当前位置: 首页 > 期刊 > 《中华创伤杂志》 > 2000年第8期
编号:10501325
颈椎单侧关节突交锁损伤机制与临床诊治
http://www.100md.com 《中华创伤杂志》 2000年第8期
     颈椎单侧关节突交锁损伤机制与临床诊治

    徐华梓 池永龙 林焱 毛方敏 黄其杉

    摘 要 目的 研究颈椎单侧关节突交锁的损伤机制及临床诊治。 方法 两具新鲜成人颈椎标本,采用CMT 4104型电子多功能试验机,分别在侧屈旋转和前屈旋转载荷下模拟颈椎小关节突交锁。并对11例颈椎单侧关节突交锁患者的诊治情况进行分析。 结果 颈椎在侧屈1 170 N、扭转150 N,前屈2 000 N、扭转120 N的载荷下均可导致单侧小关节突交锁。但前者比后者容易发生,所需的暴力较小,伴随的损伤较轻。11例患者中,误诊2例,漏诊1例。头颅牵引复位成功4例,行颈后路切开复位钢丝固定融合5例,前路减压融合2例。平均随访3.5年,疗效较好。 结论 颈椎的屈曲旋转暴力是本症的损伤机制。临床上应仔细诊治,防止漏、误诊。诊断明确后,应立即行头颅牵引复位。复位失败,可采取切开复位、内固定融合术。
, http://www.100md.com
    关键词:颈椎;关节;脱位

    颈椎单侧关节突交锁比双侧少见,且神经并发症较少,其发生率约占颈椎损伤的3%~11%[1,2]。单侧关节突交锁因其损伤机制、临床表现和诊治有其特殊性,往往认识不足,极易误诊和漏诊。我院1991年9月~1997年9月收治11例。笔者通过新鲜成人颈椎标本实验,对该症的损伤机制进行研究,并总结临床诊治体会。

    实验研究

    一、 标本制备

    甲、乙两具新鲜冷冻成人C1~T1节段脊柱标本,常温下解冻,剔除所有附着肌肉,保留脊柱完整的韧带和小关节。用聚甲基丙烯酸甲酯包埋标本的两端,将其固定于CMT 4104型电子多功能试验机上。
, 百拇医药
    二、单侧关节突交锁模型的建立

    1. 以三点弯曲试验加载使甲标本侧屈,着力点在C4,5右侧关节突上。在加载的过程中可观察到颈椎的棘突随着侧屈的加大逐渐转向左侧,C4,5左侧小关节面逐渐分离。当加载至1 170 N时,C4,5左侧小关节面完全分离脱位,但并未发生关节突交锁。此时颈椎远段加做右旋扭转,当扭力达150 N时,左侧C4的下关节突位移至C5上关节突的前方。当侧屈、扭转载荷消除时,颈椎侧屈逐渐消失,而C4,5左侧关节突发生交锁不能再复原。大体标本观察除左侧C4,5关节交锁外,右侧关节囊撕裂,关节面发生轻度分离,后部韧带结构不全断裂,前纵韧带及椎间盘未见明显损伤。由于关节突只是单侧交锁,故椎管的容积改变不大。而椎间孔变小,神经根受压。C4椎体前移约3 mm。
, 百拇医药
    2. 三点弯曲试验加载使乙标本前屈,着力点在C4,5椎前缘。随着载荷的加大,前屈增大,C4,5双侧关节面逐渐分离脱位,C4,5棘突间距增大。当载荷达1 800 N时,C4,5后部韧带结构断裂。载荷达2 000 N时,双侧关节面完全分离脱位。此时颈椎远段增加右轴向旋转载荷。当扭力达120 N时,右侧C4的下关节突脱位至C5上关节突的前方,左侧的C4,5关节囊撕裂,关节面旋转分离。载荷消除时,C4,5右侧关节交锁。损伤节段的前纵韧带、椎间盘有不同程度损伤,后纵韧带及后韧带结构完全断裂,脊髓受到牵拉。右侧C4,5小关节交锁,左侧关节面旋转分离明显,C4椎体旋转前移约5 mm,椎管容积的减小比甲标本明显。

    临床资料

    一、一般资料
, 百拇医药
    本组男8例,女3例;年龄28~62岁,平均41.5岁。交通伤8例,跌伤3例。患者均不能确切描述受伤时颈部体位。损伤后就诊时间最短1 h,最长5 d。

    二、临床表现

    全部病例均有颈痛,颈部活动受限和受伤棘突压痛,强迫性头颈部屈曲或前倾体位。表现为患侧上肢神经根症状者5例,均有不同程度的上肢麻木,肌力下降。表现为脊髓损伤症状者6例,按Frankel分级,B级2例,C级2例,D级2例。

