小切口自体骨-髌韧带-骨移植重建前交叉韧带13例
小切口自体骨-髌韧带-骨移植重建前交叉韧带13例
苏奇 庄小宁 黄云鹏
关键词：自体骨-髌韧带-骨移植；重建；前交叉韧带；关节镜 关节镜辅助下小切口重建前交叉韧带(ACL)手术能很好地显露髁间窝，并能同时治疗关节内的其他疾病，且并发症少。我科自1996年4月以来治疗13例，均取得满意疗效。
临床资料
1.一般资料：本组男9例，女4例；年龄23～42岁，平均29岁。左膝7例，右膝6例；单纯ACL损伤8例，伴侧副韧带损伤3例次，半月板损伤4例次。自交叉韧带损伤至施行重建ACL手术时间为7 d～18个月，平均56 d。13例均行ACL重建术，同时行半月板部分切除4例次，侧副韧带修复2例次。术后随访6～31个月，平均15个月。术前抽屉试验阳性13例，术后阳性仅2例；轴移试验阳性6例，术后均消失；Lachman试验阳性13例，术后弱阳性2例。
, 百拇医药
2.手术方法：常规膝前外(AL)、前内(AM)侧入路进行膝关节镜检查，确认ACL的损伤情况，并处理半月板、滑膜、ACL残端等其他损伤部位，再行髁间窝外侧壁扩大成形术。取膝前正中切口约5 cm, 不切开关节囊，从髌腱中1/3处取10 mm宽的髌腱，用骨凿截取宽约10 mm、长25 mm、厚5 mm的髌骨和胫骨骨栓备用。从AM入口扩大切口，沿髌骨内缘近端至股内侧肌水平，远端至关节线，切开关节囊，显露髁间窝和胫骨平台，使瞄准器经切口进入关节腔，屈膝50°，与胫骨矢状面成30°。制作胫骨结节内缘1 cm、平台下2.5 cm至髁间隆起前内缘的胫骨隧道，直径1 cm。经此孔道在直视下屈膝60°～90°时置入股骨隧道瞄准器，制作股骨10 mm直径的隧道，并钻出股骨外髁骨皮质。将关节内隧道口磨光，以避免对移植物的磨擦和撞击。将骨-髌腱-骨(BPB)复合体两端的骨块及髌腱引入胫骨隧道、关节腔及股骨隧道中，屈膝30°，调整BPB张力后，用2颗挤压螺丝钉分别拧入股骨和胫骨隧道中固定BPB两端骨块，或直接将牵引钢丝固定于隧道出口外的螺钉上。关节腔放置负压引流管。缝合切口，膝关节加压包扎。
, 百拇医药
术后当天开始CPM锻炼，逐渐增加膝关节屈曲至90°；同时做膝关节伸直训练、股四头肌的静态锻炼和直腿抬高训练。术后2周拆线，开始主动伸屈关节，术后6周逐步扶拐下地负重锻炼。采用钢丝固定或同时行半月板、侧副韧带修补者，术后石膏固定6周，期间进行股四头肌静态锻炼和直腿抬高训练；拆除石膏后在医师指导下，主动和被动地逐渐增加膝关节活动度，并加强股四头肌锻练，2周后可扶拐下地负重。
3.结果：按日本骨科学会制定的膝关节疗效评定标准评定[1]，优7例，良4例，中2例，优良率达85%。
讨 论
关节镜辅助下小切口自体髌腱1/3等长重建ACL术对髁间窝显露好，能准确地作股骨隧道。这是手术的关键，而选择方向不正确是ACL重建失败最常见的原因之一[2]。其原则是：(1)隧道在髁间窝内要尽量深；(2)钻出隧道后，后方要保留1～2 mm的骨桥；(3)植入的移植物应紧邻后交叉韧带；(4)屈膝30°时股骨隧道能使移植物与胫骨隧道呈直线。髁间窝的滑膜组织应彻底清除[3]。如果髁间窝不够大，可能使移植物磨损而发生断裂。正确的骨隧道应选在胫骨髁间嵴前内缘和髁间窝外侧壁的后外缘(右膝11点钟，左膝1点钟位置)。将移植物植入隧道内，屈膝30°，调整好BPB张力，以发挥最佳强力[4]。挤压螺钉应平行于骨隧道，才能达到最佳固定[5]。取髌腱留下的缺隙应缝合，否则髌骨可能向外脱位。
, 百拇医药
手术时机仍有争议。笔者认为新鲜损伤后4周手术最好。此时患肢肿胀已消退，关节活动范围正常，术中能更好调整BPB张力，术后藉助CPM活动关节，避免关节粘连。本组患者早期有2例在伤后1周内手术，虽术后训练，仍留有屈伸受限及膝前痛。其余伤后4周后手术者，关节功能恢复均好。对陈旧ACL损伤，有膝关节不稳定症状者是手术的适应证。
