胆囊隆起性病变在三维超声成像中的表现
李运秀 戴国平 刘志聪
关键词：三维超声 胆囊隆起性病变 常见胆囊隆起性病变尚缺乏特征性的超声表现。应用三维超声对结构周围或内部被无回声区包绕或充填的器官，能提供比二维超声更丰富信息的优点，对31例胆囊隆起性病变，在二维声像图基础上进行三维重建，探讨其声像图表现特征及应用价值。
1 资料与方法
本组31例均为近来门诊和住院患者，男13例，女18例，年龄19～62岁，均龄42岁，病程半月～12年，12例有不同程度右、中上腹胀痛不适外，余19例无自觉症状。患者禁食8小时以上，采用德国TomTec公司Echo-Scan三维成像系统，连接Aloka SSD-650型超声诊断仪，探头频率3.5MHz，涂以足够耦合剂，常规探查肝、胆、胰，详细记录胆囊大小、囊壁情况及回声隆起物大小、形态、数目等，采集清晰的二维图像后行三维图像的采集、处理与重建。
, 百拇医药
图像采集：正确选择拟三维成像的感兴趣范围，连接空间位置感测器，将磁场空间定位器放置病人身旁，对病变感兴趣部位与周围结构的灰阶度调至最佳，连续平稳、均匀、缓慢扫查，时间约10s，并嘱患者暂时屏气，以避免腹壁运动伪像。
图像处理：将图像数字化后存储在三维成像系统内并处理，按空间顺序彼此连接、插补、平滑，并降噪、边缘增强和伪象消除(ROSA滤波器)。建立起病变某一感兴趣区内的，有一定空间信息的锥体数据库。
图像重建：从数据库中提取所需的基准参考平面。采用正视、俯视、侧视3个平面并分别通过X、Y、Z轴的平面建立起显示立体效果很强的三维图像，以观察胆囊隆起性病变的形态结构特征。
2 结果
本组31例，其中，胆囊息肉25例，二维声像图表现胆囊粘膜面可见单个或多个，囊壁稍隆起或突于腔内的等回声～强回声，呈乳头状或颗粒状的隆起性病变，直径2～18mm，少数与壁之间关系不明确，部分囊壁增厚(图1、3)。三维成像显示囊壁光滑，息肉形态多样性，但隆起物表面光整，清晰显示息肉基底部范围大小及与囊壁间的连续性(图2、4)。
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胆囊癌6例，其中位于颈部4例，体部2例。按四型分型法，混合型(Ⅲ型)4例，实块型(Ⅳ型)2例。二维声像图表现囊壁增厚不均并向腔内突起的结节状或乳头状肿块，或呈菜花状低回声-中等回声实性肿块(图5)。三维成像显示肿物与囊壁界线不清，囊壁不规整但与周围关系容易分辨，实性肿块回声杂乱不均，通过三维切面旋转，可见癌瘤不同的结构特征(图6)。
图1 胆囊息肉二维声像图
图2 同一患者胆囊息肉三维声像图
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图3 胆囊息肉二维声像图息肉与囊壁关系不明确
图4 同一患者胆囊息肉三维声像图息肉与囊壁关系明确
图5 胆囊癌二维声像图
图6 同一患者胆囊癌三维声像图
本组三维超声诊断后，6例胆囊息肉患者经皮胆道镜胆囊息肉摘除术及病理。结果：胆固醇息肉4例，单纯性腺瘤2例，其中1例伴胆固醇息肉。5例胆囊癌患者行手术及病理，结果，4例腺癌，1例乳头状腺瘤伴不典型增生。
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3 讨论
胆囊隆起性病变属超声声像图诊断，系指一组不同病理类型的疾病，以息肉、腺瘤与腺癌多见，其声像图表现大同小异，鉴别比较困难。胆囊息肉常伴有炎症，在声像图上表现囊壁毛糙，息肉样隆起物呈乳头状或颗粒状突向腔内。由于二维超声的局限性，对较小的胆固醇息肉，有时仅见囊壁细微隆起(见图1)，缺乏典型的乳头状或颗粒状隆起的声像图表现，容易漏诊。少数息肉与囊壁之间关系不明确(见图3)，容易误诊为无声影结石、粘稠胆汁团或血凝块，与胆固醇息肉脱落的鉴别也有困难。三维超声可从不同角度直观地显示息肉的表面、大小、数目以及与囊壁的关系等，对二维超声显示模糊的胆固醇息肉，也可显示较典型的颗粒状或乳头状隆起(见图2)。与囊壁之间关系不明确的息肉，通过三维重建显示良好的立体效果，可见息肉源于囊壁，并可见广基或窄蒂(见图4)。
