网球肘的治疗
网球肘的治疗
刘胜淳 陈志强 郝永强
摘 要 目的：就网球肘病因及压痛部位的不同采用不同的治疗方法，以提高治愈率、缩短病程。方法：对327例网球肘患者(369肘)开始均施以非手术治疗，263肘施行了局部封闭治疗。对28个顽固性网球肘中的18肘根据其不同情况分别施以改良的Bosworth术、改良的Baumgard术、Nirschl术。对伴有相关的周围神经嵌压病变及症状的22例患者中的8例，施行了相应的神经松解或减压治疗。结果：246例患者(256肘)得到了6个月以上的随访，优良率94.5%，治愈率91.8%。结论：网球肘大多可经非手术疗法而愈，对顽固性网球肘需针对病因及病变部位的不同采取相应的手术方法治疗，只要适应证掌握得当会取得比较满意的效果。同时应注意有关周围神经嵌压病变的诊治。
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关键词：网球肘；治疗方法；非手术疗法；手术
网球肘学名肱骨外上髁炎。其病因较复杂，治疗方法有多种，效果有时不甚理想。我院近8年来收治网球肘患者327例(369肘)。非手术治疗309例(351肘)，以不同的手术方法治疗18例(18肘)，取得了比较满意的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人发病年龄25～64岁，平均46岁。职业以手工作业的工人、打字员、会计、运动员及产后和更年期妇女居多。男87例，占26.6%；女240例，占73.4%。左侧118例；右侧167例；双侧42例。其中产后1年左右及45～55岁女性为175例，199肘，占53.9%。本组病例反复发作、症状较重、持续6月以上者为28例(28肘)，占7.6%，是谓顽固性网球肘，手术治疗18例。伴相关周围神经嵌压症状者22例(顽固性网球肘7例)，占6.7%，手术治疗8例，其中顽固性网球肘4例。
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1.2 本组网球肘患者的症状、体征及其相伴的有关周围神经嵌压病症 本组网球肘患者常有重复性动作的劳作或运动史。通常有肘关节外侧疼痛，有时可牵涉至前臂，握拳、屈腕及拧毛巾等动作时疼痛加剧，持物有时可失落。查体：Mill's sign(+)，肱骨外上髁局部可有轻度肿胀，局部压痛有以下几种情况：①仅局限于肱骨外上髁尖部者近半数，本组为148肘，占40.1%;②肱桡关节间隙者34肘，占9.2%;③位于环状韧带部28肘，占7.9%；④桡侧腕长、短伸肌和伸肌总腱部93肘，占25.2%；⑤范围较广泛，即包括上述2～4处者24肘，占6.5%。另伴相关周围神经嵌压症的22例患者有外伤史者12例，占3.2%。其病症为：①桡神经肱肌管部，即桡神经嵌压症，5例；②骨间背侧神经嵌压症，即旋后肌综合征，9例；③肩关节四边孔综合征3例，均有跌伤或重物砸伤史，其中1例曾有外伤性肩胛骨骨折；④神经根型颈椎病及臂丛神经卡压综合征，共5例。
2 治疗方法
限制腕关节的活动，尤其是限制用力握拳、伸腕动作是网球肘治疗和预防复发的基本原则。
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2.1 非手术治疗 除了局部制动休息、保护、理疗、加压按摩和口服非甾体类抗炎药物外，主要是局部封闭治疗。即强的松龙2ml(50mg)+2%利多卡因3ml行压痛点局部浸润，1周1次，可连续2～3次。对合并相关周围神经嵌压的部位同时施以非手术治疗。如桡神经肱肌管部、骨间背侧神经的桡管下段部，肩四边孔部的压痛区均施以理疗、按摩、电刺激，乃至局部封闭、口服非甾体类抗炎药物治疗。四边孔综合征急性期患者采取患肢贴胸位固定。颈椎病患者施以颌枕带牵引，给予颈痛灵口服，严重时给予糖皮质激素及脱水剂治疗。以上病例均同时给予神经营养药物及地巴唑治疗。
2.2 顽固性网球肘的手术治疗(手术步骤从略)
2.2.1 改良的Baumgard术——网球肘经皮松解术[1、2]。顽固性网球肘压痛局限于肱骨外上髁尖部和大部分的伸肌总腱近侧者使用该术式。本组5例。
2.2.2 改良的Bosworth术——环状韧带部分切除术[1、2]。顽固性网球肘压痛局限于环状韧带部和肱桡关节间隙者选用该术式。本组3例。
