15例腹部创伤早期再手术原因及预防
周国龙 籍龙江
关键词：腹部；创伤；再手术 笔者将首次术后2个月内再手术列为早期再手术范畴。本院1985年1月～1997年6月对15例患者行腹部创伤早期再手术，占同期腹部创伤手术225例的6.7%，其后果严重。现对其原因总结分析，旨在加强预防。
临床资料
男 14例，女1例；年龄7～40岁，平均 23.1岁。伤型：刀刺伤7例，坠落伤4例，钝器打击伤2例，投掷物击伤1例，马蹄踢伤1例。首次手术方式：部分肠切除吻合3例，其中1例加肠修补；单纯肠修补2例；胃修补1例；血管结扎或修补2例，其中1例加肝修补，另1例加胰颈修补；后腹膜明胶海绵止血1例；脾修补2例；左肾下极裂口修补1例；大网膜部分切除1例；腹壁清创2例。再手术方式：脾切除1例；脾动脉结扎加脾修补1例；左肾切除加膀胱切开凝血块清除1例；十二指肠修补加近端造瘘1例；胃修补2例，其中1例加胆总管对端吻合；肠修补2例，其中1例加腹壁窦道切除；胰腺假性囊肿内引流术1例；肠粘连松解术1例；腹腔置管引流1例；切口全层裂开Ⅱ期缝合3例；腹壁伤道扩创引流1例。再手术距首次手术时间2 h～56 d。
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结果
经再次补救手术治疗，痊愈13例；死亡2例，死亡率为13.3%。死亡原因均为感染性休克。
讨论
腹部创伤早期再手术常与首次手术密切相关[1]。再手术的原因很大程度上与首次手术者经验及技巧有关。本组再手术原因有以下几点。
1. 首次手术漏诊漏治：本组5例(33.3%)，主要发生于多脏器伤或同一脏器多处伤。1例胃穿透伤合并胆总管横断伤，首次手术仅发现胃前壁裂口，修补后停止探查关腹，术后1 h胃管引流出600 ml新鲜血，再次手术探查发现胃后壁近贲门处亦有一裂口且出血。处理后继续探查腹腔，在切开肝十二指肠韧带后发现胆总管完全横断，行胆总管吻合术后治愈。1例首次手术发现空肠4处刀刺伤口，行部分肠切除吻合，次日出现严重腹膜炎症状，再手术发现十二指肠降部、水平部交界处破裂，施以修补加近段造瘘和腹腔冲洗引流术，并积极抗感染，但仍于再手术后14 h死亡。1例脾前后均有裂伤，首次术中发现脾前面裂口并修补，术后1 h腹腔管引流出鲜血500 ml，且血压下降，再手术发现脾后面尚有2处裂口，行脾切除。1例左肾横断伤并腹膜后血肿，首次术中见左肾前腹膜挫伤渗血，未切开后腹膜探查，仅用明胶海绵填塞后关腹，术后持续血尿。术后9 d因凝血块堵塞致尿潴留，行膀胱冲洗仍不能排尿，再手术明确诊断后行左肾切除，并行膀胱切开、巨大血凝块清除术。1例肝和肠系膜血管裂伤合并胰挫裂伤，首次手术处理了前两者，而未探查胰腺，术后反复腹痛，B超发现胰腺囊肿，监测下继续增大，于首次术后56 d再手术证实为胰腺假性囊肿行囊肿空肠吻合内引流治愈。
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腹部创伤通常为多脏器伤，因此，手术探查应认真，仔细、全面，顺序可视具体情况而定。对较为隐匿的脏器要予以足够重视，对某些部位的腹膜后巨大血肿宜探查出血来源，检查有无脏器伤。
