腰椎板减压术后疗效欠佳的原因探讨
郭礼跃 李路
关键词：减压 椎间盘摘除术 治疗 腰椎管狭窄症 腰椎间盘突出症 骨折脱位 神经根受压 疗效 1989年5月～1997年11月，我院采用全椎板和半椎板减压以及椎间盘摘除术治疗腰椎管狭窄症，腰椎间盘突出症和骨折脱位后有神经根受压的患者129例，随访118例，随访时间18个月～76个月，随访病案中有16例疗效欠佳，占13.5%，12例再次行手术减压治疗，占10.2%。本文就减压术后效果欠佳及再次手术时须注意的问题进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例，男12例，女4例，年龄36～65岁，腰椎管狭窄症9例，腰椎间盘突出症2例，狭窄并间盘突出症3例，腰脊柱骨折脱位2例。
1.2 16例患者第一次手术前的临床表现 所有患者均有腰痛并下肢放射痛。间歇性跛行11例，有感觉减退12例，肌力减弱7例，膝腱或跟腱反射减退或消失7例，从影像学上看病变部位在L3—43例，L4—56例，L5S14例，L4—5合并L5S13例。
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1.3 12例再次手术患者术前的临床表现 所有患者的腰痛及下肢放射痛均未得到解除，间歇性跛行8例，有小腿的感觉减退7例，肌力减弱5例，腱反射消失或减退5例，再次行MIR检查见病变部位在L3—43例，L4—55例，L5S14例。
2 治疗方法及结果
2.1 首次手术方式 该组患者均行病变部位全椎板或半椎板减压术。椎管狭窄症者切除肥厚的黄韧带及部分肥大的关节突；神经根管狭窄者行侧隐窝扩大；椎间盘突出者，在半椎板切除后摘除髓核，并扩大神经根管达到充分减压的目的；对2例脊柱骨折脱位患者行全椎板减压术，并行脊柱钢板固定术。
2.2 首次手术结果 16例患者在术后效果明显欠佳，再次手术前的临床表现已述及。
2.3 再次手术方式 16例患者中再次手术12例，采用硬膜外麻醉，从原切口入路，仔细分离筋膜及广泛粘连的疤痕组织，避免撕破硬脊膜。如果原是半椎板减压则行全椎板减压；全椎板减压宽度有限者则扩大椎板减压宽度，充分暴露病变区域。
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根据再次MIR检查结果，分别探查相应节段的椎管，神经根管以及原间盘突出的部位。12例患者在再次手术中均见硬脊膜与周围组织广泛粘连，同时：①7例在MIR检查时狭窄部位及相应节段神经根管有未显影处，半椎板减压3例，(均呈现无菌尿管上下探查受阻，狭窄因素未解除。)全椎板减压4例(其中3例是原狭窄因素未解除)；探查神经根管有粘连5例。②2例在MIR检查时出现硬膜囊束腰改变为硬膜受到疤痕压迫和血肿机化压迫。③1例狭窄并间盘突出者为残余间盘突出组织挤压神经根管。④2例脊柱骨折脱位均见未得到复位，虽行椎板减压，但硬膜囊受压未得解除，其中1例还有内固定松动，均将内固定取出，再上下扩大减压范围，尽量凿除椎管前壁之骨突部分，再行脊柱植骨融合术。
2.4 再次手术结果 评价标准[1～3]：优：疼痛消失，感觉反射恢复，可进行非体力工作；良：疼痛减轻，存在感觉障碍，能操持家务；中：疼痛减轻，生活自理。12例随访18～76个月，优7例，良3例，中2例。
, 百拇医药 3 讨论
本组随访118例病人，16例术后效果欠佳，究其原因，主要有狭窄节段未彻底减压，突出间盘残留，术后硬膜囊粘连受压，神经根管狭窄、骨折脱位后神经根的受压未解除。下面就其失误的原因和再次手术中须注意的问题进行讨论。
3.1 首次手术后疗效欠佳原因 ①术式选择失当：椎管狭窄症的病变主要是黄韧带的增生肥厚、软骨样化或钙化；其次为骨质过度增生，且常为多节段。由于术式选择时考虑不周，以致术中不能解除多节段的狭窄，本组有7例病人如此，3例行半椎板减压，4例行全椎板减压。半椎板减压对手术的暴露不充分，狭窄部位未能全部显露，限制手术操作；术中探查欠仔细，遗漏了其他部位的狭窄；对侧隐窝的探查不足，未扩大神经根管，这些都是患者术后仍存腰腿部疼痛及神经根受压症状的原因。②术中操作失误：操作粗暴可能撕裂硬脊膜，探查侧隐窝时损伤神经根鞘膜，均可导致术后硬脊膜或神经根鞘与周围组织易发生粘连。再加上手术中止血不彻底，出血聚集于硬膜外；关闭手术切口时层层缝合过密，未用引流物，致硬膜外出血集聚形成血肿，对硬脊膜造成压迫。