病灶清除、灌洗及外固定架治疗四肢骨折感染不愈合16例
病灶清除、灌洗及外固定架治疗四肢骨折感染不愈合16例
刘玉杰 林峰 李众利 刘桂林
关键词；治疗；骨折；感染不愈合 四肢长管状骨折内固定术后感染，处理都很棘手。究竟是先治疗感染再处理骨折，还是两者有机结合进行尚无定论。1987～1996年我科对16例四肢长管状骨折内固定术后感染不愈合的病例，采用病灶清除、伤口灌洗、软组织缺损修复术及外固定架综合治疗，取得较好效果。现报告如下。
临床资料
1.一般情况：本组16例，男11例，女5例；年龄14～54岁，平均33.4岁。致伤原因：车祸伤9例，火器伤2例，重物砸伤4例，病理性骨折1例。骨折部位：股骨干中段骨折2例，下段骨折2例；胫、腓骨干中段骨折3例，中下1/3骨折5例；肱骨干中段2例，前臂双骨折2例。骨折性质：开放性骨折4例，闭合性骨折12例。其中粉碎性骨折4例。髓内针感染4例，钢板内固定感染12例。病程：3～4个月3例，6～7个月5例，13～15个月5例，18个月以上3例。曾行1次手术5例，2次手术7例，3次手术4例。软组织缺损、骨外露6例，创面瘢痕、窦道形成10例。入院时钢板存留8例，髓内钉2例，内固定物已取出6例。细菌培养金黄色葡萄球菌6例，绿脓杆菌6例，大肠杆菌感染2例，混合感染2例。
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2. 治疗方法：手术取出内固定物，彻底病灶清除，刮除髓腔内感染组织，分别用双氧水、新洁而灭和抗生素盐水浸泡、反复冲洗伤口。对软组织缺损、骨外露者，病灶清除的同时行带蒂肌皮瓣6例，行局部皮瓣转移5例，清创后直接缝合伤口5例，Ⅰ期消灭创面闭合伤口。病灶清除前、后均行细菌培养，以便观察清创效果和选择敏感的抗生素。疏通髓腔，修整骨折断端，在直视下调整位置和力线，力求达到解剖复位并立即进行加压固定，术后根据X线片表现定期调整，如骨折端缝隙小、对位对线良好，即保持其位置。根据骨折部位及性质不同，选用半环型槽式外固定架(7例)和上海手术器械厂生产的单臂外固定架(9例)。前者多用于下肢骨折，后者用于肱骨干、前臂骨折和部分胫、腓骨折。
术中伤口放置灌注、负压吸引装置，灌注管和吸引管剪数个侧孔，可通过骨孔平行放入髓腔内冲洗。术后用大量抗生素等渗盐水进行灌注，闭合负压引流，术后第1周灌洗量3 000～5 000 ml/d，随着引流液的清晰程度和细菌培养结果，调整灌洗液体量和抗生素。
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结 果
16例患者经上述处理，伤口Ⅰ期愈合12例，Ⅱ期愈合4例。其中经局部换药3周愈合2例，皮缘局部瘢痕切除再缝合后2周愈合2例。2例单钉道感染松动，拔钉后换药愈合。骨折愈合时间：3～4个月4例，5～6个月6例，7个月6例，平均愈合时间5.5个月。
讨 论
四肢长管状骨折内固定术后合并骨髓炎的传统的治疗是分期手术，清除病灶，消灭创面，待感染控制后再处理骨折。为了控制感染，病灶清除的同时不得不将内固定物取出，术后石膏固定。但这种疗法的缺点是难以保持骨折端的良好对位，骨不愈合率高，关节僵硬，功能恢复差。近年国内外利用外固定架治疗骨不愈合取得了长足的进展[1，2]。笔者运用病灶清除、皮瓣转移Ⅰ期闭合创面、伤口灌洗、负压吸引及外固定架治疗此种内固定术后感染性不愈合16例，疗效满意。此法具有控制感染、消灭创面和兼顾骨折端固定等优点。外固定架治疗骨折感染性不愈合，是将骨折内固定与外固定的特点有机地结合起来，通过加压外固定，保持骨折端对位，维持骨折断端的稳定性[3，4]，防止血管、神经损伤，有利于骨折的愈合。外固定架的骨圆钉远离感染灶，安全稳妥，操作简便，创伤小，不剥离骨膜，不干扰髓腔，不破坏骨折端血运，免除了再手术取固定物的痛苦。
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1. 彻底病灶清除，封闭创面。钢板螺丝钉内固定的钉道和髓内针的针道感染必须彻底清创。术中电凝彻底止血，避免结扎遗留线结，并用抗生素盐水反复冲洗浸泡病灶。近几年笔者应用碘氟溶液清洗伤口疗效较好。用良好血运的软组织覆盖骨端裸露至关重要[2]。皮肤缺损、缝合有张力者不宜勉强缝合，否则使局部血液循环不好，皮缘坏死致手术失败。根据局部软组织的情况，可选择局部推移皮瓣或带蒂肌皮瓣覆盖创面。
