新生儿呼吸道革兰阴性杆菌感染
钱燕 张姿英 杨锦红 朱欢
摘 要： 目的 为了探讨新生儿呼吸道G-杆菌感染原因、病原菌、耐药情况及相应防治措施。方法 分析168例新生儿气管插管下取痰培养情况。结果 241份痰标本中培养阳性208份，阳性率为86.30%。共检出病原菌232株，其中89.66%为G-杆菌，醋酸不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌是3种主要致病菌。耐药率高，对泰能、环丙沙星较为敏感。结论 G-杆菌是新生儿呼吸道感染重要病原菌，耐药率高，应积极防治。
关键词：新生儿；呼吸道感染；革兰氏阴性杆菌；药物敏感试验
近年来G-杆菌感染率逐年升高，在危重新生儿中极易发生，对抗生素不敏感，是引起新生儿死亡极其重要原因，为提高对新生儿呼吸道G-杆菌感染的认识，本文回顾了我院新生儿科近两年间痰培养结果及临床诊治情况，现报告如下。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 一般资料 在1996年10月～1998年10月间，我院新生儿科气管插管下取痰标本的168例患儿为观察对象，男116例，女52例；入院日龄1/2小时～27天，平均3.80±0.70天；胎龄29～42周，平均35.66±1.80周；体重1 100～3 900克，平均2 471.41±34.20克。
1.2 原发病 重度窒息及并发症71例；肺透明膜病18例；肺出血25例；反复呼吸暂停6例；胎粪吸入性肺炎15例；新生儿肺炎8例；破伤风14例；其它如败血症、硬肿症等5例；肠旋转不良等外科术后6例。其中66例为极低体重儿。接受机械通气121例，除气管插管外大部分患儿有过吸痰、鼻饲等病史。
1.3 标本来源 168例患儿中气管插管下取痰标本241份，插管后立刻取标本42份，取标本离插管时间≤48小时36份、～≤7天96份、7天后取标本67份。
, 百拇医药
1.4 细菌学检查 接种于兔血平板分离、培养，采用法国生物梅里埃公司全自动微生物分析仪VITEK 32进行细菌鉴定和药敏。
2 结 果
2.1 细菌检出率及其分类 在241份标本中，培养结果阳性208份，阳性率为86.30%，其中24份标本同时培养出两种菌株，共检出病原菌232株，其中G-菌208株，占检出病原菌的89.66%。细菌分类见表1。
2.2 G-杆菌分布及药敏结果 将G-杆菌分布及药敏结果见表2。
由表2可见醋酸不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌是3种主要致病菌。对氨苄西林、庆大霉素、氯霉素、复方新诺明、头孢类耐药率占50%以上，环丙沙星、泰能最为敏感，其次为丁胺卡那、派拉西林。
, 百拇医药
2.3 治疗与转归 本组患儿中死亡或自动出院41例，死亡原因与肺部感染直接有关15例。选用较多的药物依次为凯福隆、丁胺卡那、派拉西林、泰能、先锋必、西力欣。4例胎龄较大的患儿因其它药物感染未能控制而选用环丙沙星，用药5～7天感染全部控制。
表1 细菌分类
细菌种类
株数
%
不动杆菌属
54
23.28
假单胞菌属
50
, 百拇医药
21.55
黄色杆菌属
22
9.48
肠杆菌属
21
9.05
克雷伯菌属
48
20.69
埃希菌属
13
5.60
, 百拇医药
葡萄球菌属
5
2.16
链球菌属
3
1.29
真菌
16
6.90
3 讨 论