    三、影像学诊断

    本组常规颈椎X线摄片11例,CT检查6例,MRI检查2例。X线摄片包括颈椎正侧位和左右斜位。正位片可示脱位节段上下椎板间隙变宽,远侧棘突向脱位侧偏移(图1)。侧位片示椎体间移位,但大多在Ⅰ度以内,小关节突可见交锁,棘突间隙变宽(图2)。斜位片清楚显示左侧小关节突交锁,小关节突骨折(图3)。脱位发生在C2,31例,C3,4 1例,C4,5 3例,C5,6 4例,C6,7 2例。左侧6例,右侧5例。伴有小关节骨折2例。Ⅰ度移位8例,Ⅱ度3例。CT检查6例,在脱位节段扫描层面上,可见椎体重叠阴影,伴有椎骨旋转,单侧上一椎骨的下关节突交锁在下一椎骨的上关节突前方(图4)。CT同时显示损伤节段椎间盘突出2例。MRI检查2例,1例示颈髓挫伤(图5),1例未见明显颈髓损伤。本组入院后能明确诊断单侧小关节交锁8例,2例诊断为半脱位,复位术中方明确诊断。另1例伤后8个月方明确诊断。t46701.gif (2640 字节)
, http://www.100md.com
    图1 X线正位片示:C5以上棘突向左偏移t46702.gif (2913 字节)

    图2 X线侧位片示:C5,6Ⅰ度脱位,小关节突交锁,C5棘突骨折t46703.gif (2256 字节)

    图3 X线斜位片示:C5,6左侧小关节突交锁。t46704.gif (3223 字节)
, http://www.100md.com
    图4 CT示:损伤节段椎体移位重叠阴影,伴椎骨旋转,C6左侧上关节突交锁于C5下关节突后方t46705.gif (2754 字节)

    图5 MRI示:C5,6椎体Ⅰ度移位,伴椎间盘突出,颈髓受压

    四、治疗方法

    本组病例入院后均先予头颅牵引。根据损伤节段的不同,采用6~10 kg的重量过屈位牵引,复位后改头颈胸石膏固定。4例牵引复位成功,其中1例合并颈椎间盘突出和小关节骨折,复位后采用前路椎间盘摘除椎间融合术。7例牵引失败,其中5例行后路切开复位。后入路将交锁关节突复位后,在上下棘突间用钢丝捆扎固定,并切除小关节的关节面做融合。2例行前路减压,其中1例因合并颈椎间盘突出,后路切开复位后再行前路椎间盘摘除融合术,另1例因漏诊,伤后8个月才行前路减压。
, 百拇医药
    五、结果

    本组随访12~60个月,平均42个月。患者局部症状完全消失7例,仍有局部不适或轻度疼痛4例。颈部运动功能正常或基本正常10例,1例颈部活动受限较明显。有神经根症状的5例患者,神经功能已基本恢复正常。脊髓损伤的6例中,B级2例,改善不明显。C级2例,1例恢复至D级,1例恢复至E级。D级2例均恢复至E级。

    讨 论

    一、损伤机制

    多数学者认为,颈椎单侧关节突交锁系颈椎屈曲旋转所致[1-3],但并无实验验证其损伤机制的报道。屈曲有前屈和侧屈之分。在颈椎极度前屈的状态下,双侧小关节的关节面同时上下分离,造成双侧关节突交锁。如在屈曲的同时伴旋转暴力,确实会造成单侧关节交锁,但对侧关节亦严重分离移位,损伤节段的韧带结构严重损害,这需要很大的暴力才会发生,对椎管的容积影响大,脊髓损伤重。当颈椎处于侧屈状态下,此时凸侧的小关节面发生分离,而凹侧关节不变。在实验中观察到,颈椎侧屈时棘突转向凸侧,这种现象称为共轭现象。当暴力使小关节超越正常活动范围时,即生理性侧屈与轴性旋转的共轭活动幅度被超越时,将使一侧小关节突过分移向尾侧,另一侧小关节突过分移向头侧并致单侧小关节分离脱位。此时如出现较小的旋转暴力即可使凸侧的小关节突发生交锁。实验证明,要使单侧小关节突脱位的力相当大,已超过1 000 N,而使其交锁的力则相对较小(150 N)。与前屈旋转交锁相比,侧屈旋转交锁的暴力较小,颈椎的结构所受的损伤较小,稳定性较好,椎管容积减小少,往往只是椎间孔变小,损伤脊髓较轻,神经根损伤常见。本实验结果表明,侧屈旋转暴力是颈椎单侧关节突交锁最常见的原因。本组表现为神经根损害的5例及Frankel D级2例,可能属于此型。另4例脊髓损伤较重,则可能属于前屈旋转致伤。
, http://www.100md.com
    二、诊断

