牵引下经皮腰椎间盘摘除术
牵引下经皮腰椎间盘摘除术
钟远声 孙诚信 韩涛 杨柏 张雪冰
摘 要 目的：介绍牵引下经皮腰椎间盘摘除技术治疗腰椎间盘突出症。方法：采用胸髋牵引，C型臂X线机监视下行经皮腰椎间盘摘除，边牵引，边切吸，持续牵引10～15min后，逐渐放松，可2次牵引切吸。牵引重量为30～50kg。结果：本组36例，髓核摘除量均值为(2.73±0.67)g，1年以上随诊28例，优良率达96.4%。另外，我们曾在尸体腰椎上牵引穿刺，实验发现，穿刺针不易损伤神经根。结论：我们认为牵引下经皮腰椎间盘摘除术安全、可靠，简单易行，可明显提高手术疗效。
关键词：牵引；经皮穿刺；腰椎间盘突出
在开展经皮腰椎间盘摘除(Automatic Percutaneous Lumbar Discectomy,APLD)技术中，我们根据临床上所遇到的髓核摘除量少，疗效不够理想的问题，于1995年3月开展了牵引下经皮腰椎间盘摘除技术，经临床36例，术后1年以上随访28例观察，疗效明显，报告如下。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 我们采用济南医疗器械厂研制的自动经皮腰椎间盘切吸器，采用胸髋牵引，牵引重量为30～50kg。
1.2 操作方法 患者俯卧于牵引台上，胸髋放置牵引带，常规消毒，穿刺技术同APLD，在C型臂X线系统监视下，确定切吸探头达间盘中央时，便可以切吸髓核组织，当髓核不能再被切吸时，开始牵引，逐渐增加重量，边牵引，边切吸，此时可见较多的髓核组织被切吸，注意稳定套管，防止滑脱，持续牵引10～15min后，将牵引逐渐放松，可2次牵引切吸，确无髓核组织被切吸后，撤出切吸探头，向套管内注入庆大霉素16万，拔出套管，每次操作时间大致40min左右，术后给予抗炎治疗，2d后可下床活动。
2 临床资料
2.1 一般资料
本组36例，男25例，女11例，年龄23～57岁，平均40岁，均选择无钙化，无椎管及侧隐窝狭窄的L4～5间盘突出或膨出的病人，中央型21例，边缘型15例，术前均有明显神经根受压的临床体征。
, 百拇医药
2.2 结 果
36例病人髓核摘除量为1.8～4.7g，均值标准差为(2.73±0.67)g，1年以上随访28例，参考Macnab疗效评定标准〔1〕，优21例；良6例；可0例；差1例，优良率96.4%。差的1例后期手术中所见，突出的髓核较大，嵌夹在后纵韧带与椎体后缘之间，取出后症状消失。
3 讨 论
3.1 影响APLD疗效的原因
目前广泛开展的APLD技术，是依靠摘除部分髓核组织及纤维环后侧方减压，内压外泄，使突出的间盘节结压力降低，体积减小，软化甚至消失，从而消除神经根及周围感受器的压力和刺激。即使如此，优良率仍不理想。Onile综述了国外APL的治疗结果，成功率在70%以上〔2〕；国内刘宝仁等治疗50例，优良率80%〔3〕；我们曾对开展APLD治疗28例病人的疗效做了统计，优良率仅有71.4%。综合分析，仍有15%～30%的疗效不够理想，其原因，近年来于秀淳做了分析报道：①适应证的选择不当；②椎间盘的嵌顿；③腰椎管内侧隐窝狭窄；④神经根粘连；⑤椎间盘钙化；⑥间隙狭窄无法穿刺等〔4〕。我们曾在APLD治疗失败的病例后期手术中发现，变硬、固着、无回缩能力的突出髓核也是降低APLD疗效不可忽略的重要原因之一。另外，APLD在间盘内压无变化的情况下切吸，有时也难以切除较多的髓核组织，髓核切除量的不足，突出的间盘组织就难以回缩，也直接影响APLD的疗效。
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3.2 牵引与APLD结合疗效明显提高 牵引下APLD的治疗机理是通过牵引，使椎间盘间隙增宽，突出间盘内压由正到负，甚至大于原来2倍之多来回缩突出髓核组织〔5〕。另外，后纵韧带在牵引状态下，其张力对突出间盘的挤压，也可使变硬、固着的突出髓核回缩，而牵引下APLD则在此状态下，即在突出髓核回缩的相对动态中，在间盘内压发生正负反应的变化中切吸髓核组织的。同时，间盘内压也得到充分的外泄，因此，使突出的间盘组织明显回缩，增加了髓核的摘除量。手术疗效由原来的71.4%提高到96.4%。
3.3 牵引下APLD不会造成神经根卡压损伤 我们曾在尸体腰椎上做了穿刺后牵引的实验，发现牵引下的神经根有向远离穿刺针方向移动的趋势，穿刺针对神经根无卡压作用。另外，我们是在穿刺后施加牵引的，故没有因神经根在张力的情况下易受损伤之虞。本组36例无一发生神经根损伤。