本组有2例属此，再次MIR检查时见椎板减压部位有硬膜囊束腰样改变，术中见硬膜与周围组织粘连，且有机化组织形成，以致患者首次术后疗效欠佳。③突出间盘的残留：本组有5例系间盘突出症，其中1例术后出现腰腿痛较重、间歇性跛行及感觉障碍，MIR检查见狭窄部位凹陷，再次手术见突出的间盘挤压神经根管，说明首次手术未将间盘全部切除，故此在行椎间盘摘除术时，不能采取小开窗探查或半椎板减压，尤其是合并有椎管狭窄的病人，更应在充分暴露下扩大椎管，扩大神经根管，彻底切除突出的间盘组织。④本组中2例是骨折脱位的椎体未复位，其中1例内固定物松脱，说明虽行椎板减压，但引起管腔内径狭窄的因素未解除，硬膜囊和神经根管仍受到挤压，故术后仍出现腰痛伴下肢疼痛，感觉障碍，反射减退。因此，在手术中尽量将骨折块或脱位椎体复位，并行牢固的内固定或脊柱融合术。
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3.2 再次手术注意事项 ①手术入路应仔细分清各个层次，剥离疤痕组织要仔细，注意彻底止血。②应根据影像学检查和首次术式的情况，对患者施行全椎板减压术，认真探查椎管狭窄部位，残留的间盘组织，以及相应节段的神经根管，并且尽量除掉病变因素，找不到病变部位不能轻易结束手术。③为了避免再手术后硬脊膜或神经根管与周围组织粘连，在闭合手术野之前，应仔细彻底止血，另外可用高分子活性交合膜或3mm厚的游离脂肪片覆盖在硬脊膜外或神经根鞘外，防止术后发生粘连[4，5]④手术时也不能刻意要求过度减压，增宽增长椎板咬除的范围，应考虑到保持脊柱的稳定性。
作者单位：郭礼跃(贵阳中医学院二附院，贵州 贵阳 550003)
李路(贵阳中医学院二附院，贵州 贵阳 550003)
参考文献：
[1]马植尧，周人厚.手术治疗腰椎间盘突出症的效果.中华医学杂志，1965，51：27～280.
[2]觉晓谦.腰椎间盘突出症的手术治疗.中国骨伤，1998，11(6)：16.
[3]高苏宁.腰椎减压术后对脊柱稳定性的临床分析.中国骨伤，1998，11(1)：6.
[4]杨惠林.腰椎狭窄及腰椎管专题研讨会纪要.中华骨科杂志，1994，14(1)：60.
[5]胡有谷.1993年国际腰研究会议纪要.中华骨科杂志，1994，14(1)：56., http://www.100md.com
关键词：减压 椎间盘摘除术 治疗 腰椎管狭窄症 腰椎间盘突出症 骨折脱位 神经根受压 疗效 1989年5月～1997年11月，我院采用全椎板和半椎板减压以及椎间盘摘除术治疗腰椎管狭窄症，腰椎间盘突出症和骨折脱位后有神经根受压的患者129例，随访118例，随访时间18个月～76个月，随访病案中有16例疗效欠佳，占13.5%，12例再次行手术减压治疗，占10.2%。本文就减压术后效果欠佳及再次手术时须注意的问题进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例，男12例，女4例，年龄36～65岁，腰椎管狭窄症9例，腰椎间盘突出症2例，狭窄并间盘突出症3例，腰脊柱骨折脱位2例。
1.2 16例患者第一次手术前的临床表现 所有患者均有腰痛并下肢放射痛。间歇性跛行11例，有感觉减退12例，肌力减弱7例，膝腱或跟腱反射减退或消失7例，从影像学上看病变部位在L3—43例，L4—56例，L5S14例，L4—5合并L5S13例。
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1.3 12例再次手术患者术前的临床表现 所有患者的腰痛及下肢放射痛均未得到解除，间歇性跛行8例，有小腿的感觉减退7例，肌力减弱5例，腱反射消失或减退5例，再次行MIR检查见病变部位在L3—43例，L4—55例，L5S14例。
2 治疗方法及结果
2.1 首次手术方式 该组患者均行病变部位全椎板或半椎板减压术。椎管狭窄症者切除肥厚的黄韧带及部分肥大的关节突；神经根管狭窄者行侧隐窝扩大；椎间盘突出者，在半椎板切除后摘除髓核，并扩大神经根管达到充分减压的目的；对2例脊柱骨折脱位患者行全椎板减压术，并行脊柱钢板固定术。
2.2 首次手术结果 16例患者在术后效果明显欠佳，再次手术前的临床表现已述及。
2.3 再次手术方式 16例患者中再次手术12例，采用硬膜外麻醉，从原切口入路，仔细分离筋膜及广泛粘连的疤痕组织，避免撕破硬脊膜。如果原是半椎板减压则行全椎板减压；全椎板减压宽度有限者则扩大椎板减压宽度，充分暴露病变区域。