ACL重建术后康复训练十分重要。早期活动能防止关节纤维粘连，尽早恢复强度和功能，既不会出现失稳，而且较少有膝前痛和僵硬[2]。即术后当天开始CPM操练,第1～3天屈膝控制在0°～30°内,然后每隔2～3 d 适当增加活动度数至90°；在术后2周,每天做伸直训练和股四头肌操练,术后6周，逐渐扶拐下地行走。如行半月板部分切除、侧副韧带修复或移植骨块未用挤压螺钉固定而采用钢丝固定，则不宜采用此法，需石膏固定6周后，在医师指导下进行患膝功能锻炼。本组患者中6例2个月，5例3个月，2例4个月恢复日常活动。其中5例在术后5个月恢复，3例在术后4个月已能跑跳。
, http://www.100md.com
中1/3髌腱重建ACL术后常见的轻微并发症有膝关节僵硬,股四头肌乏力,膝前痛,髌腱炎和髌股关节摩擦音；严重的并发症有后期髌下挛缩综合征和髌骨下移。防止和减少并发症的措施有：(1)合理的手术时机；(2)术前患膝要恢复完好的活动度和股四头肌力；(3)优良的手术技术；(4)术后正确的康复训练，包括股四头肌锻练，膝关节完全伸直和至少90°的屈膝等。
作者单位：苏奇 (泉州市人民医院骨科 362000)
庄小宁(泉州市人民医院骨科 362000)
黄云鹏(泉州市人民医院骨科 362000)
参考文献
1，富士川恭辅.膝关节人工韧带について.庆应医学， 1992，69：439.
, 百拇医药
2，冯建民.自体骨-髌韧带-骨移植重建交叉韧带.国外医学创伤与外科基本问题分册， 1999,20:36-39.
3，吴海山，主编.膝关节镜外科.第1版.上海：上海科学技术文献出版社， 1997.116.
4，Sapega AA， Morer RA， Schnedek C. Testing for isometry during reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Jinot Surg(Am)，1990，72:259-267.
5，Leslie S，Matthews，Stephen R.Tixation strengths of patellar tendon-bone grafts. Arthroscopy， 1993，1:77., 百拇医药
苏奇 庄小宁 黄云鹏
关键词：自体骨-髌韧带-骨移植；重建；前交叉韧带；关节镜 关节镜辅助下小切口重建前交叉韧带(ACL)手术能很好地显露髁间窝，并能同时治疗关节内的其他疾病，且并发症少。我科自1996年4月以来治疗13例，均取得满意疗效。
临床资料
1.一般资料：本组男9例，女4例；年龄23～42岁，平均29岁。左膝7例，右膝6例；单纯ACL损伤8例，伴侧副韧带损伤3例次，半月板损伤4例次。自交叉韧带损伤至施行重建ACL手术时间为7 d～18个月，平均56 d。13例均行ACL重建术，同时行半月板部分切除4例次，侧副韧带修复2例次。术后随访6～31个月，平均15个月。术前抽屉试验阳性13例，术后阳性仅2例；轴移试验阳性6例，术后均消失；Lachman试验阳性13例，术后弱阳性2例。
, 百拇医药
2.手术方法：常规膝前外(AL)、前内(AM)侧入路进行膝关节镜检查，确认ACL的损伤情况，并处理半月板、滑膜、ACL残端等其他损伤部位，再行髁间窝外侧壁扩大成形术。取膝前正中切口约5 cm, 不切开关节囊，从髌腱中1/3处取10 mm宽的髌腱，用骨凿截取宽约10 mm、长25 mm、厚5 mm的髌骨和胫骨骨栓备用。从AM入口扩大切口，沿髌骨内缘近端至股内侧肌水平，远端至关节线，切开关节囊，显露髁间窝和胫骨平台，使瞄准器经切口进入关节腔，屈膝50°，与胫骨矢状面成30°。制作胫骨结节内缘1 cm、平台下2.5 cm至髁间隆起前内缘的胫骨隧道，直径1 cm。经此孔道在直视下屈膝60°～90°时置入股骨隧道瞄准器，制作股骨10 mm直径的隧道，并钻出股骨外髁骨皮质。将关节内隧道口磨光，以避免对移植物的磨擦和撞击。将骨-髌腱-骨(BPB)复合体两端的骨块及髌腱引入胫骨隧道、关节腔及股骨隧道中，屈膝30°，调整BPB张力后，用2颗挤压螺丝钉分别拧入股骨和胫骨隧道中固定BPB两端骨块，或直接将牵引钢丝固定于隧道出口外的螺钉上。关节腔放置负压引流管。缝合切口，膝关节加压包扎。