    Hadley等[1]报告1 020例颈椎损伤,68例系小关节突骨折脱位(6.7%)。其中单侧小关节突交锁31例(31/1 020,3.0%)。由此可见,单侧关节突交锁并非少见,而是因认识不足造成漏诊、误诊所致[2]。该症的临床表现比之双侧关节突交锁要轻许多。Shapiro[4]报告24例,表现为神经根症状者17例(71%),正常表现5例,脊髓损伤仅2例。Hadley等[1]报告本症30例中无神经症状6例,神经根症状7例,不全脊髓损伤10例,完全损伤7例。而双侧交锁37例中,不全脊髓损伤6例,完全损伤31例,比前者要严重得多。本组11例中神经根症状5例,脊髓不全损伤6例。由于本症临床症状大多较轻,极易误诊、漏诊。本组仅8例早期确诊,2例误诊半脱位术中发现单侧交锁,另1例8个月才确诊。因此,凡外伤后有颈部症状,而神经症状较轻,影像学提示“颈椎半脱位”者,均应考虑本症的可能。仔细认真读片,特别是X线斜位片、CT片,往往有助于确诊。Rizzolo等[5]复习了55例颈部损伤发现,其中10例有关节脱位,40%的单侧关节交锁伴有颈椎间盘突出,双侧关节交锁的椎间盘突出则高达80%。Doran等[6]建议CT、MRI应作为常规检查。本组通过CT检查发现2例伴有颈椎间盘突出。
, http://www.100md.com
    三、治疗

    本症的治疗原则通常是诊断一旦明确,应立即头颅牵引,严密观察下复位。如果保守治疗失败,应立即采取切开复位内固定加融合术。保守治疗的效果如何?Pasciak等[2]报告的32例中保守治疗效果不佳,75%需手术治疗。Shapiro等[4]报告24例中仅5例(22%)闭合复位成功,建议每节段2.27 kg为起点,C6,7最大牵引量为22.7 kg。本组4例复位成功。笔者的方法是颈过屈位牵引,根据损伤节段的不同,牵引量有所增减,一般6~10 kg。床头摄片严密观察。

    对保守治疗失败的患者,应尽早手术复位。新鲜脱位大多采用后路切开复位,钢丝捆扎固定、植骨融合术。Shapiro等[4]报告24例,23例手术成功。对合并椎间盘突出者,不宜采用后路复位。一旦复位,破裂的椎间盘则不能回纳,反而加重脊髓的压迫[6]。因此,往往需要前后路同时复位减压。本组2例伴椎间盘突出者,均同时做颈前路减压、植骨融合术,效果较好。本组1例漏诊8个月,因已属陈旧性脱位,故行颈前路减压、植骨融合术。虽交锁未复位,但颈椎融合后达到稳定状态,疗效仍满意。
, 百拇医药
    作者单位:徐华梓(温州医学院第二附属医院骨科、浙江省脊柱外科中心 325027)

    池永龙(温州医学院第二附属医院骨科、浙江省脊柱外科中心 325027)

    林焱(温州医学院第二附属医院骨科、浙江省脊柱外科中心 325027)

    毛方敏(温州医学院第二附属医院骨科、浙江省脊柱外科中心 325027)

    黄其杉(温州医学院第二附属医院骨科、浙江省脊柱外科中心 325027)

    参考文献

    1,Hadley MN, Fitzpatrick BC, Sonntag VKH, et al. Facet fracture dislocation injuries of the cervical spine. Neurosurgery, 1992, 30:661-666.
, 百拇医药
    2,Pasciak M,Doniec J.Results of conservative treatment of unilateral cervical spine dislocations.Arch Orthop Trauma Surg, 1993, 112:226-227.

    3,饶书城,主编.脊柱外科手术学.第1版.北京:人民卫生出版社, 1993. 36-60.

    4,Shapiro SA.Management of unilateral locked facet of the cervical spine.Neurosurgery, 1993, 33:832-837.

    5,Rizzolo SJ, Piazza MR, Cotler JM, et al. Intervertebral disc injury complicating cervical spine trauma. Spine, 1991, 16 (Suppl):187-189.

    6,Doran SE, Papadopoulos SM, Ducker TB, et al. Magnetic resonance imaging documentation of coexistent traumatic locked facets of the cervical spine and disc herniation. J Neurosurg, 1993, 79:341-345., 百拇医药