获得足月妊娠。研究表明在放置“P-block”后的2～3年内取出该栓，再孕率较高。但此后包绕“P-block”栓的输卵管壁组织长入栓子表面的多孔凝胶内，这样将明显减低取出后再通率及再孕率〔6〕。
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4.2 硅胶“Ouabloc”栓 此栓即硅胶注液成型栓(Form-in-placesiliconerubberplug)。通过宫腔镜或宫角插管注入。有关此栓的可复性意见不一。据Erb在动物实验中发现，短期内(1个月)取出再孕率为25%。Loffer发现放置该栓26～45月后取出，复孕率达30%〔3〕。但Risquez认为，一旦注液硅胶成型后，很难做到将其整块取出而不撕裂近端部分。所以尽管早期设计有可回收环，实际上取出存在困难。故此这种栓塞可认为是永久的。改善可复性的主要关键在于材料的优化、固定〔2〕。
4.3 金属梭状物 为自膨胀型，长度9～18mm，内径1.5～2.0mm。材料为管状不锈钢网编成。置入方法为选择性输卵管插管，由0.67mm推送导丝经3F微导管注入。Schmitz-Rode〔7〕对12只雌兔进行单侧输卵管放置，后经3个孕期、总共26例次有效孕期内有25例次避孕成功。避孕机理在于影响输卵管的正常蠕动。长期放置后发现金属梭状物包埋于输卵管内，与其紧贴之输卵管组织长入梭状物的网眼中。严格讲，此种装置亦属不可逆性，但Schmitz-Rode认为此种类型金属梭状物只损伤小于2mm的输卵管结构，外科切除及吻合时长度有保证，而这正是许多外科吻合后不孕的一项重要原因。因此从使用此类装置所造成的后果上讲具有较好的可复性。
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4.4 钢圈 Ross等〔8〕设计钢圈材料为3.9cm、0.6mm不锈钢导丝。共绕成三环，一个3mm直径的环放入输卵管内而两个直径类似的环留在宫腔内，以方便复通时取出，避孕机理主要为影响输卵管活动及产生局部微环境不利于着床。对32只雌兔进行单侧输卵管插管放置，技术成功率11%。术后钢圈在位率仅66%，在位之19只雌兔中16只在第一孕期内得到理想效果，有三只发生双侧妊娠；未在位之11只雌兔中5只双侧妊娠，4只发生在放置钢圈的对侧，2只未孕。结果认为技术可行，且较之宫腔镜放置简单而准确，但钢圈的形状及大小有待于改进，脱出率有待于降低。
Post等〔9〕设计钢圈材料为0.5mm铂金直导丝，每个末端均有3mm瓣尾状结构，长约5～7mm，中间部分覆有羊毛。放置后一端瓣尾位于输卵管内，另一端留在宫腔内，以方便将来取出，实验方法及避孕机理与前述类似。10只雌兔进行单侧输卵管钢圈放置，技术均获成功，钢圈无1例脱出。其中9只雌兔放置侧子宫未孕而对照侧受孕，1只双侧妊娠。近期钢圈在位情况及避孕效果均令人满意，但需长期观察及追加大例数进一步研究。
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钢圈被选为输卵管内节育器，主要因为医用不锈钢较一般化学物质生物相容性好，组织反应小，而这一向被认为是可复性的物质理论基础。Post对放置钢圈后不同时期的输卵管病理变化进行观察，发现放置侧仅发生了轻度的无菌性炎症及压迫性坏死和部分纤维化，而且局限在钢圈周围。另外钢圈的放置较方便，取出时易于操作〔9〕。目前，尽管以上两种设计均考虑到了复通的需要，但还未见有关复通后输卵管的病理变化及受孕率的观察结果方面的报道。
输卵管绝育术已从既往单纯外科切断结扎或包埋发展到了现今多种方式进行，尽管目前诸多方式均不足以达到类似外科输卵管绝育技术成功率和避孕率，但可复性输卵管绝育术以其微创、简便及潜在的随意控制性而渐成潮流。在选择性输卵管插管技术成熟的情况下，研究重点应放在寻找生物相容性与组织反应性之间协调的理想输卵管栓塞材料及材料的最佳设计和取出方法、复孕率的提高等方面。
参考文献略
收稿：1998-03-09 修回：1998-06-17, http://www.100md.com