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术后当天开始CPM锻炼，逐渐增加膝关节屈曲至90°；同时做膝关节伸直训练、股四头肌的静态锻炼和直腿抬高训练。术后2周拆线，开始主动伸屈关节，术后6周逐步扶拐下地负重锻炼。采用钢丝固定或同时行半月板、侧副韧带修补者，术后石膏固定6周，期间进行股四头肌静态锻炼和直腿抬高训练；拆除石膏后在医师指导下，主动和被动地逐渐增加膝关节活动度，并加强股四头肌锻练，2周后可扶拐下地负重。
3.结果：按日本骨科学会制定的膝关节疗效评定标准评定[1]，优7例，良4例，中2例，优良率达85%。
讨 论
关节镜辅助下小切口自体髌腱1/3等长重建ACL术对髁间窝显露好，能准确地作股骨隧道。这是手术的关键，而选择方向不正确是ACL重建失败最常见的原因之一[2]。其原则是：(1)隧道在髁间窝内要尽量深；(2)钻出隧道后，后方要保留1～2 mm的骨桥；(3)植入的移植物应紧邻后交叉韧带；(4)屈膝30°时股骨隧道能使移植物与胫骨隧道呈直线。髁间窝的滑膜组织应彻底清除[3]。如果髁间窝不够大，可能使移植物磨损而发生断裂。正确的骨隧道应选在胫骨髁间嵴前内缘和髁间窝外侧壁的后外缘(右膝11点钟，左膝1点钟位置)。将移植物植入隧道内，屈膝30°，调整好BPB张力，以发挥最佳强力[4]。挤压螺钉应平行于骨隧道，才能达到最佳固定[5]。取髌腱留下的缺隙应缝合，否则髌骨可能向外脱位。
, 百拇医药
手术时机仍有争议。笔者认为新鲜损伤后4周手术最好。此时患肢肿胀已消退，关节活动范围正常，术中能更好调整BPB张力，术后藉助CPM活动关节，避免关节粘连。本组患者早期有2例在伤后1周内手术，虽术后训练，仍留有屈伸受限及膝前痛。其余伤后4周后手术者，关节功能恢复均好。对陈旧ACL损伤，有膝关节不稳定症状者是手术的适应证。
ACL重建术后康复训练十分重要。早期活动能防止关节纤维粘连，尽早恢复强度和功能，既不会出现失稳，而且较少有膝前痛和僵硬[2]。即术后当天开始CPM操练,第1～3天屈膝控制在0°～30°内,然后每隔2～3 d 适当增加活动度数至90°；在术后2周,每天做伸直训练和股四头肌操练,术后6周，逐渐扶拐下地行走。如行半月板部分切除、侧副韧带修复或移植骨块未用挤压螺钉固定而采用钢丝固定，则不宜采用此法，需石膏固定6周后，在医师指导下进行患膝功能锻炼。本组患者中6例2个月，5例3个月，2例4个月恢复日常活动。其中5例在术后5个月恢复，3例在术后4个月已能跑跳。
, http://www.100md.com
中1/3髌腱重建ACL术后常见的轻微并发症有膝关节僵硬,股四头肌乏力,膝前痛,髌腱炎和髌股关节摩擦音；严重的并发症有后期髌下挛缩综合征和髌骨下移。防止和减少并发症的措施有：(1)合理的手术时机；(2)术前患膝要恢复完好的活动度和股四头肌力；(3)优良的手术技术；(4)术后正确的康复训练，包括股四头肌锻练，膝关节完全伸直和至少90°的屈膝等。
作者单位：苏奇 (泉州市人民医院骨科 362000)
庄小宁(泉州市人民医院骨科 362000)
黄云鹏(泉州市人民医院骨科 362000)
参考文献
1，富士川恭辅.膝关节人工韧带について.庆应医学， 1992，69：439.
, 百拇医药
2，冯建民.自体骨-髌韧带-骨移植重建交叉韧带.国外医学创伤与外科基本问题分册， 1999,20:36-39.
3，吴海山，主编.膝关节镜外科.第1版.上海：上海科学技术文献出版社， 1997.116.
4，Sapega AA， Morer RA， Schnedek C. Testing for isometry during reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Jinot Surg(Am)，1990，72:259-267.
5，Leslie S，Matthews，Stephen R.Tixation strengths of patellar tendon-bone grafts. Arthroscopy， 1993，1:77., 百拇医药