3.1 G-杆菌为新生儿呼吸道感染重要病原菌 由于新生儿免疫系统不成熟、机体抵抗力差，危重儿抢救过程中常需气管插管、机械通气，使G-杆菌感染不断增多，已成为新生儿呼吸道感染重要病原菌。气管插管材料使细菌易于粘附，并被一层生物膜或糖萼所覆盖，难以清除和被抗生素杀灭。呼吸机气路中积聚冷凝水是重要污染源，如在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度高达2×105CFU/ml，当转动患者体位时就会使含菌水直接流入下呼吸道内[1]。Gastel等[2]发现供氧湿化瓶贮水中24小时内铜绿假单胞菌浓度可达105CFU/ml，成为肺部感染最大的危险因素，并认为湿化器高度污染原因：加水前湿化器本身污染率19.20%；加入了污染的水，Weber等[3]对复苏囊外表、进出口及内部行细菌检测，检出率分别为100%、96.10%和11.80%。本组患儿为危重儿，全部接受过吸痰、吸氧、气管插管，大部分接受呼吸机治疗，G-杆菌感染率89.66%，高于新生儿肺炎患者中G-杆菌感染率68.70%[4]。故认为大部分患儿系医院感染。为降低其感染率，我们建议：严格无菌操作、呼吸机管道、复苏囊等定期更换、消毒；操作过程中不能将呼吸机气路中积水流入气管；如气管插管、吸痰管等尽量使用一次性材料；湿化瓶中使用蒸馏水需密闭消毒后再使用。
, 百拇医药
表2 G-杆菌分布及药敏试验结果
病原菌
耐药菌(株)
头孢
哌酮
头孢
呋辛
头孢
噻肟
泰
能
环丙
沙星
, http://www.100md.com
丁胺
卡那
庆大
霉素
氨苄
西林
哌拉
西林
氯霉
素
复方新
诺明
醋酸不动杆菌
42
, 百拇医药
47
21
10
8
23
49
47
31
49
50
鲍曼不动杆菌
3
2
3
, http://www.100md.com
0
1
3
3
3
2
3
3
铜绿假单胞菌
22
43
28
8
1
, http://www.100md.com
4
43
44
11
43
42
嗜麦芽假单胞菌
2
5
1
4
2
5
5
, http://www.100md.com
3
3
5
5
脑膜败血黄色杆菌
10
11
10
7
0
11
12
14
5
, 百拇医药
16
16
产吲哚黄色杆菌
4
4
3
1
1
3
4
5
2
5
5
, 百拇医药
阴沟杆菌
12
9
10
1
0
9
14
16
12
16
12
产气杆菌
3
, 百拇医药
5
3
0
1
4
5
3
3
4
5
肺炎克雷伯杆菌
32
42
21
, 百拇医药
12
6
26
38
47
26
40
42
大肠埃希菌
9
8
7
1
1
, 百拇医药
8
2
5
7
7
3
3.2 合理应用抗生素 从药敏试验结果可见本组细菌耐药率极高，病房中较常用头孢类、氨苄青霉素等耐药在50%以上，这与预防性用药、滥用抗生素密切相关，泰能具有强力抑制细胞壁合成能力，对抗细菌产生的β-内酰胺酶的降解能力，对假单胞菌属、肠杆菌属、不动杆菌等均有强烈杀菌作用，我们常单独使用，剂量为15mg/kg.次，q6～8h，总剂量<50mg/kg.d，感染大部分于1周内控制，未发现毒、副作用。此外喹诺酮类具有抗菌谱广、快速杀菌的效果和优良的药代动力学性质，对组织有良好的穿透性，并在细胞内扩散，在治疗成人多种细菌感染中显示了非凡的作用，但因考虑到对儿童关节软骨的影响，在儿科、尤其新生儿科中应用受到了限制，但近年来发现一些在动物实验中观察到的关节毒性并未在儿童中出现，Schaad等[5]报道2例于生前3年内为治疗铜绿假单胞菌所致肺部感染，而较长时间服用环丙沙星的患儿，用药期间未出现关节痛，临床检查亦未见关节病变。分别在死后18小时、26小时做关节病理、光镜、电镜检查，均未见软骨病变。国外亦有在新生儿中应用的4份研究报告[6]，在常规治疗失败后有19例新生儿接受了喹诺酮的治疗，所治的疾病包括14例败血症、5例中枢神经系统感染，分离出的致病菌有肺炎杆菌、肠杆菌、大肠杆菌k1、肠炎沙门菌，全部取得细菌学治愈，副作用少。远期随访5例中发现仅2例牙齿有发绿和变色，但该2例曾接受多种药物治疗，尚不能确定为环丙沙星所致。本组病例中有4例亦因其它抗生素治疗感染未能控制而单独应用环丙沙星10～15mg/kg.d，用药5～7天感染全部控制，疗效极佳，并未发现近期副作用。但因例数较少，缺乏长期随访，其疗效、毒副作用需进一步探讨。
, 百拇医药
钱燕(温州医学院附属育英儿童医院， 浙江 温州 325027)