胆囊癌占消化道肿瘤的1.5%，居第5位，并呈增加趋势，声像图分为四型：①壁增厚型；②隆起型；③混合型；④实块型。本组为混合型和实块型。二维图像显示囊壁增厚，边缘不规则，向腔内突出的结节状或乳头状肿块。实性肿块常伴有不典型结石强回声。三维超声保留二维的特征性图像外，可见边缘不规整，但与毗邻关系较明确，清晰可见癌瘤浸润程度，实质性肿块呈现一团“菜花”，表面不规整，回声杂乱不均。当癌瘤始于胆囊颈部或使排空功能受碍，均可使胆汁浓缩变稠以及炎性坏死碎屑浓度增高，此时，三维超声可见囊腔内呈现“网络”状的特异性回声改变。
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作者简介：李运秀(1955-)，女，浙江省绍兴人，现任浙江省金华市人民医院超声科主管技师。
作者单位：李运秀(浙江省金华市人民医院超声科， 浙江 金华 321000)
戴国平(浙江省金华市人民医院超声科， 浙江 金华 321000)
刘志聪(浙江省金华市人民医院超声科， 浙江 金华 321000)
参考文献
[1] 曹海根，王金锐主编.实用腹部超声诊断学.北京：人民卫生出版社，1994，236-247.
[2] 徐辉雄，张青萍，周玉清.静态结构三维超声表面成像技术的临床应用探讨.中国超声医学杂志，1999，15(4)：254-256.
[3] 姚苓，刘望彭，赵惠英，等.胆囊息肉样病变的声像图研究.中国超声医学杂志，1992，8(3)：207-209.
[4] 张晓燕，龚新环，王枫钊.B型超声对胆囊内胆固醇息肉的诊断探讨.临床医学影像杂志，1998，9(1)：47-48., 百拇医药
关键词：三维超声 胆囊隆起性病变 常见胆囊隆起性病变尚缺乏特征性的超声表现。应用三维超声对结构周围或内部被无回声区包绕或充填的器官，能提供比二维超声更丰富信息的优点，对31例胆囊隆起性病变，在二维声像图基础上进行三维重建，探讨其声像图表现特征及应用价值。
1 资料与方法
本组31例均为近来门诊和住院患者，男13例，女18例，年龄19～62岁，均龄42岁，病程半月～12年，12例有不同程度右、中上腹胀痛不适外，余19例无自觉症状。患者禁食8小时以上，采用德国TomTec公司Echo-Scan三维成像系统，连接Aloka SSD-650型超声诊断仪，探头频率3.5MHz，涂以足够耦合剂，常规探查肝、胆、胰，详细记录胆囊大小、囊壁情况及回声隆起物大小、形态、数目等，采集清晰的二维图像后行三维图像的采集、处理与重建。
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图像采集：正确选择拟三维成像的感兴趣范围，连接空间位置感测器，将磁场空间定位器放置病人身旁，对病变感兴趣部位与周围结构的灰阶度调至最佳，连续平稳、均匀、缓慢扫查，时间约10s，并嘱患者暂时屏气，以避免腹壁运动伪像。
图像处理：将图像数字化后存储在三维成像系统内并处理，按空间顺序彼此连接、插补、平滑，并降噪、边缘增强和伪象消除(ROSA滤波器)。建立起病变某一感兴趣区内的，有一定空间信息的锥体数据库。
图像重建：从数据库中提取所需的基准参考平面。采用正视、俯视、侧视3个平面并分别通过X、Y、Z轴的平面建立起显示立体效果很强的三维图像，以观察胆囊隆起性病变的形态结构特征。
2 结果
本组31例，其中，胆囊息肉25例，二维声像图表现胆囊粘膜面可见单个或多个，囊壁稍隆起或突于腔内的等回声～强回声，呈乳头状或颗粒状的隆起性病变，直径2～18mm，少数与壁之间关系不明确，部分囊壁增厚(图1、3)。三维成像显示囊壁光滑，息肉形态多样性，但隆起物表面光整，清晰显示息肉基底部范围大小及与囊壁间的连续性(图2、4)。