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2.2.3 Nirschl术[1、2] 适于压痛范围较广者，包括肱骨外上髁、肱桡关节间隙及环状韧带部。本组3例。手术包括探查伸肌总腱及桡侧腕长短伸肌腱、松解粘连、切除炎性瘢痕组织、发炎的滑囊及绞窄的神经血管束，暴露检查滑膜及关节的外侧部分，外上髁部骨皮质以2mm钻头钻3～4个孔，深及松质骨，以促进血管增殖，固定伸肌总腱，修补桡侧腕长伸肌腱与伸肌腱膜的连接部。
2.2.4 改良的Baumgard术+局部病变组织切除+肱骨外上髁部皮质骨钻孔 其中的局部病变组织是指局限于关节囊外的桡侧腕长、短伸肌腱之间的滑囊、上髁部的撕脱碎骨片、绞窄的神经血管束及肌腱部的炎性瘢痕组织。皮肤切口较Baumgard术略长。该术式用于压痛局限于肱骨外上髁部及其周围(不包括环状韧带及肱桡关节间隙部)、症状严重者及术前X线片证实有局部骨质增生、硬化或有钙化灶者。本组7例。
2.3 周围神经嵌压症的手术治疗 肱肌管部桡神经松解术2例，桡管综合征骨间背侧神经松解及肿物切除术4例，神经根型颈椎病(C5、6椎间盘突出症)前路椎间盘摘除植骨融合术1例，前斜角肌综合征行前、中斜角肌切断术1例。
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3 结果
治愈的标准：肱骨外上髁部疼痛消失，握拳、拧毛巾时无疼痛，从事原工作及家务劳动无复发；局部无压痛，Mill's征(一)，治愈即为优；良：症状有反复、但仅偶有局部不适，一般不需治疗；可：有反复，症状较前明显减轻，有时需治疗；差：症状无改善或改善甚少。246例病人(256肘)得到经治疗症状消失后6个月以上的随访，其中优235肘，良17肘，可4肘，差：无，总优良率94.5%，治愈率91.8%(包括保守和手术治疗者)。18个顽固性网球肘手术治疗的优良率为100%，治愈率为94.4%(其中优17肘，良1肘，可：无，差：无。)。
手术治疗的8例伴有周围神经嵌压症病人在其相关周围神经嵌压解除后，7例伴随的网球肘症状经保守治疗后好转，乃至痊愈，其中包括4例顽固性网球肘亦得痊愈，疗效计为优，1例术后半年仍偶有症状出现，但较前明显减轻，不需治疗，疗效计为良。22例伴相关周围神经嵌压症的网球肘患者除上述手术治疗的8例外，其余14例均经非手术治疗后两者症状消失，半年无复发者12例，其中包括2例顽固性网球肘患者，疗效评定为1优、1良。
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另外3例顽固性网球肘患者因症状相对较轻、活动量少，均采取保守治疗，制动休息时间较长，最终随访时疗效均评定为良。
4 讨论
肱骨外上髁炎患病率高，给患者带来较大痛苦和工作及生活中的诸多不便，尤其是反复发作、持续时间久者。其基本病理变化是慢性损伤性炎症。前臂伸肌过度牵拉，在肱骨外上髁附着处造成显微撕裂、瘢痕或粘连的形成。网球肘的病因很多，最广泛接受的病因是Cyriax等提出的伸侧总肌腱的大体或显微撕裂[1]。另外，滑囊炎、神经血管束绞窄、相关的周围神经嵌压症、肱桡关节的滑膜炎刺激均可成为其病因。1996年Nirschl[3] 首次提出了“间充质综合征”这一理论，他认为肌肉及肌腱均来源于间充质，因此将发生于肌肉及肌腱的创伤和非创伤性紊乱统称为间充质综合征；并于1980年提出了顽固性网球肘的诊断标准[4]。其手术治疗的指征是[5]：①肱骨外上髁部的严重疼痛延续6个月以上；②肱骨外上髁部严重的局部压痛；③制动休息2周症状缓解不明显；④制动期间外上髁局部封闭2次症状缓解不明显者。
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网球肘炎症较局限，其病变的范围因人而异。以局限于肱骨外上髁尖部者占多数，是以筋膜、骨膜炎为主，产后及更年期妇女以此类型为主。疼痛或压痛位于肱骨外上髁与桡骨头之间者，以肌筋膜炎、滑囊炎或肱桡关节滑膜炎为主，此种类型非手术治疗效果往往欠佳，需手术治疗的比例较高。伸肌总腱深处有一小的神经血管束受到绞窄，周围有炎症细胞浸润及瘢痕组织形成，此种类型局部封闭效果较好，但往往不易巩固。伴相关周围神经嵌压综合征的情况，在保守治疗效果不佳时，往往需要首先行神经松解术。朱盛修[6]曾提出四边孔区的压迫及Frohse弓处的压迫可致顽固性网球肘。本组病例有2例证实了Frohse弓处的压迫在顽固性网球肘的致病性。周游[7]认为肱骨外上髁炎很多病例的发病，特别是反复发作的病例与一些相关周围神经通道的病变有非直接但是密切的联系，直接影响肱骨外上髁炎的疗效，及时治疗有预防作用。