3.4 手术适应证及术中注意事项 手术适应证同APLD，要强调的是根据CT扫描，仔细了解分析髓核突出情况，椎管情况，避免上述不利因素。对心肺功能差及老年病人应禁用。
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术中注意无菌操作，常规消毒置单后，再扣紧牵引带，并将无菌单向下反折，确保术区无菌安全。另外，在边牵引，边切吸过程中，手术套管一定要稳，防止滑脱。
作者简介：钟远声(1956-),男，辽宁人，副主任医师。
作者单位：钟远声(解放军第210医院骨科，大连市 116021)
孙诚信(解放军第210医院骨科，大连市 116021)
韩涛(解放军第210医院骨科，大连市 116021)
杨柏(解放军第210医院骨科，大连市 116021)
张雪冰(解放军第210医院骨科，大连市 116021)
电话：(0411)3689106×5532(办)
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参考文献：
〔1〕 Macnab I.Negative disc exploration analysis〔J〕.J Bone and Joint Surg(Am),1971,53:891.
〔2〕 Onik G.Automated percutaneous discectomy:a prospective multinstitutional study〔J〕.Neurosurgery,1990,26:289.
〔3〕 刘宝仁，党耕町，陈仲强.经皮腰椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症的初步报告〔J〕.中华骨科杂志，1993，13(1)：8.
〔4〕 于秀淳，刘晓平，周 银.经皮腰椎间盘髓核切除失败原因分析〔J〕.中华骨科杂志，1996，16(6)：34.
〔5〕 陈裕光，李佛保，黄承达.牵引下腰椎间盘突出的椎间距离与椎间内压测量的研究〔J〕.中华骨科杂志，1994，14(2)：86., 百拇医药
钟远声 孙诚信 韩涛 杨柏 张雪冰
摘 要 目的：介绍牵引下经皮腰椎间盘摘除技术治疗腰椎间盘突出症。方法：采用胸髋牵引，C型臂X线机监视下行经皮腰椎间盘摘除，边牵引，边切吸，持续牵引10～15min后，逐渐放松，可2次牵引切吸。牵引重量为30～50kg。结果：本组36例，髓核摘除量均值为(2.73±0.67)g，1年以上随诊28例，优良率达96.4%。另外，我们曾在尸体腰椎上牵引穿刺，实验发现，穿刺针不易损伤神经根。结论：我们认为牵引下经皮腰椎间盘摘除术安全、可靠，简单易行，可明显提高手术疗效。
关键词：牵引；经皮穿刺；腰椎间盘突出
在开展经皮腰椎间盘摘除(Automatic Percutaneous Lumbar Discectomy,APLD)技术中，我们根据临床上所遇到的髓核摘除量少，疗效不够理想的问题，于1995年3月开展了牵引下经皮腰椎间盘摘除技术，经临床36例，术后1年以上随访28例观察，疗效明显，报告如下。
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1 材料与方法
1.1 我们采用济南医疗器械厂研制的自动经皮腰椎间盘切吸器，采用胸髋牵引，牵引重量为30～50kg。
1.2 操作方法 患者俯卧于牵引台上，胸髋放置牵引带，常规消毒，穿刺技术同APLD，在C型臂X线系统监视下，确定切吸探头达间盘中央时，便可以切吸髓核组织，当髓核不能再被切吸时，开始牵引，逐渐增加重量，边牵引，边切吸，此时可见较多的髓核组织被切吸，注意稳定套管，防止滑脱，持续牵引10～15min后，将牵引逐渐放松，可2次牵引切吸，确无髓核组织被切吸后，撤出切吸探头，向套管内注入庆大霉素16万，拔出套管，每次操作时间大致40min左右，术后给予抗炎治疗，2d后可下床活动。
2 临床资料
2.1 一般资料
本组36例，男25例，女11例，年龄23～57岁，平均40岁，均选择无钙化，无椎管及侧隐窝狭窄的L4～5间盘突出或膨出的病人，中央型21例，边缘型15例，术前均有明显神经根受压的临床体征。
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2.2 结 果