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胆囊癌6例，其中位于颈部4例，体部2例。按四型分型法，混合型(Ⅲ型)4例，实块型(Ⅳ型)2例。二维声像图表现囊壁增厚不均并向腔内突起的结节状或乳头状肿块，或呈菜花状低回声-中等回声实性肿块(图5)。三维成像显示肿物与囊壁界线不清，囊壁不规整但与周围关系容易分辨，实性肿块回声杂乱不均，通过三维切面旋转，可见癌瘤不同的结构特征(图6)。
图1 胆囊息肉二维声像图
图2 同一患者胆囊息肉三维声像图
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图3 胆囊息肉二维声像图息肉与囊壁关系不明确
图4 同一患者胆囊息肉三维声像图息肉与囊壁关系明确
图5 胆囊癌二维声像图
图6 同一患者胆囊癌三维声像图
本组三维超声诊断后，6例胆囊息肉患者经皮胆道镜胆囊息肉摘除术及病理。结果：胆固醇息肉4例，单纯性腺瘤2例，其中1例伴胆固醇息肉。5例胆囊癌患者行手术及病理，结果，4例腺癌，1例乳头状腺瘤伴不典型增生。
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3 讨论
胆囊隆起性病变属超声声像图诊断，系指一组不同病理类型的疾病，以息肉、腺瘤与腺癌多见，其声像图表现大同小异，鉴别比较困难。胆囊息肉常伴有炎症，在声像图上表现囊壁毛糙，息肉样隆起物呈乳头状或颗粒状突向腔内。由于二维超声的局限性，对较小的胆固醇息肉，有时仅见囊壁细微隆起(见图1)，缺乏典型的乳头状或颗粒状隆起的声像图表现，容易漏诊。少数息肉与囊壁之间关系不明确(见图3)，容易误诊为无声影结石、粘稠胆汁团或血凝块，与胆固醇息肉脱落的鉴别也有困难。三维超声可从不同角度直观地显示息肉的表面、大小、数目以及与囊壁的关系等，对二维超声显示模糊的胆固醇息肉，也可显示较典型的颗粒状或乳头状隆起(见图2)。与囊壁之间关系不明确的息肉，通过三维重建显示良好的立体效果，可见息肉源于囊壁，并可见广基或窄蒂(见图4)。
胆囊癌占消化道肿瘤的1.5%，居第5位，并呈增加趋势，声像图分为四型：①壁增厚型；②隆起型；③混合型；④实块型。本组为混合型和实块型。二维图像显示囊壁增厚，边缘不规则，向腔内突出的结节状或乳头状肿块。实性肿块常伴有不典型结石强回声。三维超声保留二维的特征性图像外，可见边缘不规整，但与毗邻关系较明确，清晰可见癌瘤浸润程度，实质性肿块呈现一团“菜花”，表面不规整，回声杂乱不均。当癌瘤始于胆囊颈部或使排空功能受碍，均可使胆汁浓缩变稠以及炎性坏死碎屑浓度增高，此时，三维超声可见囊腔内呈现“网络”状的特异性回声改变。
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作者简介：李运秀(1955-)，女，浙江省绍兴人，现任浙江省金华市人民医院超声科主管技师。
作者单位：李运秀(浙江省金华市人民医院超声科， 浙江 金华 321000)
戴国平(浙江省金华市人民医院超声科， 浙江 金华 321000)
刘志聪(浙江省金华市人民医院超声科， 浙江 金华 321000)
参考文献
[1] 曹海根，王金锐主编.实用腹部超声诊断学.北京：人民卫生出版社，1994，236-247.
[2] 徐辉雄，张青萍，周玉清.静态结构三维超声表面成像技术的临床应用探讨.中国超声医学杂志，1999，15(4)：254-256.
[3] 姚苓，刘望彭，赵惠英，等.胆囊息肉样病变的声像图研究.中国超声医学杂志，1992，8(3)：207-209.
[4] 张晓燕，龚新环，王枫钊.B型超声对胆囊内胆固醇息肉的诊断探讨.临床医学影像杂志，1998，9(1)：47-48., 百拇医药