2. 保证灌洗负压吸引通畅。为了术后灌洗和引流通畅，术中应将灌洗管和吸引管通过骨孔平行放入髓腔内冲洗。术后3 d内因渗出较多，灌洗量一般不少于3 000 ml/d，待出血停止，引流液清亮后可适当放慢灌洗速度和减少液体入量，但全天一般不应少于1 500～2 000 ml。为保持引流通畅，每日应定期快速冲洗伤口2～3次，并挤压引流管壁，以便使管壁上的沉淀物和凝血块脱落，防止阻塞管腔。拔管的指征：引流液由浑浊变清亮，伤口愈合好，无红、肿、热、痛等炎症表现；引流液经连续3次细菌培养阴性；体温、血常规、血沉和C-反应蛋白逐渐下降或正常。灌洗管保持2～4周后，病灶腔隙已变小，引流管与组织之间形成一层光滑的纤维膜，液体沿引流管壁漏出，此时可将灌洗管及吸引管拔出，拔管时应先拔灌洗管，后拔负压吸引管。
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作者单位：刘玉杰(北京，解放军总医院骨科 100853)
林峰(北京，解放军总医院骨科 100853)
李众利(北京，解放军总医院骨科 100853)
刘桂林(北京，解放军总医院骨科 100853)
参考文献
1，Dienst M, Woizasek GE, Seligson D. Dynamal fixation for distal radius fractures. Clin Orthop, 1997, (338): 160-171.
2，李起鸿. 骨外固定技术临床应用中的几个问题. 中华骨科杂志， 1996，16：604-606.
3，Toh CL, Jupiter JB. The infected nonunion of the tibia. Clin Orthop， 1995,(315) :176-191.
4，许建中， 李起鸿，周仲安,等.感染性骨不连骨缺损的骨外固定治疗.中华创伤杂志， 1997，13：136-138., http://www.100md.com
刘玉杰 林峰 李众利 刘桂林
关键词；治疗；骨折；感染不愈合 四肢长管状骨折内固定术后感染，处理都很棘手。究竟是先治疗感染再处理骨折，还是两者有机结合进行尚无定论。1987～1996年我科对16例四肢长管状骨折内固定术后感染不愈合的病例，采用病灶清除、伤口灌洗、软组织缺损修复术及外固定架综合治疗，取得较好效果。现报告如下。
临床资料
1.一般情况：本组16例，男11例，女5例；年龄14～54岁，平均33.4岁。致伤原因：车祸伤9例，火器伤2例，重物砸伤4例，病理性骨折1例。骨折部位：股骨干中段骨折2例，下段骨折2例；胫、腓骨干中段骨折3例，中下1/3骨折5例；肱骨干中段2例，前臂双骨折2例。骨折性质：开放性骨折4例，闭合性骨折12例。其中粉碎性骨折4例。髓内针感染4例，钢板内固定感染12例。病程：3～4个月3例，6～7个月5例，13～15个月5例，18个月以上3例。曾行1次手术5例，2次手术7例，3次手术4例。软组织缺损、骨外露6例，创面瘢痕、窦道形成10例。入院时钢板存留8例，髓内钉2例，内固定物已取出6例。细菌培养金黄色葡萄球菌6例，绿脓杆菌6例，大肠杆菌感染2例，混合感染2例。
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2. 治疗方法：手术取出内固定物，彻底病灶清除，刮除髓腔内感染组织，分别用双氧水、新洁而灭和抗生素盐水浸泡、反复冲洗伤口。对软组织缺损、骨外露者，病灶清除的同时行带蒂肌皮瓣6例，行局部皮瓣转移5例，清创后直接缝合伤口5例，Ⅰ期消灭创面闭合伤口。病灶清除前、后均行细菌培养，以便观察清创效果和选择敏感的抗生素。疏通髓腔，修整骨折断端，在直视下调整位置和力线，力求达到解剖复位并立即进行加压固定，术后根据X线片表现定期调整，如骨折端缝隙小、对位对线良好，即保持其位置。根据骨折部位及性质不同，选用半环型槽式外固定架(7例)和上海手术器械厂生产的单臂外固定架(9例)。前者多用于下肢骨折，后者用于肱骨干、前臂骨折和部分胫、腓骨折。