张姿英(温州医学院附属育英儿童医院， 浙江 温州 325027)
杨锦红(温州医学院附属育英儿童医院， 浙江 温州 325027)
朱欢(温州医学院附属育英儿童医院， 浙江 温州 325027)
参考文献
1，施毅, 宋勇. 现代肺部感染学[M]. 北京: 人民军医出版社, 1996. 582～591.
2，Castel G, Agius G, Grignon B, et al. Evaluation of closed sterile prefilled humidification[J]. J-Hosp-Infect, 1991, 17(1): 53.
, 百拇医药
3，余加林. 机械通气相关性感染研究进展[J]. 国外医学儿科学分册, 1998, 25(1): 10.
4，汪洁, 罗新声. 新生儿肺炎的病原体诊断[J]. 新生儿科杂志, 1997, 12(2): 62.
5，Schaad UB, Sander E, Wedgwood J, et al. Morphologic studies for skefetal toxicity after prolonged ciprofloxacin therapy in two juvenile cystic fibrosis patients[J]. Pediatr Infect Dis J, 1992, 11: 1047.
6，刘运广. 喹诺酮类药物在儿科领域的应用[J]. 国外医学儿科学分册, 1998, 25(2): 94., 百拇医药
摘 要： 目的 为了探讨新生儿呼吸道G-杆菌感染原因、病原菌、耐药情况及相应防治措施。方法 分析168例新生儿气管插管下取痰培养情况。结果 241份痰标本中培养阳性208份，阳性率为86.30%。共检出病原菌232株，其中89.66%为G-杆菌，醋酸不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌是3种主要致病菌。耐药率高，对泰能、环丙沙星较为敏感。结论 G-杆菌是新生儿呼吸道感染重要病原菌，耐药率高，应积极防治。
关键词：新生儿；呼吸道感染；革兰氏阴性杆菌；药物敏感试验
近年来G-杆菌感染率逐年升高，在危重新生儿中极易发生，对抗生素不敏感，是引起新生儿死亡极其重要原因，为提高对新生儿呼吸道G-杆菌感染的认识，本文回顾了我院新生儿科近两年间痰培养结果及临床诊治情况，现报告如下。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 一般资料 在1996年10月～1998年10月间，我院新生儿科气管插管下取痰标本的168例患儿为观察对象，男116例，女52例；入院日龄1/2小时～27天，平均3.80±0.70天；胎龄29～42周，平均35.66±1.80周；体重1 100～3 900克，平均2 471.41±34.20克。
1.2 原发病 重度窒息及并发症71例；肺透明膜病18例；肺出血25例；反复呼吸暂停6例；胎粪吸入性肺炎15例；新生儿肺炎8例；破伤风14例；其它如败血症、硬肿症等5例；肠旋转不良等外科术后6例。其中66例为极低体重儿。接受机械通气121例，除气管插管外大部分患儿有过吸痰、鼻饲等病史。
1.3 标本来源 168例患儿中气管插管下取痰标本241份，插管后立刻取标本42份，取标本离插管时间≤48小时36份、～≤7天96份、7天后取标本67份。
, 百拇医药
1.4 细菌学检查 接种于兔血平板分离、培养，采用法国生物梅里埃公司全自动微生物分析仪VITEK 32进行细菌鉴定和药敏。
2 结 果
2.1 细菌检出率及其分类 在241份标本中，培养结果阳性208份，阳性率为86.30%，其中24份标本同时培养出两种菌株，共检出病原菌232株，其中G-菌208株，占检出病原菌的89.66%。细菌分类见表1。
2.2 G-杆菌分布及药敏结果 将G-杆菌分布及药敏结果见表2。