通过本组18例顽固性网球肘的手术治疗及22例合并相关周围神经嵌压综合征网球肘患者的治疗，可以得出以下观点：①对顽固性网球肘，手术治疗时根据其病变的部位选择适当的手术方式，多能取得预期的效果；②对伴有相关周围神经嵌压症的网球肘患者，要分清主次，必要时可行相应的神经松解或减压手术，网球肘症状往往也可同时得以缓解。
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作者简介：刘胜淳(1963-)，男，山东莱阳人，主治医师。
作者单位：刘胜淳(山东省烟台毓璜顶医院， 烟台 264000)
陈志强(山东省烟台毓璜顶医院， 烟台 264000)
郝永强(山东省烟台毓璜顶医院， 烟台 264000)
参考文献：
〔1〕 朱盛修.现代骨科手术学[M].第1版.北京：科学出版社，1997.1 493～1 495.
〔2〕 Crenshaw AH.Campbell's operative orthopaedics[M].7 th ed.St.Louis:Mosby,1987.2 515～2 519.
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〔3〕 Nirschl RP.Mesenchymal syndrome[J].VA MED Monthly,1996,96:659.
〔4〕 Nirschl RP,Pettrone FA.Medical tennis elbow.Ortho Trans,1980,3:298.
〔5〕 Crenshaw AH.Campbell's operative orthopaedics[M].7th ed.St.Louis:Mosby,1987.2 517.
〔6〕 朱盛修.周围神经显微修复学[M].第1版.北京：科学出版社，1991，245～254.
〔7〕 周 游.相关周围神经通道的潜在性病因与肱骨外上髁炎的发病和预防[J].中国中医骨伤杂志，1996，4(4)：30., 百拇医药
刘胜淳 陈志强 郝永强
摘 要 目的：就网球肘病因及压痛部位的不同采用不同的治疗方法，以提高治愈率、缩短病程。方法：对327例网球肘患者(369肘)开始均施以非手术治疗，263肘施行了局部封闭治疗。对28个顽固性网球肘中的18肘根据其不同情况分别施以改良的Bosworth术、改良的Baumgard术、Nirschl术。对伴有相关的周围神经嵌压病变及症状的22例患者中的8例，施行了相应的神经松解或减压治疗。结果：246例患者(256肘)得到了6个月以上的随访，优良率94.5%，治愈率91.8%。结论：网球肘大多可经非手术疗法而愈，对顽固性网球肘需针对病因及病变部位的不同采取相应的手术方法治疗，只要适应证掌握得当会取得比较满意的效果。同时应注意有关周围神经嵌压病变的诊治。
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关键词：网球肘；治疗方法；非手术疗法；手术
网球肘学名肱骨外上髁炎。其病因较复杂，治疗方法有多种，效果有时不甚理想。我院近8年来收治网球肘患者327例(369肘)。非手术治疗309例(351肘)，以不同的手术方法治疗18例(18肘)，取得了比较满意的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人发病年龄25～64岁，平均46岁。职业以手工作业的工人、打字员、会计、运动员及产后和更年期妇女居多。男87例，占26.6%；女240例，占73.4%。左侧118例；右侧167例；双侧42例。其中产后1年左右及45～55岁女性为175例，199肘，占53.9%。本组病例反复发作、症状较重、持续6月以上者为28例(28肘)，占7.6%，是谓顽固性网球肘，手术治疗18例。伴相关周围神经嵌压症状者22例(顽固性网球肘7例)，占6.7%，手术治疗8例，其中顽固性网球肘4例。
