5例糖尿病酮症酸中毒昏迷病人的抢救护理
作者：何芬仁
单位：何芬仁(广西武鸣县人民医院 武鸣 530100)
关键词：糖尿病；酮症酸中毒；昏迷；急救；护理▲
右江民族医学院学报0001160 摘 要：总结5例糖尿病酮症酸中毒昏迷病人的抢救和护理体会。针对病人的糖代谢及电解质紊乱，容易发生感染等特点，按照护理程序，实施有计划的抢救和护理。即：快速补液、及时纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。在小剂量胰岛素应用的同时，密切监测血糖，根据血糖水平准确调整输液速度，加强基础护理，使病人平均清醒时间为1±0.2天，平均尿酮消失时间为1.5±0.3天，并有效地预防并发症的发生。
糖尿病酮症酸中毒昏迷是糖尿病常见的严重并发症之一。据资料报道，约占住院糖尿病病人的14.6%，病死率2.8%，主要取决于治疗是否及时恰当和有无其他严重并发症[1]。我院于1995年9月～1998年9月间，成功地抢救了5例糖尿病酮症酸中毒昏迷的病人，现将抢救护理体会介绍如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人5例，男3例，女2例，年龄最大85岁，最小19岁，平均48.2岁。
1.2 诊断标准 糖尿病诊断按1995年WHO诊断标准。4例为胰岛素依赖性糖尿病，1例为非胰岛素依赖性糖尿病。尿酮定性++～+++，尿糖定性(++)，血糖值在17.6～30.6mmol/L，电解质有不同程度的紊乱。
1.3 临床表现及并发症 5例病人均有口干、多饮、多尿加重，烦躁、神志恍惚、昏迷。1例伴有尿路感染，1例伴有不全性幽门梗阻，1例伴有右股骨颈骨折。
2 抢救方法及护理
2.1 提高入院后24h护理质量 糖尿病酮酸症中毒昏迷病情危重，刚入院首先是争分夺秒，协助医生抢救，在24h内使患者神志转清，血糖控制。为此，应做好如下几点：
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2.1.1 迅速建立和维持静脉通道 酮症酸中毒昏迷患者由于大量糖、酮体由肾脏排出，引起渗透性利尿，加之酮症时发生厌食、恶心、呕吐、通气过度、进食少导致水分大量丧失和电解质紊乱，又由于糖尿病酮症酸中毒各种应激因素作用，减低胰岛素受体对胰岛素的亲和力。故病人入院后立即建立两条静脉通道。
2.1.2 保持呼吸道通畅 糖尿病酮症酸中毒昏迷病人由于咳嗽、吞咽反射消失，导致呼吸道分泌物排出不畅，误入气管可导致窒息，并诱发肺部感染及昏迷。因此，我们采取定时翻身、拍背、超声雾化，注意观察患者喉头有无痰鸣音，床边置电动吸引器，随时给予清除痰液，保持呼吸道通畅。
2.1.3 认真观察病情，充分注意血糖水平与昏迷的内在联系 每15～30min测量生命体征、昏迷程度、准确记录24h出入量，并作好记录。在小剂量胰岛素的应用与补液的同时，须密切监测血糖。我们采用每2h测量血糖1次。因为病人刚入院时补液是用生理盐水，当血糖下降到13.9mmol/L时，生理盐水改用5%葡萄糖。密切监测血糖这方面工作不能忽视，否则会造成严重的低血糖或者病人清醒后又昏迷，造成不良后果。
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2.1.4 快速补液，及时纠正脱水和酸中毒 快速大量补液是纠正酮症酸中毒水电解质紊乱的重要措施。本组病人开始治疗时均开通两条静脉通道，一条输入胰岛素，另一条快速补液。最好2h内输入2000ml，24h补液量约4000～7000ml，因此，我们要加强巡视，注意观察输液速度，确保液体按时按量输入。同时，注意每4h抽取血生化检查1次，特别是血钾，当血钾<5mmol/L，若有尿即给予补钾，血钾<7.1mmol/L可适当补碱，尽快地纠正酸中毒。
2.2 降低血糖，纠正代谢紊乱 使用胰岛素是治疗糖尿病酮症酸中毒的关键。本组病例补充胰岛素方法是首先皮下注射胰岛素20U，继之以6U/h的速度持续静脉点滴，每隔2h查血糖1次，当血糖降到13.9mmol/L时，生理盐水改用5%葡萄糖，继续静滴，葡萄糖和胰岛素的比例为4∶1，将血糖维持在8.3～11.11mmol/L范围内，所以要求密切观察补液的速度，并能根据需要随时调整，保证胰岛素能准确的输入。当病人尿酮体消失，患者清醒能进食时，胰岛素改用皮下注射，分早、中、晚餐前30min皮下注射，胰岛素量根据血糖结果而定。
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2.3 加强基础护理，防止感染和褥疮发生