术中伤口放置灌注、负压吸引装置，灌注管和吸引管剪数个侧孔，可通过骨孔平行放入髓腔内冲洗。术后用大量抗生素等渗盐水进行灌注，闭合负压引流，术后第1周灌洗量3 000～5 000 ml/d，随着引流液的清晰程度和细菌培养结果，调整灌洗液体量和抗生素。
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结 果
16例患者经上述处理，伤口Ⅰ期愈合12例，Ⅱ期愈合4例。其中经局部换药3周愈合2例，皮缘局部瘢痕切除再缝合后2周愈合2例。2例单钉道感染松动，拔钉后换药愈合。骨折愈合时间：3～4个月4例，5～6个月6例，7个月6例，平均愈合时间5.5个月。
讨 论
四肢长管状骨折内固定术后合并骨髓炎的传统的治疗是分期手术，清除病灶，消灭创面，待感染控制后再处理骨折。为了控制感染，病灶清除的同时不得不将内固定物取出，术后石膏固定。但这种疗法的缺点是难以保持骨折端的良好对位，骨不愈合率高，关节僵硬，功能恢复差。近年国内外利用外固定架治疗骨不愈合取得了长足的进展[1，2]。笔者运用病灶清除、皮瓣转移Ⅰ期闭合创面、伤口灌洗、负压吸引及外固定架治疗此种内固定术后感染性不愈合16例，疗效满意。此法具有控制感染、消灭创面和兼顾骨折端固定等优点。外固定架治疗骨折感染性不愈合，是将骨折内固定与外固定的特点有机地结合起来，通过加压外固定，保持骨折端对位，维持骨折断端的稳定性[3，4]，防止血管、神经损伤，有利于骨折的愈合。外固定架的骨圆钉远离感染灶，安全稳妥，操作简便，创伤小，不剥离骨膜，不干扰髓腔，不破坏骨折端血运，免除了再手术取固定物的痛苦。
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1. 彻底病灶清除，封闭创面。钢板螺丝钉内固定的钉道和髓内针的针道感染必须彻底清创。术中电凝彻底止血，避免结扎遗留线结，并用抗生素盐水反复冲洗浸泡病灶。近几年笔者应用碘氟溶液清洗伤口疗效较好。用良好血运的软组织覆盖骨端裸露至关重要[2]。皮肤缺损、缝合有张力者不宜勉强缝合，否则使局部血液循环不好，皮缘坏死致手术失败。根据局部软组织的情况，可选择局部推移皮瓣或带蒂肌皮瓣覆盖创面。
2. 保证灌洗负压吸引通畅。为了术后灌洗和引流通畅，术中应将灌洗管和吸引管通过骨孔平行放入髓腔内冲洗。术后3 d内因渗出较多，灌洗量一般不少于3 000 ml/d，待出血停止，引流液清亮后可适当放慢灌洗速度和减少液体入量，但全天一般不应少于1 500～2 000 ml。为保持引流通畅，每日应定期快速冲洗伤口2～3次，并挤压引流管壁，以便使管壁上的沉淀物和凝血块脱落，防止阻塞管腔。拔管的指征：引流液由浑浊变清亮，伤口愈合好，无红、肿、热、痛等炎症表现；引流液经连续3次细菌培养阴性；体温、血常规、血沉和C-反应蛋白逐渐下降或正常。灌洗管保持2～4周后，病灶腔隙已变小，引流管与组织之间形成一层光滑的纤维膜，液体沿引流管壁漏出，此时可将灌洗管及吸引管拔出，拔管时应先拔灌洗管，后拔负压吸引管。
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作者单位：刘玉杰(北京，解放军总医院骨科 100853)
林峰(北京，解放军总医院骨科 100853)
李众利(北京，解放军总医院骨科 100853)
刘桂林(北京，解放军总医院骨科 100853)
参考文献
1，Dienst M, Woizasek GE, Seligson D. Dynamal fixation for distal radius fractures. Clin Orthop, 1997, (338): 160-171.
2，李起鸿. 骨外固定技术临床应用中的几个问题. 中华骨科杂志， 1996，16：604-606.
3，Toh CL, Jupiter JB. The infected nonunion of the tibia. Clin Orthop， 1995,(315) :176-191.
4，许建中， 李起鸿，周仲安,等.感染性骨不连骨缺损的骨外固定治疗.中华创伤杂志， 1997，13：136-138., http://www.100md.com