2. 首次手术方法欠妥：1例肠系膜上静脉、脾静脉、胰颈裂伤，术中处理了前两者，因病情危重，简单修补胰裂口关腹，术后发生严重胰漏，7 d后再手术行双下腹置管冲洗、引流，后因严重感染性休克并多器官功能衰竭死亡。1例脾破裂行修补术，次日腹腔管引流鲜血400 ml，剖腹发现原修补处渗血，行脾动脉结扎，重新修补裂口。1例腹部穿透伤，剖腹探查时未行伤道清创，直接缝合伤口，术后伤道积液感染，再手术扩创引流。腹部创伤剖腹术中，常因休克使出血减轻，某些渗血部位经填塞、结扎、修补可暂时止血，一旦术后血压升高，搬动患者则发生再出血。另外，术中因病情危重匆匆关腹亦可使手术不彻底。如上述胰腺损伤患者，应认真止血，放置有效的胰周及腹腔引流以防并发症。而对腹部穿透伤，不能只注意腹腔脏器伤的处理，忽视腹壁伤道的清创。
, http://www.100md.com 3. 腹腔脏器伤误诊为腹壁穿透伤：本组2例分别于术后18，36 h因腹痛加重来本院，剖腹探查均发现肠破裂，其中1例伴胃刺伤。胃肠道破孔较小时，常因黏膜外翻、各种胃肠物堵塞破口、体征、症状不明显，易被首诊医师忽视。凡下胸壁至臀部伤口均应认真扩创，追踪伤道是否入腹腔。术后留院观察，反复X线透视，必要时腹穿或腹腔灌洗，争取早期诊断治疗。对腹膜已破的穿透伤，主张积极探查，因为胃肠物污染腹腔的危害远大于阴性剖腹[2]。
4. 术后并发症再手术：本组5例(33.3%)，其中腹壁切口裂开行Ⅱ期缝合3例，肠外瘘行瘘道切除和肠瘘口修补1例，粘连性肠梗阻行肠粘连解除1例。腹部创伤患者常处于高代谢状态，术后康复时间明显延长，术中应充分冲洗腹腔及切口，放置有效引流；术后加强营养支持。这些对增强机体免疫力，促进创伤与手术切口愈合具有积极意义。对早期粘连性肠梗阻的预防，重在提高首次手术质量，减少其复发机会。
周国龙(563002 贵州省遵义医院急诊外科)
籍龙江(563002 贵州省遵义医院急诊外科)
参考文献
1，王相田，王志安，刘武红.腹部创伤再手术原因及预防.中华创伤杂志，1992，8：250.
2，高劲谋，李邦春，张奎，等.腹部创伤705例分析.中国实用外科杂志，1995，15：657-658., 百拇医药
关键词：腹部；创伤；再手术 笔者将首次术后2个月内再手术列为早期再手术范畴。本院1985年1月～1997年6月对15例患者行腹部创伤早期再手术，占同期腹部创伤手术225例的6.7%，其后果严重。现对其原因总结分析，旨在加强预防。
临床资料
男 14例，女1例；年龄7～40岁，平均 23.1岁。伤型：刀刺伤7例，坠落伤4例，钝器打击伤2例，投掷物击伤1例，马蹄踢伤1例。首次手术方式：部分肠切除吻合3例，其中1例加肠修补；单纯肠修补2例；胃修补1例；血管结扎或修补2例，其中1例加肝修补，另1例加胰颈修补；后腹膜明胶海绵止血1例；脾修补2例；左肾下极裂口修补1例；大网膜部分切除1例；腹壁清创2例。再手术方式：脾切除1例；脾动脉结扎加脾修补1例；左肾切除加膀胱切开凝血块清除1例；十二指肠修补加近端造瘘1例；胃修补2例，其中1例加胆总管对端吻合；肠修补2例，其中1例加腹壁窦道切除；胰腺假性囊肿内引流术1例；肠粘连松解术1例；腹腔置管引流1例；切口全层裂开Ⅱ期缝合3例；腹壁伤道扩创引流1例。再手术距首次手术时间2 h～56 d。
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结果
经再次补救手术治疗，痊愈13例；死亡2例，死亡率为13.3%。死亡原因均为感染性休克。
讨论
腹部创伤早期再手术常与首次手术密切相关[1]。再手术的原因很大程度上与首次手术者经验及技巧有关。本组再手术原因有以下几点。