2.3.1 预防感染 有研究表明：糖尿病患者在高血糖、高尿糖状态下，细胞免疫功能低下，是易发生感染的重要因素[2]。糖尿病合并感染患者中以呼吸道感染占第一位，因此预防呼吸道感染的护理是非常重要的，昏迷病人长期卧床，呼吸道分泌物排出不畅，所以我们采取翻身、拍背、吸痰等措施以保持呼吸道通畅。口腔护理每天2～4次，同时按医嘱使用抗生素，有效控制了呼吸道感染。
2.3.2 加强皮肤护理，防止褥疮发生 糖尿病患者的皮肤抵抗力差，昏迷时局部长期受压，缺血缺氧，易发生褥疮。所以，我们采取每2h翻身1次，并按摩受压部位，同时给病人垫海棉垫，管理好大小便，保持床铺清洁、干燥、平整、防止褥疮发生。
3 效果
通过上述抢救和护理，本组病例经抢救后平均清醒时间为1±0.2天，平均尿酮消失时间为1.5±0.3天，4例治愈出院，1例因合并股骨颈骨折转上级医院继续治疗。
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4 讨论
糖尿病酮症酸中毒昏迷，是由于胰岛素与许多抗胰岛素激素如升糖素、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺及生长激素相互作用不平衡，造成胰岛素相对或绝对缺乏，糖代谢紊乱、血糖不能正常利用，脂肪及蛋白质分解加速，酮体(乙酰乙酸、β羟丁酸及丙酮酸)大量产生，蓄积于体内引起的高血糖和酮症酸中毒，严重者出现神志昏迷[3]。目前治疗的有效方法是应用胰岛素。过去用大剂量胰岛素静脉或皮下注射，实践证明并不能降低病人死亡率，而近年来小剂量胰岛素的使用，使得糖尿病酮症酸中毒昏迷的病死率明显下降。在静脉应用小剂量胰岛素时，如何控制滴速显得尤为重要。滴速快，胰岛素输入量大，容易发生低血糖反应，同时易发生渗透压下降过快，造成脑细胞内水肿，导致昏迷加重，病死率高；相反，滴速过慢，会延缓病人的苏醒时间，甚至发生脑水肿、脑疝。因此，充分注意胰岛素的输入量和速度是治疗成功的关键。■
参考文献：
[1]《实用内科》编辑部，编.中国内科专家经验文集.沈阳：沈阳出版社，1996：743
[2]范丽凤，李海燕，张小群.糖尿病患者合并感染及其危险因素.中华护理杂志，1998；33(10)：559
[3]钱荣立.糖尿病酮症酸中毒的防治.内科急危重症杂志，1996；2(2)：76
收稿日期：1999-03-30
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单位：何芬仁(广西武鸣县人民医院 武鸣 530100)
关键词：糖尿病；酮症酸中毒；昏迷；急救；护理▲
右江民族医学院学报0001160 摘 要：总结5例糖尿病酮症酸中毒昏迷病人的抢救和护理体会。针对病人的糖代谢及电解质紊乱，容易发生感染等特点，按照护理程序，实施有计划的抢救和护理。即：快速补液、及时纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。在小剂量胰岛素应用的同时，密切监测血糖，根据血糖水平准确调整输液速度，加强基础护理，使病人平均清醒时间为1±0.2天，平均尿酮消失时间为1.5±0.3天，并有效地预防并发症的发生。
糖尿病酮症酸中毒昏迷是糖尿病常见的严重并发症之一。据资料报道，约占住院糖尿病病人的14.6%，病死率2.8%，主要取决于治疗是否及时恰当和有无其他严重并发症[1]。我院于1995年9月～1998年9月间，成功地抢救了5例糖尿病酮症酸中毒昏迷的病人，现将抢救护理体会介绍如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人5例，男3例，女2例，年龄最大85岁，最小19岁，平均48.2岁。
1.2 诊断标准 糖尿病诊断按1995年WHO诊断标准。4例为胰岛素依赖性糖尿病，1例为非胰岛素依赖性糖尿病。尿酮定性++～+++，尿糖定性(++)，血糖值在17.6～30.6mmol/L，电解质有不同程度的紊乱。
1.3 临床表现及并发症 5例病人均有口干、多饮、多尿加重，烦躁、神志恍惚、昏迷。1例伴有尿路感染，1例伴有不全性幽门梗阻，1例伴有右股骨颈骨折。
2 抢救方法及护理
2.1 提高入院后24h护理质量 糖尿病酮酸症中毒昏迷病情危重，刚入院首先是争分夺秒，协助医生抢救，在24h内使患者神志转清，血糖控制。为此，应做好如下几点：
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2.1.1 迅速建立和维持静脉通道 酮症酸中毒昏迷患者由于大量糖、酮体由肾脏排出，引起渗透性利尿，加之酮症时发生厌食、恶心、呕吐、通气过度、进食少导致水分大量丧失和电解质紊乱，又由于糖尿病酮症酸中毒各种应激因素作用，减低胰岛素受体对胰岛素的亲和力。故病人入院后立即建立两条静脉通道。