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1.2 本组网球肘患者的症状、体征及其相伴的有关周围神经嵌压病症 本组网球肘患者常有重复性动作的劳作或运动史。通常有肘关节外侧疼痛，有时可牵涉至前臂，握拳、屈腕及拧毛巾等动作时疼痛加剧，持物有时可失落。查体：Mill's sign(+)，肱骨外上髁局部可有轻度肿胀，局部压痛有以下几种情况：①仅局限于肱骨外上髁尖部者近半数，本组为148肘，占40.1%;②肱桡关节间隙者34肘，占9.2%;③位于环状韧带部28肘，占7.9%；④桡侧腕长、短伸肌和伸肌总腱部93肘，占25.2%；⑤范围较广泛，即包括上述2～4处者24肘，占6.5%。另伴相关周围神经嵌压症的22例患者有外伤史者12例，占3.2%。其病症为：①桡神经肱肌管部，即桡神经嵌压症，5例；②骨间背侧神经嵌压症，即旋后肌综合征，9例；③肩关节四边孔综合征3例，均有跌伤或重物砸伤史，其中1例曾有外伤性肩胛骨骨折；④神经根型颈椎病及臂丛神经卡压综合征，共5例。
2 治疗方法
限制腕关节的活动，尤其是限制用力握拳、伸腕动作是网球肘治疗和预防复发的基本原则。
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2.1 非手术治疗 除了局部制动休息、保护、理疗、加压按摩和口服非甾体类抗炎药物外，主要是局部封闭治疗。即强的松龙2ml(50mg)+2%利多卡因3ml行压痛点局部浸润，1周1次，可连续2～3次。对合并相关周围神经嵌压的部位同时施以非手术治疗。如桡神经肱肌管部、骨间背侧神经的桡管下段部，肩四边孔部的压痛区均施以理疗、按摩、电刺激，乃至局部封闭、口服非甾体类抗炎药物治疗。四边孔综合征急性期患者采取患肢贴胸位固定。颈椎病患者施以颌枕带牵引，给予颈痛灵口服，严重时给予糖皮质激素及脱水剂治疗。以上病例均同时给予神经营养药物及地巴唑治疗。
2.2 顽固性网球肘的手术治疗(手术步骤从略)
2.2.1 改良的Baumgard术——网球肘经皮松解术[1、2]。顽固性网球肘压痛局限于肱骨外上髁尖部和大部分的伸肌总腱近侧者使用该术式。本组5例。
2.2.2 改良的Bosworth术——环状韧带部分切除术[1、2]。顽固性网球肘压痛局限于环状韧带部和肱桡关节间隙者选用该术式。本组3例。
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2.2.3 Nirschl术[1、2] 适于压痛范围较广者，包括肱骨外上髁、肱桡关节间隙及环状韧带部。本组3例。手术包括探查伸肌总腱及桡侧腕长短伸肌腱、松解粘连、切除炎性瘢痕组织、发炎的滑囊及绞窄的神经血管束，暴露检查滑膜及关节的外侧部分，外上髁部骨皮质以2mm钻头钻3～4个孔，深及松质骨，以促进血管增殖，固定伸肌总腱，修补桡侧腕长伸肌腱与伸肌腱膜的连接部。
2.2.4 改良的Baumgard术+局部病变组织切除+肱骨外上髁部皮质骨钻孔 其中的局部病变组织是指局限于关节囊外的桡侧腕长、短伸肌腱之间的滑囊、上髁部的撕脱碎骨片、绞窄的神经血管束及肌腱部的炎性瘢痕组织。皮肤切口较Baumgard术略长。该术式用于压痛局限于肱骨外上髁部及其周围(不包括环状韧带及肱桡关节间隙部)、症状严重者及术前X线片证实有局部骨质增生、硬化或有钙化灶者。本组7例。
2.3 周围神经嵌压症的手术治疗 肱肌管部桡神经松解术2例，桡管综合征骨间背侧神经松解及肿物切除术4例，神经根型颈椎病(C5、6椎间盘突出症)前路椎间盘摘除植骨融合术1例，前斜角肌综合征行前、中斜角肌切断术1例。
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3 结果
治愈的标准：肱骨外上髁部疼痛消失，握拳、拧毛巾时无疼痛，从事原工作及家务劳动无复发；局部无压痛，Mill's征(一)，治愈即为优；良：症状有反复、但仅偶有局部不适，一般不需治疗；可：有反复，症状较前明显减轻，有时需治疗；差：症状无改善或改善甚少。246例病人(256肘)得到经治疗症状消失后6个月以上的随访，其中优235肘，良17肘，可4肘，差：无，总优良率94.5%，治愈率91.8%(包括保守和手术治疗者)。18个顽固性网球肘手术治疗的优良率为100%，治愈率为94.4%(其中优17肘，良1肘，可：无，差：无。)。
手术治疗的8例伴有周围神经嵌压症病人在其相关周围神经嵌压解除后，7例伴随的网球肘症状经保守治疗后好转，乃至痊愈，其中包括4例顽固性网球肘亦得痊愈，疗效计为优，1例术后半年仍偶有症状出现，但较前明显减轻，不需治疗，疗效计为良。22例伴相关周围神经嵌压症的网球肘患者除上述手术治疗的8例外，其余14例均经非手术治疗后两者症状消失，半年无复发者12例，其中包括2例顽固性网球肘患者，疗效评定为1优、1良。