36例病人髓核摘除量为1.8～4.7g，均值标准差为(2.73±0.67)g，1年以上随访28例，参考Macnab疗效评定标准〔1〕，优21例；良6例；可0例；差1例，优良率96.4%。差的1例后期手术中所见，突出的髓核较大，嵌夹在后纵韧带与椎体后缘之间，取出后症状消失。
3 讨 论
3.1 影响APLD疗效的原因
目前广泛开展的APLD技术，是依靠摘除部分髓核组织及纤维环后侧方减压，内压外泄，使突出的间盘节结压力降低，体积减小，软化甚至消失，从而消除神经根及周围感受器的压力和刺激。即使如此，优良率仍不理想。Onile综述了国外APL的治疗结果，成功率在70%以上〔2〕；国内刘宝仁等治疗50例，优良率80%〔3〕；我们曾对开展APLD治疗28例病人的疗效做了统计，优良率仅有71.4%。综合分析，仍有15%～30%的疗效不够理想，其原因，近年来于秀淳做了分析报道：①适应证的选择不当；②椎间盘的嵌顿；③腰椎管内侧隐窝狭窄；④神经根粘连；⑤椎间盘钙化；⑥间隙狭窄无法穿刺等〔4〕。我们曾在APLD治疗失败的病例后期手术中发现，变硬、固着、无回缩能力的突出髓核也是降低APLD疗效不可忽略的重要原因之一。另外，APLD在间盘内压无变化的情况下切吸，有时也难以切除较多的髓核组织，髓核切除量的不足，突出的间盘组织就难以回缩，也直接影响APLD的疗效。
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3.2 牵引与APLD结合疗效明显提高 牵引下APLD的治疗机理是通过牵引，使椎间盘间隙增宽，突出间盘内压由正到负，甚至大于原来2倍之多来回缩突出髓核组织〔5〕。另外，后纵韧带在牵引状态下，其张力对突出间盘的挤压，也可使变硬、固着的突出髓核回缩，而牵引下APLD则在此状态下，即在突出髓核回缩的相对动态中，在间盘内压发生正负反应的变化中切吸髓核组织的。同时，间盘内压也得到充分的外泄，因此，使突出的间盘组织明显回缩，增加了髓核的摘除量。手术疗效由原来的71.4%提高到96.4%。
3.3 牵引下APLD不会造成神经根卡压损伤 我们曾在尸体腰椎上做了穿刺后牵引的实验，发现牵引下的神经根有向远离穿刺针方向移动的趋势，穿刺针对神经根无卡压作用。另外，我们是在穿刺后施加牵引的，故没有因神经根在张力的情况下易受损伤之虞。本组36例无一发生神经根损伤。
3.4 手术适应证及术中注意事项 手术适应证同APLD，要强调的是根据CT扫描，仔细了解分析髓核突出情况，椎管情况，避免上述不利因素。对心肺功能差及老年病人应禁用。
, http://www.100md.com
术中注意无菌操作，常规消毒置单后，再扣紧牵引带，并将无菌单向下反折，确保术区无菌安全。另外，在边牵引，边切吸过程中，手术套管一定要稳，防止滑脱。
作者简介：钟远声(1956-),男，辽宁人，副主任医师。
作者单位：钟远声(解放军第210医院骨科，大连市 116021)
孙诚信(解放军第210医院骨科，大连市 116021)
韩涛(解放军第210医院骨科，大连市 116021)
杨柏(解放军第210医院骨科，大连市 116021)
张雪冰(解放军第210医院骨科，大连市 116021)
电话：(0411)3689106×5532(办)
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参考文献：
〔1〕 Macnab I.Negative disc exploration analysis〔J〕.J Bone and Joint Surg(Am),1971,53:891.
〔2〕 Onik G.Automated percutaneous discectomy:a prospective multinstitutional study〔J〕.Neurosurgery,1990,26:289.
〔3〕 刘宝仁，党耕町，陈仲强.经皮腰椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症的初步报告〔J〕.中华骨科杂志，1993，13(1)：8.
〔4〕 于秀淳，刘晓平，周 银.经皮腰椎间盘髓核切除失败原因分析〔J〕.中华骨科杂志，1996，16(6)：34.
〔5〕 陈裕光，李佛保，黄承达.牵引下腰椎间盘突出的椎间距离与椎间内压测量的研究〔J〕.中华骨科杂志，1994，14(2)：86., 百拇医药