小切口胆囊切除术的麻醉处理
作者：梁华 郭永军
单位：梁华(解放军第五医院麻醉科，宁夏 银川 750001)；郭永军(解放军第五医院麻醉科，宁夏 银川 750001)
关键词：麻醉学；胆囊切除术；小切口
西北国防医学杂志000234 中图分类号：R 614 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(2000)02-0157-01
本文将我院1996-05～1998-11施行小切口胆囊切除术部分病例的麻醉处理进行总结，现报道如下。
1 资料与方法
择期行小切口胆囊切除患者130例，男58例，女72例；对照组135例，为同期常规大切口行胆囊切除患者，两组年龄分别为(45.21±11.61)岁和(39.51±9.10)岁，(P>0.05)，体重分别为(49.80±15.36) kg和(51.70±14.32) kg，(P>0.05)，两组病人ASA Ⅰ～Ⅱ级，手术时间分别为(45±25) min和(55±30) min。术前30 min肌注安定10 mg，阿托品0.5 mg，心率快者用东莨菪碱0.3 mg。硬膜外阻滞经T8、9间隙分次注射1%利多卡因与0.375%布比卡因混合液10～20 ml。调整麻醉平面，使阻滞平面达T3、4至L1，镇痛肌松完善。为预防胆心反射，进腹前静滴氟芬合剂2 ml，牵拉游离胆囊床时将1%丁卡因喷洒至胆囊区。常规鼻导管吸氧。持续监测BP，HR，RR，SpO2%。分别记录麻醉前、麻醉后10 min，牵拉胆囊时HR，SBP，SpO2%的变化。将牵拉胆囊时HR，SBP下降>15%者定为胆心反射；HR，SBP下降>25%为严重胆心反射。
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2 结果
2.1 两组病例在给首剂量局麻药后10 min均有不同程度的血压下降和缓脉，通过适当加快输液和加用麻黄素等血管活性药物后纠正。两组均无呼吸抑制发生。
2.2 术中牵拉分离胆囊时HR，SBP下降>15%者，小切口组66例，占50.7%；大切口组26例，占17.9%。两组差异显著(P<0.05)。HR，SBP下降>25%者，小切口组9例，占6.9%，大切口组无1例。两组差异显著(P<0.05)。其中小切口组有3例因牵拉胆囊时HR<50.min-1，SBP<70 mmHg，即停止手术，加快输液，静脉给麻黄素15～20 mg或加用阿托品0.25～0.5 mg治疗，待HR、SBP复原后继续完成手术。
3 讨论
3.1 小切口胆囊切除术，切口小(3～6 cm)，术野暴露困难。采用硬膜外阻滞，镇痛肌松完善，迷走神经相对亢进，使肠管收缩，肠曲缩小，有利于胆道区的暴露。但硬膜外阻滞时，由于交感神经也被阻滞，阻滞部位血管扩张，回心血量减少。加之胆道手术本身要求麻醉平面要达T4以上，使心脏加速神经纤维被阻滞，心率减慢，心搏出量减少，血压下降。同时由于副交感神经兴奋，出现缓脉[1]。
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3.2 胆道部位迷走神经密集，且有膈神经分支参与。膈神经主要来自颈3、4神经的运动纤维同时接受部分颈4、5的神经纤维，非硬膜外阻滞所能及。由于牵拉分离胆囊使迷走神经兴奋，引起反射性冠脉痉挛，心肌缺血，心率失常而致血压下降[2]。本组进腹前静脉给予氟芬合剂强化，进腹暴露胆囊后将1%丁卡因喷洒至胆道区，降低了胆心反射的发生率。但从本组结果看小切口组胆心反射发生率为50.7%(文献报道30.75%)，明显高于大切口组17.9%。小切口组严重胆心反射发生率6.9%，明显高于大切口组(无1例)。可能与手术切口过小，为暴露术野，须更加用力拉、压拉钩及填塞纱布，以致下腔静脉受压而迫使回心血流受阻加重有关。因此，如发生严重的胆心反射须立即解除拉钩压迫等手术操作，并加快输液，静脉给麻黄素和/或加用阿托品，待心率及血压逐渐恢复，并行胆囊及胆囊区局部神经封闭再继续手术，以确保患者安全。
作者简介：梁华(1965—)，男，主治医师，参考文献：
[1]但 伶，李昌群，魏安宁.胆道手术麻醉方法探讨[J].临床麻醉学杂志，1997，13(3)：171.
[2]刘肖平.小切口胆道手术中胆心反射的临床观察[J].临床麻醉学杂志，1998，14(5)：320-321.