由表2可见醋酸不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌是3种主要致病菌。对氨苄西林、庆大霉素、氯霉素、复方新诺明、头孢类耐药率占50%以上，环丙沙星、泰能最为敏感，其次为丁胺卡那、派拉西林。
, 百拇医药
2.3 治疗与转归 本组患儿中死亡或自动出院41例，死亡原因与肺部感染直接有关15例。选用较多的药物依次为凯福隆、丁胺卡那、派拉西林、泰能、先锋必、西力欣。4例胎龄较大的患儿因其它药物感染未能控制而选用环丙沙星，用药5～7天感染全部控制。
表1 细菌分类
细菌种类
株数
%
不动杆菌属
54
23.28
假单胞菌属
50
, 百拇医药
21.55
黄色杆菌属
22
9.48
肠杆菌属
21
9.05
克雷伯菌属
48
20.69
埃希菌属
13
5.60
, 百拇医药
葡萄球菌属
5
2.16
链球菌属
3
1.29
真菌
16
6.90
3 讨 论
3.1 G-杆菌为新生儿呼吸道感染重要病原菌 由于新生儿免疫系统不成熟、机体抵抗力差，危重儿抢救过程中常需气管插管、机械通气，使G-杆菌感染不断增多，已成为新生儿呼吸道感染重要病原菌。气管插管材料使细菌易于粘附，并被一层生物膜或糖萼所覆盖，难以清除和被抗生素杀灭。呼吸机气路中积聚冷凝水是重要污染源，如在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度高达2×105CFU/ml，当转动患者体位时就会使含菌水直接流入下呼吸道内[1]。Gastel等[2]发现供氧湿化瓶贮水中24小时内铜绿假单胞菌浓度可达105CFU/ml，成为肺部感染最大的危险因素，并认为湿化器高度污染原因：加水前湿化器本身污染率19.20%；加入了污染的水，Weber等[3]对复苏囊外表、进出口及内部行细菌检测，检出率分别为100%、96.10%和11.80%。本组患儿为危重儿，全部接受过吸痰、吸氧、气管插管，大部分接受呼吸机治疗，G-杆菌感染率89.66%，高于新生儿肺炎患者中G-杆菌感染率68.70%[4]。故认为大部分患儿系医院感染。为降低其感染率，我们建议：严格无菌操作、呼吸机管道、复苏囊等定期更换、消毒；操作过程中不能将呼吸机气路中积水流入气管；如气管插管、吸痰管等尽量使用一次性材料；湿化瓶中使用蒸馏水需密闭消毒后再使用。
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表2 G-杆菌分布及药敏试验结果
病原菌
耐药菌(株)
头孢
哌酮
头孢
呋辛
头孢
噻肟
泰
能
环丙
沙星
, http://www.100md.com
丁胺
卡那
庆大
霉素
氨苄
西林
哌拉
西林
氯霉
素
复方新
诺明
醋酸不动杆菌
42
, 百拇医药
47
21
10
8
23
49
47
31
49
50
鲍曼不动杆菌
3
2
3
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0
1
3
3
3
2
3
3
铜绿假单胞菌
22
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1
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4
43
44
11
43
42
嗜麦芽假单胞菌
2
5
1
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2
5
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, http://www.100md.com
3
3
5
5
脑膜败血黄色杆菌
10
11
10
7
0
11
12
14
5
, 百拇医药
16
16
产吲哚黄色杆菌
4
4
3
1
1
3
4
5
2
5
5