1. 首次手术漏诊漏治：本组5例(33.3%)，主要发生于多脏器伤或同一脏器多处伤。1例胃穿透伤合并胆总管横断伤，首次手术仅发现胃前壁裂口，修补后停止探查关腹，术后1 h胃管引流出600 ml新鲜血，再次手术探查发现胃后壁近贲门处亦有一裂口且出血。处理后继续探查腹腔，在切开肝十二指肠韧带后发现胆总管完全横断，行胆总管吻合术后治愈。1例首次手术发现空肠4处刀刺伤口，行部分肠切除吻合，次日出现严重腹膜炎症状，再手术发现十二指肠降部、水平部交界处破裂，施以修补加近段造瘘和腹腔冲洗引流术，并积极抗感染，但仍于再手术后14 h死亡。1例脾前后均有裂伤，首次术中发现脾前面裂口并修补，术后1 h腹腔管引流出鲜血500 ml，且血压下降，再手术发现脾后面尚有2处裂口，行脾切除。1例左肾横断伤并腹膜后血肿，首次术中见左肾前腹膜挫伤渗血，未切开后腹膜探查，仅用明胶海绵填塞后关腹，术后持续血尿。术后9 d因凝血块堵塞致尿潴留，行膀胱冲洗仍不能排尿，再手术明确诊断后行左肾切除，并行膀胱切开、巨大血凝块清除术。1例肝和肠系膜血管裂伤合并胰挫裂伤，首次手术处理了前两者，而未探查胰腺，术后反复腹痛，B超发现胰腺囊肿，监测下继续增大，于首次术后56 d再手术证实为胰腺假性囊肿行囊肿空肠吻合内引流治愈。
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腹部创伤通常为多脏器伤，因此，手术探查应认真，仔细、全面，顺序可视具体情况而定。对较为隐匿的脏器要予以足够重视，对某些部位的腹膜后巨大血肿宜探查出血来源，检查有无脏器伤。
2. 首次手术方法欠妥：1例肠系膜上静脉、脾静脉、胰颈裂伤，术中处理了前两者，因病情危重，简单修补胰裂口关腹，术后发生严重胰漏，7 d后再手术行双下腹置管冲洗、引流，后因严重感染性休克并多器官功能衰竭死亡。1例脾破裂行修补术，次日腹腔管引流鲜血400 ml，剖腹发现原修补处渗血，行脾动脉结扎，重新修补裂口。1例腹部穿透伤，剖腹探查时未行伤道清创，直接缝合伤口，术后伤道积液感染，再手术扩创引流。腹部创伤剖腹术中，常因休克使出血减轻，某些渗血部位经填塞、结扎、修补可暂时止血，一旦术后血压升高，搬动患者则发生再出血。另外，术中因病情危重匆匆关腹亦可使手术不彻底。如上述胰腺损伤患者，应认真止血，放置有效的胰周及腹腔引流以防并发症。而对腹部穿透伤，不能只注意腹腔脏器伤的处理，忽视腹壁伤道的清创。
, http://www.100md.com 3. 腹腔脏器伤误诊为腹壁穿透伤：本组2例分别于术后18，36 h因腹痛加重来本院，剖腹探查均发现肠破裂，其中1例伴胃刺伤。胃肠道破孔较小时，常因黏膜外翻、各种胃肠物堵塞破口、体征、症状不明显，易被首诊医师忽视。凡下胸壁至臀部伤口均应认真扩创，追踪伤道是否入腹腔。术后留院观察，反复X线透视，必要时腹穿或腹腔灌洗，争取早期诊断治疗。对腹膜已破的穿透伤，主张积极探查，因为胃肠物污染腹腔的危害远大于阴性剖腹[2]。
4. 术后并发症再手术：本组5例(33.3%)，其中腹壁切口裂开行Ⅱ期缝合3例，肠外瘘行瘘道切除和肠瘘口修补1例，粘连性肠梗阻行肠粘连解除1例。腹部创伤患者常处于高代谢状态，术后康复时间明显延长，术中应充分冲洗腹腔及切口，放置有效引流；术后加强营养支持。这些对增强机体免疫力，促进创伤与手术切口愈合具有积极意义。对早期粘连性肠梗阻的预防，重在提高首次手术质量，减少其复发机会。
周国龙(563002 贵州省遵义医院急诊外科)
籍龙江(563002 贵州省遵义医院急诊外科)
参考文献
1，王相田，王志安，刘武红.腹部创伤再手术原因及预防.中华创伤杂志，1992，8：250.
2，高劲谋，李邦春，张奎，等.腹部创伤705例分析.中国实用外科杂志，1995，15：657-658., 百拇医药