收稿日期：1999-08-16 修回：1999-09-21, 百拇医药
单位：梁华(解放军第五医院麻醉科，宁夏 银川 750001)；郭永军(解放军第五医院麻醉科，宁夏 银川 750001)
关键词：麻醉学；胆囊切除术；小切口
西北国防医学杂志000234 中图分类号：R 614 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(2000)02-0157-01
本文将我院1996-05～1998-11施行小切口胆囊切除术部分病例的麻醉处理进行总结，现报道如下。
1 资料与方法
择期行小切口胆囊切除患者130例，男58例，女72例；对照组135例，为同期常规大切口行胆囊切除患者，两组年龄分别为(45.21±11.61)岁和(39.51±9.10)岁，(P>0.05)，体重分别为(49.80±15.36) kg和(51.70±14.32) kg，(P>0.05)，两组病人ASA Ⅰ～Ⅱ级，手术时间分别为(45±25) min和(55±30) min。术前30 min肌注安定10 mg，阿托品0.5 mg，心率快者用东莨菪碱0.3 mg。硬膜外阻滞经T8、9间隙分次注射1%利多卡因与0.375%布比卡因混合液10～20 ml。调整麻醉平面，使阻滞平面达T3、4至L1，镇痛肌松完善。为预防胆心反射，进腹前静滴氟芬合剂2 ml，牵拉游离胆囊床时将1%丁卡因喷洒至胆囊区。常规鼻导管吸氧。持续监测BP，HR，RR，SpO2%。分别记录麻醉前、麻醉后10 min，牵拉胆囊时HR，SBP，SpO2%的变化。将牵拉胆囊时HR，SBP下降>15%者定为胆心反射；HR，SBP下降>25%为严重胆心反射。
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2 结果
2.1 两组病例在给首剂量局麻药后10 min均有不同程度的血压下降和缓脉，通过适当加快输液和加用麻黄素等血管活性药物后纠正。两组均无呼吸抑制发生。
2.2 术中牵拉分离胆囊时HR，SBP下降>15%者，小切口组66例，占50.7%；大切口组26例，占17.9%。两组差异显著(P<0.05)。HR，SBP下降>25%者，小切口组9例，占6.9%，大切口组无1例。两组差异显著(P<0.05)。其中小切口组有3例因牵拉胆囊时HR<50.min-1，SBP<70 mmHg，即停止手术，加快输液，静脉给麻黄素15～20 mg或加用阿托品0.25～0.5 mg治疗，待HR、SBP复原后继续完成手术。
3 讨论
3.1 小切口胆囊切除术，切口小(3～6 cm)，术野暴露困难。采用硬膜外阻滞，镇痛肌松完善，迷走神经相对亢进，使肠管收缩，肠曲缩小，有利于胆道区的暴露。但硬膜外阻滞时，由于交感神经也被阻滞，阻滞部位血管扩张，回心血量减少。加之胆道手术本身要求麻醉平面要达T4以上，使心脏加速神经纤维被阻滞，心率减慢，心搏出量减少，血压下降。同时由于副交感神经兴奋，出现缓脉[1]。
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3.2 胆道部位迷走神经密集，且有膈神经分支参与。膈神经主要来自颈3、4神经的运动纤维同时接受部分颈4、5的神经纤维，非硬膜外阻滞所能及。由于牵拉分离胆囊使迷走神经兴奋，引起反射性冠脉痉挛，心肌缺血，心率失常而致血压下降[2]。本组进腹前静脉给予氟芬合剂强化，进腹暴露胆囊后将1%丁卡因喷洒至胆道区，降低了胆心反射的发生率。但从本组结果看小切口组胆心反射发生率为50.7%(文献报道30.75%)，明显高于大切口组17.9%。小切口组严重胆心反射发生率6.9%，明显高于大切口组(无1例)。可能与手术切口过小，为暴露术野，须更加用力拉、压拉钩及填塞纱布，以致下腔静脉受压而迫使回心血流受阻加重有关。因此，如发生严重的胆心反射须立即解除拉钩压迫等手术操作，并加快输液，静脉给麻黄素和/或加用阿托品，待心率及血压逐渐恢复，并行胆囊及胆囊区局部神经封闭再继续手术，以确保患者安全。
作者简介：梁华(1965—)，男，主治医师，参考文献：
[1]但 伶，李昌群，魏安宁.胆道手术麻醉方法探讨[J].临床麻醉学杂志，1997，13(3)：171.
[2]刘肖平.小切口胆道手术中胆心反射的临床观察[J].临床麻醉学杂志，1998，14(5)：320-321.
收稿日期：1999-08-16 修回：1999-09-21, 百拇医药