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根据再次MIR检查结果，分别探查相应节段的椎管，神经根管以及原间盘突出的部位。12例患者在再次手术中均见硬脊膜与周围组织广泛粘连，同时：①7例在MIR检查时狭窄部位及相应节段神经根管有未显影处，半椎板减压3例，(均呈现无菌尿管上下探查受阻，狭窄因素未解除。)全椎板减压4例(其中3例是原狭窄因素未解除)；探查神经根管有粘连5例。②2例在MIR检查时出现硬膜囊束腰改变为硬膜受到疤痕压迫和血肿机化压迫。③1例狭窄并间盘突出者为残余间盘突出组织挤压神经根管。④2例脊柱骨折脱位均见未得到复位，虽行椎板减压，但硬膜囊受压未得解除，其中1例还有内固定松动，均将内固定取出，再上下扩大减压范围，尽量凿除椎管前壁之骨突部分，再行脊柱植骨融合术。
2.4 再次手术结果 评价标准[1～3]：优：疼痛消失，感觉反射恢复，可进行非体力工作；良：疼痛减轻，存在感觉障碍，能操持家务；中：疼痛减轻，生活自理。12例随访18～76个月，优7例，良3例，中2例。
, 百拇医药 3 讨论
本组随访118例病人，16例术后效果欠佳，究其原因，主要有狭窄节段未彻底减压，突出间盘残留，术后硬膜囊粘连受压，神经根管狭窄、骨折脱位后神经根的受压未解除。下面就其失误的原因和再次手术中须注意的问题进行讨论。
3.1 首次手术后疗效欠佳原因 ①术式选择失当：椎管狭窄症的病变主要是黄韧带的增生肥厚、软骨样化或钙化；其次为骨质过度增生，且常为多节段。由于术式选择时考虑不周，以致术中不能解除多节段的狭窄，本组有7例病人如此，3例行半椎板减压，4例行全椎板减压。半椎板减压对手术的暴露不充分，狭窄部位未能全部显露，限制手术操作；术中探查欠仔细，遗漏了其他部位的狭窄；对侧隐窝的探查不足，未扩大神经根管，这些都是患者术后仍存腰腿部疼痛及神经根受压症状的原因。②术中操作失误：操作粗暴可能撕裂硬脊膜，探查侧隐窝时损伤神经根鞘膜，均可导致术后硬脊膜或神经根鞘与周围组织易发生粘连。再加上手术中止血不彻底，出血聚集于硬膜外；关闭手术切口时层层缝合过密，未用引流物，致硬膜外出血集聚形成血肿，对硬脊膜造成压迫。本组有2例属此，再次MIR检查时见椎板减压部位有硬膜囊束腰样改变，术中见硬膜与周围组织粘连，且有机化组织形成，以致患者首次术后疗效欠佳。③突出间盘的残留：本组有5例系间盘突出症，其中1例术后出现腰腿痛较重、间歇性跛行及感觉障碍，MIR检查见狭窄部位凹陷，再次手术见突出的间盘挤压神经根管，说明首次手术未将间盘全部切除，故此在行椎间盘摘除术时，不能采取小开窗探查或半椎板减压，尤其是合并有椎管狭窄的病人，更应在充分暴露下扩大椎管，扩大神经根管，彻底切除突出的间盘组织。④本组中2例是骨折脱位的椎体未复位，其中1例内固定物松脱，说明虽行椎板减压，但引起管腔内径狭窄的因素未解除，硬膜囊和神经根管仍受到挤压，故术后仍出现腰痛伴下肢疼痛，感觉障碍，反射减退。因此，在手术中尽量将骨折块或脱位椎体复位，并行牢固的内固定或脊柱融合术。
, 百拇医药
3.2 再次手术注意事项 ①手术入路应仔细分清各个层次，剥离疤痕组织要仔细，注意彻底止血。②应根据影像学检查和首次术式的情况，对患者施行全椎板减压术，认真探查椎管狭窄部位，残留的间盘组织，以及相应节段的神经根管，并且尽量除掉病变因素，找不到病变部位不能轻易结束手术。③为了避免再手术后硬脊膜或神经根管与周围组织粘连，在闭合手术野之前，应仔细彻底止血，另外可用高分子活性交合膜或3mm厚的游离脂肪片覆盖在硬脊膜外或神经根鞘外，防止术后发生粘连[4，5]④手术时也不能刻意要求过度减压，增宽增长椎板咬除的范围，应考虑到保持脊柱的稳定性。
作者单位：郭礼跃(贵阳中医学院二附院，贵州 贵阳 550003)
李路(贵阳中医学院二附院，贵州 贵阳 550003)
参考文献：
[1]马植尧，周人厚.手术治疗腰椎间盘突出症的效果.中华医学杂志，1965，51：27～280.
[2]觉晓谦.腰椎间盘突出症的手术治疗.中国骨伤，1998，11(6)：16.
[3]高苏宁.腰椎减压术后对脊柱稳定性的临床分析.中国骨伤，1998，11(1)：6.
[4]杨惠林.腰椎狭窄及腰椎管专题研讨会纪要.中华骨科杂志，1994，14(1)：60.
[5]胡有谷.1993年国际腰研究会议纪要.中华骨科杂志，1994，14(1)：56., http://www.100md.com