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阴沟杆菌
12
9
10
1
0
9
14
16
12
16
12
产气杆菌
3
, 百拇医药
5
3
0
1
4
5
3
3
4
5
肺炎克雷伯杆菌
32
42
21
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12
6
26
38
47
26
40
42
大肠埃希菌
9
8
7
1
1
, 百拇医药
8
2
5
7
7
3
3.2 合理应用抗生素 从药敏试验结果可见本组细菌耐药率极高，病房中较常用头孢类、氨苄青霉素等耐药在50%以上，这与预防性用药、滥用抗生素密切相关，泰能具有强力抑制细胞壁合成能力，对抗细菌产生的β-内酰胺酶的降解能力，对假单胞菌属、肠杆菌属、不动杆菌等均有强烈杀菌作用，我们常单独使用，剂量为15mg/kg.次，q6～8h，总剂量<50mg/kg.d，感染大部分于1周内控制，未发现毒、副作用。此外喹诺酮类具有抗菌谱广、快速杀菌的效果和优良的药代动力学性质，对组织有良好的穿透性，并在细胞内扩散，在治疗成人多种细菌感染中显示了非凡的作用，但因考虑到对儿童关节软骨的影响，在儿科、尤其新生儿科中应用受到了限制，但近年来发现一些在动物实验中观察到的关节毒性并未在儿童中出现，Schaad等[5]报道2例于生前3年内为治疗铜绿假单胞菌所致肺部感染，而较长时间服用环丙沙星的患儿，用药期间未出现关节痛，临床检查亦未见关节病变。分别在死后18小时、26小时做关节病理、光镜、电镜检查，均未见软骨病变。国外亦有在新生儿中应用的4份研究报告[6]，在常规治疗失败后有19例新生儿接受了喹诺酮的治疗，所治的疾病包括14例败血症、5例中枢神经系统感染，分离出的致病菌有肺炎杆菌、肠杆菌、大肠杆菌k1、肠炎沙门菌，全部取得细菌学治愈，副作用少。远期随访5例中发现仅2例牙齿有发绿和变色，但该2例曾接受多种药物治疗，尚不能确定为环丙沙星所致。本组病例中有4例亦因其它抗生素治疗感染未能控制而单独应用环丙沙星10～15mg/kg.d，用药5～7天感染全部控制，疗效极佳，并未发现近期副作用。但因例数较少，缺乏长期随访，其疗效、毒副作用需进一步探讨。
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钱燕(温州医学院附属育英儿童医院， 浙江 温州 325027)
张姿英(温州医学院附属育英儿童医院， 浙江 温州 325027)
杨锦红(温州医学院附属育英儿童医院， 浙江 温州 325027)
朱欢(温州医学院附属育英儿童医院， 浙江 温州 325027)
参考文献
1，施毅, 宋勇. 现代肺部感染学[M]. 北京: 人民军医出版社, 1996. 582～591.
2，Castel G, Agius G, Grignon B, et al. Evaluation of closed sterile prefilled humidification[J]. J-Hosp-Infect, 1991, 17(1): 53.
, 百拇医药
3，余加林. 机械通气相关性感染研究进展[J]. 国外医学儿科学分册, 1998, 25(1): 10.
4，汪洁, 罗新声. 新生儿肺炎的病原体诊断[J]. 新生儿科杂志, 1997, 12(2): 62.
5，Schaad UB, Sander E, Wedgwood J, et al. Morphologic studies for skefetal toxicity after prolonged ciprofloxacin therapy in two juvenile cystic fibrosis patients[J]. Pediatr Infect Dis J, 1992, 11: 1047.
6，刘运广. 喹诺酮类药物在儿科领域的应用[J]. 国外医学儿科学分册, 1998, 25(2): 94., 百拇医药