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另外3例顽固性网球肘患者因症状相对较轻、活动量少，均采取保守治疗，制动休息时间较长，最终随访时疗效均评定为良。
4 讨论
肱骨外上髁炎患病率高，给患者带来较大痛苦和工作及生活中的诸多不便，尤其是反复发作、持续时间久者。其基本病理变化是慢性损伤性炎症。前臂伸肌过度牵拉，在肱骨外上髁附着处造成显微撕裂、瘢痕或粘连的形成。网球肘的病因很多，最广泛接受的病因是Cyriax等提出的伸侧总肌腱的大体或显微撕裂[1]。另外，滑囊炎、神经血管束绞窄、相关的周围神经嵌压症、肱桡关节的滑膜炎刺激均可成为其病因。1996年Nirschl[3] 首次提出了“间充质综合征”这一理论，他认为肌肉及肌腱均来源于间充质，因此将发生于肌肉及肌腱的创伤和非创伤性紊乱统称为间充质综合征；并于1980年提出了顽固性网球肘的诊断标准[4]。其手术治疗的指征是[5]：①肱骨外上髁部的严重疼痛延续6个月以上；②肱骨外上髁部严重的局部压痛；③制动休息2周症状缓解不明显；④制动期间外上髁局部封闭2次症状缓解不明显者。
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网球肘炎症较局限，其病变的范围因人而异。以局限于肱骨外上髁尖部者占多数，是以筋膜、骨膜炎为主，产后及更年期妇女以此类型为主。疼痛或压痛位于肱骨外上髁与桡骨头之间者，以肌筋膜炎、滑囊炎或肱桡关节滑膜炎为主，此种类型非手术治疗效果往往欠佳，需手术治疗的比例较高。伸肌总腱深处有一小的神经血管束受到绞窄，周围有炎症细胞浸润及瘢痕组织形成，此种类型局部封闭效果较好，但往往不易巩固。伴相关周围神经嵌压综合征的情况，在保守治疗效果不佳时，往往需要首先行神经松解术。朱盛修[6]曾提出四边孔区的压迫及Frohse弓处的压迫可致顽固性网球肘。本组病例有2例证实了Frohse弓处的压迫在顽固性网球肘的致病性。周游[7]认为肱骨外上髁炎很多病例的发病，特别是反复发作的病例与一些相关周围神经通道的病变有非直接但是密切的联系，直接影响肱骨外上髁炎的疗效，及时治疗有预防作用。
通过本组18例顽固性网球肘的手术治疗及22例合并相关周围神经嵌压综合征网球肘患者的治疗，可以得出以下观点：①对顽固性网球肘，手术治疗时根据其病变的部位选择适当的手术方式，多能取得预期的效果；②对伴有相关周围神经嵌压症的网球肘患者，要分清主次，必要时可行相应的神经松解或减压手术，网球肘症状往往也可同时得以缓解。
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作者简介：刘胜淳(1963-)，男，山东莱阳人，主治医师。
作者单位：刘胜淳(山东省烟台毓璜顶医院， 烟台 264000)
陈志强(山东省烟台毓璜顶医院， 烟台 264000)
郝永强(山东省烟台毓璜顶医院， 烟台 264000)
参考文献：
〔1〕 朱盛修.现代骨科手术学[M].第1版.北京：科学出版社，1997.1 493～1 495.
〔2〕 Crenshaw AH.Campbell's operative orthopaedics[M].7 th ed.St.Louis:Mosby,1987.2 515～2 519.
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〔3〕 Nirschl RP.Mesenchymal syndrome[J].VA MED Monthly,1996,96:659.
〔4〕 Nirschl RP,Pettrone FA.Medical tennis elbow.Ortho Trans,1980,3:298.
〔5〕 Crenshaw AH.Campbell's operative orthopaedics[M].7th ed.St.Louis:Mosby,1987.2 517.
〔6〕 朱盛修.周围神经显微修复学[M].第1版.北京：科学出版社，1991，245～254.
〔7〕 周 游.相关周围神经通道的潜在性病因与肱骨外上髁炎的发病和预防[J].中国中医骨伤杂志，1996，4(4)：30., 百拇医药