2.1.2 保持呼吸道通畅 糖尿病酮症酸中毒昏迷病人由于咳嗽、吞咽反射消失，导致呼吸道分泌物排出不畅，误入气管可导致窒息，并诱发肺部感染及昏迷。因此，我们采取定时翻身、拍背、超声雾化，注意观察患者喉头有无痰鸣音，床边置电动吸引器，随时给予清除痰液，保持呼吸道通畅。
2.1.3 认真观察病情，充分注意血糖水平与昏迷的内在联系 每15～30min测量生命体征、昏迷程度、准确记录24h出入量，并作好记录。在小剂量胰岛素的应用与补液的同时，须密切监测血糖。我们采用每2h测量血糖1次。因为病人刚入院时补液是用生理盐水，当血糖下降到13.9mmol/L时，生理盐水改用5%葡萄糖。密切监测血糖这方面工作不能忽视，否则会造成严重的低血糖或者病人清醒后又昏迷，造成不良后果。
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2.1.4 快速补液，及时纠正脱水和酸中毒 快速大量补液是纠正酮症酸中毒水电解质紊乱的重要措施。本组病人开始治疗时均开通两条静脉通道，一条输入胰岛素，另一条快速补液。最好2h内输入2000ml，24h补液量约4000～7000ml，因此，我们要加强巡视，注意观察输液速度，确保液体按时按量输入。同时，注意每4h抽取血生化检查1次，特别是血钾，当血钾<5mmol/L，若有尿即给予补钾，血钾<7.1mmol/L可适当补碱，尽快地纠正酸中毒。
2.2 降低血糖，纠正代谢紊乱 使用胰岛素是治疗糖尿病酮症酸中毒的关键。本组病例补充胰岛素方法是首先皮下注射胰岛素20U，继之以6U/h的速度持续静脉点滴，每隔2h查血糖1次，当血糖降到13.9mmol/L时，生理盐水改用5%葡萄糖，继续静滴，葡萄糖和胰岛素的比例为4∶1，将血糖维持在8.3～11.11mmol/L范围内，所以要求密切观察补液的速度，并能根据需要随时调整，保证胰岛素能准确的输入。当病人尿酮体消失，患者清醒能进食时，胰岛素改用皮下注射，分早、中、晚餐前30min皮下注射，胰岛素量根据血糖结果而定。
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2.3 加强基础护理，防止感染和褥疮发生
2.3.1 预防感染 有研究表明：糖尿病患者在高血糖、高尿糖状态下，细胞免疫功能低下，是易发生感染的重要因素[2]。糖尿病合并感染患者中以呼吸道感染占第一位，因此预防呼吸道感染的护理是非常重要的，昏迷病人长期卧床，呼吸道分泌物排出不畅，所以我们采取翻身、拍背、吸痰等措施以保持呼吸道通畅。口腔护理每天2～4次，同时按医嘱使用抗生素，有效控制了呼吸道感染。
2.3.2 加强皮肤护理，防止褥疮发生 糖尿病患者的皮肤抵抗力差，昏迷时局部长期受压，缺血缺氧，易发生褥疮。所以，我们采取每2h翻身1次，并按摩受压部位，同时给病人垫海棉垫，管理好大小便，保持床铺清洁、干燥、平整、防止褥疮发生。
3 效果
通过上述抢救和护理，本组病例经抢救后平均清醒时间为1±0.2天，平均尿酮消失时间为1.5±0.3天，4例治愈出院，1例因合并股骨颈骨折转上级医院继续治疗。
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4 讨论
糖尿病酮症酸中毒昏迷，是由于胰岛素与许多抗胰岛素激素如升糖素、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺及生长激素相互作用不平衡，造成胰岛素相对或绝对缺乏，糖代谢紊乱、血糖不能正常利用，脂肪及蛋白质分解加速，酮体(乙酰乙酸、β羟丁酸及丙酮酸)大量产生，蓄积于体内引起的高血糖和酮症酸中毒，严重者出现神志昏迷[3]。目前治疗的有效方法是应用胰岛素。过去用大剂量胰岛素静脉或皮下注射，实践证明并不能降低病人死亡率，而近年来小剂量胰岛素的使用，使得糖尿病酮症酸中毒昏迷的病死率明显下降。在静脉应用小剂量胰岛素时，如何控制滴速显得尤为重要。滴速快，胰岛素输入量大，容易发生低血糖反应，同时易发生渗透压下降过快，造成脑细胞内水肿，导致昏迷加重，病死率高；相反，滴速过慢，会延缓病人的苏醒时间，甚至发生脑水肿、脑疝。因此，充分注意胰岛素的输入量和速度是治疗成功的关键。■
参考文献：
[1]《实用内科》编辑部，编.中国内科专家经验文集.沈阳：沈阳出版社，1996：743
[2]范丽凤，李海燕，张小群.糖尿病患者合并感染及其危险因素.中华护理杂志，1998；33(10)：559
[3]钱荣立.糖尿病酮症酸中毒的防治.内科急危重症杂志，1996；2(2)：76
收稿日期：1999-03-30
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